Бюджетное общеобразовательное учреждение «Вышне-Должанская основная общеобразовательная школа»
 
Фотографии

Заболевание щитовидной железы мкб 10


Код диагноза E00-E07 — Болезни щитовидной железы

Диагноз с кодом E00-E07 включает 8 уточняющих диагнозов (рубрик МКБ-10):

  1. E00 — Синдром врожденной йодной недостаточности
    Содержит 4 блока диагнозов.
    Включены: эндемические состояния, связанные с дефицитом йода в окружающей природной среде как непосредственно, так и вследствие недостаточности йода в организме матери. Некоторые из этих состояний не могут считаться истинным гипотиреозом, а являются следствием неадекватной секреции тиреоидных гормонов у развивающегося плода; может существовать связь с природными зобогенными факторами. При необходимости идентифицировать сопутствущую задержку психического развития используют дополнительный код (F70-F79). .
    Исключен: субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности (E02).
  2. E01 — Болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью, и сходные состояния
    Содержит 4 блока диагнозов.
    Исключены: синдром врожденной йодной недостаточности (E00.-) субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности (E02).
  3. E02 — Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности
  4. E03 — Другие формы гипотиреоза
    Содержит 8 блоков диагнозов.
    Исключены: гипотиреоз, связанный с йодной недостаточностью (E00-E02) гипотиреоз, возникший после медицинских процедур (E89.0).
  5. E04 — Другие формы нетоксического зоба
    Содержит 5 блоков диагнозов.
    Исключены: врожденный зоб: . БДУ } . диффузный } (E03.0) . паренхиматозный } зоб, связанный с йодной недостаточностью (E00-E02).
  6. E05 — Тиреотоксикоз [гипертиреоз]
    Содержит 8 блоков диагнозов.
    Исключены: хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом (E06.2) неонатальный тиреотоксикоз (P72.1).
  7. E06 — Тиреоидит
    Содержит 7 блоков диагнозов.
    Исключен: послеродовой тиреоидит (O90.5).
  8. E07 — Другие болезни щитовидной железы
    Содержит 4 блока диагнозов.

Дополнительная информация о диагнозе E00-E07 в классификаторе МКБ-10 отсутствует.


Печатать

МКБ10 - Заболевания щитовидной железы - Примечания и записи по щитовидной железе

http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/

ICD10

Глава IV

Эндокринные заболевания, болезни питания и нарушения обмена веществ
(E00-E90)

Заболевания щитовидной железы
(E00-E07)










E00


Врожденная йодная недостаточность синдром



Включает:

эндемических состояния, связанных с дефицит йода в окружающей среде либо напрямую, либо как следствие недостаток йода у матери.Некоторые из условий не действуют гипотиреоз, но являются следствием неадекватного гормона щитовидной железы секреция у развивающегося плода. Зобогены окружающей среды могут быть связанный.



Используйте дополнительный код (F70-F79), если желательно, чтобы выявить ассоциированную умственную отсталость.



Исключено:

субклиническая йододефицитная форма гипотиреоз (E02)

E00.0


Врожденная йодная недостаточность синдром, неврологический тип



Эндемический кретинизм неврологический тип

E00.1


Врожденная йодная недостаточность синдром, микседематозный тип



Эндемический кретинизм:
· гипотиреоз
· микседематозный тип

.

Список лекарств от болезней щитовидной железы

О заболевании щитовидной железы: Заболевание щитовидной железы возникает, когда щитовидная железа не снабжает организм нужным количеством гормонов. Если щитовидная железа сверхактивна, она выделяет слишком много гормона щитовидной железы в кровоток, что приводит к гипертиреозу. («Гипер» от греческого означает «над» или «над».) Гипертиреоз заставляет организм расходовать энергию быстрее, чем следовало бы, а химическая активность (например, метаболизм) в клетках ускоряется.При недостаточной активности щитовидной железы вырабатывается слишком мало гормонов щитовидной железы, что приводит к гипотиреозу. («Гипо» означает «ниже» или «ниже».) Когда количество гормона, выбрасываемого в кровоток, ниже нормы, организм использует энергию медленнее, а химическая активность (метаболизм) в клетках замедляется. Хотя это два разных состояния, как при гипотиреозе, так и при гипертиреозе щитовидная железа может стать больше, чем обычно. Увеличенная щитовидная железа - это уплотнение, которое можно прощупать под кожей в передней части шеи.Когда он достаточно велик, чтобы его было легко видеть, это называется зобом. Люди, которые не получают достаточного количества йода в своем рационе, также могут получить увеличенную щитовидную железу, но это редкость в Соединенных Штатах, потому что продукты здесь обычно содержат достаточно йода.

.

От основных понятий к клиническому применению

Природные модели регенерации предоставляют веские доказательства того, что в сердце может существовать естественный процесс исцеления. Существующие аналогии между поврежденным миокардом и развивающимся сердцем убедительно указывают на то, что регуляторные факторы, управляющие развитием эмбрионального сердца, могут также контролировать аспекты регенерации сердца. В этом контексте гормон щитовидной железы (TH), который имеет решающее значение для созревания сердца во время развития, по-видимому, играет репаративную роль во взрослой жизни.Таким образом, показано, что изменения в гомеостазе рецепторов тиреоидных гормонов (TR) регулируют возвращение поврежденного миокарда к фенотипу плода. Соответственно, лечение гормонами щитовидной железы преимущественно восстанавливает поврежденный миокард путем реактивации программирования генов развития. Клинические данные дополнительно подтверждают эти экспериментальные данные, и изменения уровней ТГ, в частности снижение биологически активного трийодтиронина (Т3) в плазме после инфаркта миокарда или во время развития сердечной недостаточности, сильно коррелируют с заболеваемостью и смертностью пациентов.В настоящее время способность TH к регенерации больного сердца проверяется на пациентах с острым инфарктом миокарда в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании фазы II (исследование THiRST).

1. Введение

Признание аналогий между процессами развития и изменениями, происходящими в поврежденном миокарде, переориентировало исследования на патофизиологию сердечных заболеваний. Фактически, различные стрессовые стимулы окружающей среды, такие как перегрузка давлением, гипоксия, ишемия, метаболические нарушения и т. Д., По-видимому, вызывают общий ответ сердца, который характеризуется подавлением постнатальной генной программы, что приводит к преобладанию внутриутробного развития плода. генное программирование.Переключение развития больного миокарда до конца не изучено, и этот вопрос вызывает много споров [1]. Однако недавние исследования предоставляют доказательства того, что реактивация фенотипа плода, которая приводит к дедифференцировке клеток, может представлять собой разрешающее состояние для регенерации. В этом контексте онтогенетические регуляторы процесса дифференцировки / дедифференцировки клеток, такие как тироидный гормон (TH), могут быть вовлечены в этот ответ с важным терапевтическим потенциалом [2].Фактически, накапливаются доказательства того, что TH, играя критическую роль во время развития, может выполнять регенеративную / репаративную роль во взрослой жизни [2, 3]. Имея в виду эти данные, в данной статье будут освещены основные концепции роли TH в патофизиологии сердечных заболеваний с акцентом на ишемическую болезнь сердца и потенциальные клинические применения.

2. Ремоделирование сердца: реактивация фенотипа плода

Ремоделирование сердца - это процесс стрессовой реакции на такое индексное событие, как ишемия, механическая нагрузка и метаболические изменения.В начале этого процесса задействованы различные компенсаторные механизмы, такие как активация воспалительной и нейрогормональной систем. В краткосрочной перспективе этот ответ, кажется, восстанавливает сердечно-сосудистую функцию до нормального гомеостатического диапазона, но со временем устойчивая активация этих систем может привести к повреждению органов-мишеней. Одна из основных характеристик этого ответа - реактивация программирования гена плода, которая заставляет клетки де-дифференцироваться. Таким образом, особенности метаболизма сердца плода вновь проявляются и включают предпочтение метаболизма глюкозы перед жирными кислотами в качестве субстратов для обеспечения энергии, в то время как гены раннего ответа, такие как c-myc и c-fos, высоко экспрессируются с переключателями изоформ многих других белков, включая метаболические ферменты и саркомерные белки (снижение экспрессии α -MHC и увеличение экспрессии β -MHC) [1, 4].

3. Почему реактивируется фенотип плода?

Физиологическая значимость возвращения сердца к программированию генов плода остается спорным вопросом. Существует давняя полемика, которая стала источником многих неудачных попыток и терапевтических стратегий, от которых отказались на протяжении многих лет (например, лечение бета-блокаторами, когда-то противопоказанным, а в настоящее время является краеугольным камнем терапии). Физиологи сердечной недостаточности рассматривают это как неадекватную реакцию, которая приводит к прогрессирующему снижению сердечной функции.Однако перепрограммирование плода может также привести к «низкоэнергетическому состоянию», которое адаптирует и защищает поврежденный миокард при стрессе [5]. Фактически, реконструированный миокард оказывается устойчивым к гипоксии или ишемии-реперфузии [6, 7].

4. Возвращение к фенотипу плода: возможность регенерации: сильная гипотеза

В нашей лаборатории исследования процессов дедифференцировки / редифференцировки клеток кардиомиоцитов привели нас к гипотезе, что возвращение к фенотипу плода и дедифференцировка клеток могут быть предварительным условием. разрешающее состояние для восстановления после стресса.Фактически, де-дифференцированные клетки, по-видимому, обладают способностью пролиферировать и / или расти, а затем повторно дифференцироваться в специализированные клетки, которые составляют регенерированную структуру или орган [8]. Этот механизм появился на ранней стадии эволюции и позволил живым организмам адаптироваться к стрессам окружающей среды. Таким образом, давно было признано, что саламандры обладают способностью заменять целые части тела или бесхвостые животные могут восстанавливать части тела на эмбриональных стадиях посредством индукции процессов дедифференцировки / редифференцировки клеток [9].Млекопитающие сохраняют способность к регенерации, но в более ограниченной форме. Таким образом, сердце новорожденных мышей обнаруживает регенеративный потенциал рано после рождения, в котором дифференцировка не завершена [10]. Этот регенеративный потенциал может быть восстановлен во взрослой жизни после дедифференцировки, вызванной стрессом, и возвращения к фенотипу плода. Однако способность клеток к повторной дифференцировке может снижаться при интенсивных и продолжительных стрессовых стимулах. Этот «дефицит» повторной дифференцировки может привести к сердечной недостаточности, раку и так далее [11], в то время как вмешательства, которые потенциально могут усилить эндогенную редифференцировку, могут восстановить целостность и функцию ткани (Рисунок 1).


5. TH: регулятор клеточной дедифференцировки / редифференцировки

Молекулярные пути, которые контролируют процесс дедифференцировки / редифференцировки клеток в ответ на стресс, полностью не изучены. Однако недавние исследования указывают на важную физиологическую роль передачи сигналов TH в этом процессе (Figure 1).

5.1. Evolution

В настоящее время признано, что важные механизмы, позволяющие живым организмам адаптироваться к окружающей среде и развиваться, могут сохраняться у млекопитающих и иметь физиологическое и терапевтическое значение.Метаморфозы амфибий - одна из естественных парадигм ремоделирования и регенерации тканей, и этот процесс, по-видимому, зависит от гормонов щитовидной железы. Так, почти 100 лет назад JF Gudernatsch сделал замечательное открытие, согласно которому экстракты щитовидной железы лошадей могут ускорять метаморфоз головастиков в молодых лягушек [12]. С тех пор несколько исследований, если не все, показали, что морфологические и функциональные изменения метаморфоза являются результатом изменений в транскрипции специфических наборов генов, индуцированных TH.Система гормонов щитовидной железы, по-видимому, является наследственной гормональной системой, и что интересно, ген рецептора гормона щитовидной железы (TR) присутствует в основе билетариев до продукции TH, что указывает на важную физиологическую роль этого рецептора. Живые организмы приобрели способность продуцировать TH с возрастающей эволюционной сложностью [13].

Роль TH как онтогенетического сигнала, который может запускать начало метаморфоза амфибий, была задокументирована в нескольких исследованиях с Xenopus laevis как идеальная система для установления онтогенетических ролей TH и его рецептора [14].Интересно, что эта система показывает, что регуляция оси TH / TR позволяет одной и той же простой молекуле TH вызывать полностью противоположные морфологические ответы в разных тканях. В этом контексте рецептор TH альфа 1 (TR α 1), по-видимому, играет важную физиологическую роль. Этот рецептор, по-видимому, имеет двойное действие, которое зависит от его лигандированного или нелигандированного (с репрессивным действием) состояния [15]. Таким образом, на ранних стадиях развития, на которых уровень TH низкий, рецептор TR α 1 высоко экспрессируется и в своем нелигандованном состоянии действует как репрессор TH-позитивно регулируемых генов и предотвращает преждевременный метаморфоз [16].На более поздних стадиях повышение уровней TH приводит к превращению нелигандированного TR α 1 в лигандированное состояние и запускает дифференцировку клеток и завершает метаморфоз [17].

Онтогенетические изменения передачи сигналов TH, по-видимому, имеют важное физиологическое значение для реакции на стресс. Таким образом, бесхвостые животные могут регенерировать части тела после травмы, и эта регенеративная способность выше, когда травма происходит на ранних эмбриональных стадиях, на которых преобладает дедифференцировка клеток из-за репрессивных действий не связанного с лигандом TR α 1.Регенеративный потенциал теряется на более поздних стадиях, на которых дифференциация прогрессирует за счет повышения TH. Этот ответ ясно показывает, что дедифференцировка может быть предпосылкой для регенерации [14] (Рисунок 1).

5.2. Доказательства на клеточных и животных моделях

Основываясь на доказательствах, полученных на моделях ремоделирования тканей у земноводных, мы исследовали потенциальную роль передачи сигналов TH в модели дедифференцировки / повторной дифференцировки сердечных клеток млекопитающих, вызванной воздействием стрессовых стимулов на кардиомиоциты.Культуры кардиомиоцитов новорожденных подвергались воздействию фенилэфрина (PE, α 1-адренергического агониста), который является стимулом для роста, и его эффекты опосредуются активацией киназ внутриклеточного роста, таких как ERK и mTOR [18]. Таким образом, введение PE (при отсутствии TH в среде) привело к заметной дедифференцировке клеток: обработанные PE кардиомиоциты, в отличие от необработанных кардиомиоцитов (которые имели почти круглую форму с плохо организованным цитоскелетом), оказались большими с дезориентированными плотными миофибриллами. и неопределенной формы с филоподийными структурами [19].Экспрессия изоформы миозина переключилась на эмбриональный паттерн с заметным увеличением экспрессии β -MHC. Этот ответ был связан с перераспределением TR α 1 с повышенным содержанием TR α 1 в ядре и сниженным в цитозоле и отменялся ингибированием активации передачи сигналов ERK с помощью PD98059 [19]. Более того, было обнаружено, что для этого ответа необходим интактный сигнальный путь mTOR. Фактически, ингибирование передачи сигналов mTOR рапамицином не только устраняет PE-индуцированную ядерную избыточную экспрессию TR α 1, но и приводит к заметному снижению TR α 1 с атрофией клеток [20] (Рисунок 2).Эти данные ясно показывают, что индуцированная стрессом гиперэкспрессия TR α 1 может быть потенциальным механизмом дедифференцировки кардиомиоцитов. Трансфекция и фармакологические исследования на клетках и на животных подтверждают это мнение. Таким образом, сверхэкспрессия нелигандированного TR α 1 в кардиомиоцитах новорожденных приводила к росту клеток с фетальным паттерном экспрессии изоформы миозина [21], а кардиомиоциты мышей с доминантно негативным TR α 1 обнаруживали нарушение усвоения кальция и сокращения [22].Сходным образом фармакологическое ингибирование связывания Т3 с TR α 1 предотвращает дифференцировку кардиальных эмбриональных клеток [19]. В соответствии с этими данными было показано, что сверхэкспрессия TR α 1 возникает во время развития патологической гипертрофии после инфаркта миокарда у крыс и снижается при прогрессировании до сердечной недостаточности [20]. Дополнительное подтверждение роли TR α 1 как критического регулятора дедифференцировки / повторной дифференцировки клеток в ответ на стресс было обеспечено эффектами добавления TH в среду клеток, подвергнутых стрессу PE.Таким образом, как и у бесхвостых амфибий, мы повысили уровни Т3 в среде, чтобы преобразовать нелигандированный TR α 1 в лигандированный рецептор. Интересно, что это привело к повторной дифференцировке клеток, о чем свидетельствовало переключение эмбрионального паттерна экспрессии MHC на взрослый паттерн и изменения клеточной морфологии: клетки имели удлиненную форму с нитевидным паттерном актина, организованным в упорядоченные массивы [19]. (Фигура 2).

6. TH способствует эндогенной регенерации поврежденного сердца

На основании данных, полученных на клеточных и животных моделях, кажется вероятным, что лечение, направленное на передачу сигналов TH, может способствовать эндогенной регенерации поврежденного миокарда [23].Это мнение подтверждают несколько линий экспериментальных данных [24–29] (рис. 3). Таким образом, лечение ТГ на раннем этапе после инфаркта привело к заметному улучшению показателей сократимости независимо от условий нагрузки, таких как + dp / dt и -dp / dt, из-за благоприятного ремоделирования клеток, на что указывает переключение экспрессии изоформы MHC с плода на взрослый узор [26]. Кроме того, TH увеличивал массу сердца и нормализовал напряжение стенки, сохраняя при этом геометрию левого желудочка эллипсоидальной формы.Эти важные структурные и функциональные изменения привели к улучшению работы миокарда, о чем свидетельствует значительное улучшение фракции выброса левого желудочка [27]. Подобные эффекты были очевидны даже после развития патологической гипертрофии при перенесенном инфаркте миокарда. Фактически было показано, что TH обладает способностью преобразовывать патологическую гипертрофию в физиологическую [30] (рис. 3).


7. TH и дифференцировка клеток: потенциальные базовые механизмы

Дифференциация клеток, по-видимому, является процессом, регулируемым окислительно-восстановительным процессом.Этот механизм был продемонстрирован на культурах глиальных олигодендроцитов / клеток-предшественников астроцитов, в которых более окисляющая цитоплазматическая среда, индуцированная факторами роста, такими как гормон щитовидной железы и костный морфогенный белок 4, и химический окислитель трет-бутилгидропероксид, благоприятствовал образованию клеточных олигодендроцитов. Напротив, более восстанавливающая цитоплазматическая среда, индуцированная ростом в присутствии основного фактора роста фибробластов, фактора роста тромбоцитов или их комбинации, способствует поддержанию клеток-предшественников [31].Сходным образом, индукция сердечной гипертрофии с помощью TH, как было показано, включает регулируемые окислительно-восстановительными механизмами сигнальные пути [32]. Кроме того, TH может изменять форму и рост сердечных клеток посредством активации различных сигнальных путей киназы роста. Таким образом, TH задействует передачу сигналов ERK для изменения формы и геометрии клеток, тогда как рост клеток является процессом, зависимым от mTOR [33].

8. TH «Парадокс»

В настоящее время признано, что дифференцировка и выживание клеток могут иметь общие пути передачи сигналов.Таким образом, TH-индуцированная активация регулируемых окислительно-восстановительным механизмом сигнальных путей, которые опосредуют дифференцировку клеток, также приводит к усилению регуляции регулируемых окислительно-восстановлением кардиозащитных молекул, таких как белки теплового шока, которые могут повышать устойчивость клетки к ишемии [34, 35 ]. Кроме того, рецептор TR α 1, который имеет решающее значение для дифференцировки клеток, по-видимому, также опосредует TH-индуцированную кардиопротекцию (неопубликованные данные). Эти данные объясняют парадокс того, что TH является скорее защитным, чем пагубным для ишемического сердца, хотя он увеличивает потребление кислорода (за счет ускорения сердечного ритма и увеличения сердечной сократимости) и истощает сердце от гликогена [36].Здесь следует отметить, что защитный эффект TH наблюдался также на моделях нейронального повреждения [37].

9. Является ли доступность ТГ для больного миокарда человека критической точкой?

Как четко задокументировано несколькими экспериментальными данными на животных, большинство эффектов TH на сердечную функцию опосредовано связыванием биологически активного T3 с ядерным TR. Таким образом, концентрация Т3 в ткани представляет собой фактор переключения передачи сигналов TH. Неудивительно, что у пациентов с первичной дисфункцией щитовидной железы легкой степени описаны сердечно-сосудистые неблагоприятные проявления [38, 39].Измененная биодоступность TH также была зарегистрирована у кардиологических пациентов без первичных заболеваний щитовидной железы. Наиболее частым изменением метаболизма ТГ у пациентов с тяжелыми сердечными заболеваниями, включая сердечную недостаточность, инфаркт миокарда и коронарное шунтирование, является значительное снижение циркулирующего биологически активного Т3 и соответствующее увеличение обратного Т3 (rT3), неактивного метаболита Т3 [40 , 41]. Синдром низкого уровня Т3 встречается примерно у 20–30% пациентов с сердечной недостаточностью [42–44], причем у пациентов с функциональным классом III – IV по NYHA частота значительно выше, чем у пациентов с I – II по NYHA [43, 45].Однако возникновение синдрома низкого уровня Т3 не представляет особой картины сердечного заболевания, поскольку оно было зарегистрировано при нескольких некардиальных заболеваниях. Основными патофизиологическими механизмами являются пониженная ферментативная активность 5'-монодейодиназы, ответственной за превращение Т4 в Т3, и повышенная ферментативная активность 5-монодейодиназы, ответственной за превращение Т4 в неактивный r-Т3 в периферических тканях [46].

Независимо от причины, типа (т. Е. Острый или хронический), серьезности и временного течения заболевания, первая и доминирующая патофизиологическая гипотеза о значении синдрома низкого уровня Т3 заключалась в том, что снижение концентрации Т3 является просто результатом адаптивный процесс завершен для снижения расхода энергии и, таким образом, имеет положительный эффект за счет снижения метаболической потребности [47].Однако экспериментальные и клинические данные опровергли эту интерпретацию. В исследовании ex vivo биопсии миокарда человека мы продемонстрировали, что длительная депривация Т3 отрицательно влияет как на общую архитектуру ткани культивируемых срезов миокарда, так и на обработку кальция в отрастающих кардиомиоцитах [48] (Рисунок 4), что указывает на состояние низкого уровня Т3. , как наблюдается в ходе развития сердечного заболевания, может рассматриваться как истинное гипотиреоидное сердечное заболевание, которое само по себе ухудшает ремоделирование и дисфункцию кардиомиоцитов.В соответствии с вышеприведенной интерпретацией, клинические обсервационные исследования показали важное негативное прогностическое влияние синдрома низкого Т3 у пациентов после острого инфаркта миокарда и искусственного кровообращения, а также во время развития сердечной недостаточности [49, 50]. Отрицательная корреляция была также обнаружена между плазменными концентрациями FT3 и степенью повреждения миокарда после ОИМ [51].

Независимо от используемого параметра (например, снижение уровней циркулирующего Т3, увеличение неактивного rT3, низкое отношение индекса свободного Т3 / rT3 и соотношение свободного Т3 / свободного Т4) предыдущие работы показали, что измененное периферийное устройство Путь TH в любом случае был связан с высокой частотой летальных исходов, включая сердечную смерть, кумулятивную смерть или трансплантацию сердца [42, 43, 52].В исследовании, проведенном нашей лабораторией, вероятность смерти, сердечной или кумулятивной, была значительно выше у пациентов с синдромом низкого Т3, чем без него [53]. В другом исследовании, в котором участвовал 281 стационарный пациент с ишемическим и неишемическим сердцем [45], мы обнаружили, что общий Т3 и фракция выброса левого желудочка были единственными независимыми прогностическими переменными при многомерном анализе как сердечной, так и совокупной смерти. Совсем недавно эти результаты были подтверждены на более крупной когорте пациентов с синдромом низкого уровня Т3, который является сердечной и общей смертностью соответственно 3.4% и 7,3% при эутиреозе и 6,5% и 13,1% при синдроме низкого T3 [54].

10. Терапия больных сердечными заболеваниями
10.1. Общие соображения

Помимо экспериментальных результатов исследований на животных, несколько линий доказательств предполагают, что некоторые компоненты передачи сигналов TH могут быть нарушены также в дисфункции сердца человека.

Важные приобретения знаний были получены в ходе новаторского эксперимента с пациентом с тяжелым гипотиреозом и сердечной недостаточностью, у которого было взято несколько биопсий миокарда; при гипотиреозе мРНК MHC-альфа была заметно ниже, а для MHC-бета - наоборот.Также фосфоламбан был в 10 раз выше в сердце с гипотиреозом по сравнению с сердцем с эутиреоидом. С восстановлением эутиреоза все изменения вернулись к норме и восстановилась нормальная сердечная функция [55]. Эти прямые наблюдения in vivo на людях лежат в основе последующей так называемой активации генной программы плода, иначе называемой «рекапитуляцией фенотипа плода» [56, 57], вторичной по отношению к состоянию гипотиреоза, и все они вносят свой вклад в типичное снижение сократительной функции. сердечной недостаточности у взрослых и изменением генотипа / фенотипа на более схожее с плодным сердечным состоянием.

Примечательно, что с терапевтической точки зрения активация программы генов плода, наблюдаемая во время развития сердечной недостаточности во взрослой жизни, оказывается потенциально обратимой при нормализации профиля TH. Восстановление физиологического взаимодействия TH / TR может противодействовать прогрессированию сердечного заболевания с помощью различных механизмов, включая: (1) позитивное ремоделирование посредством модуляции экспрессии миокардиальных генов; (2) улучшение систолической и диастолической функции сердца с последующим улучшением гемодинамики; (3) улучшение перфузии миокарда.И последнее, но не менее важное: положительное влияние на качество жизни за счет сочетания мультисистемных действий TH. На самом деле обоснование системного введения TH основано на дополнительных системных действиях TH, в частности, на скелетные мышцы, почки и мозг, которые могут быть важными компонентами прогрессирования от ограниченного органа до заболевания всего тела.

10.2. Терапия на основе ТГ у кардиологических больных: от страха к надежде

Лечение ТГ представляет собой сложную область для кардиологических пациентов с измененным метаболизмом ТГ.Таким образом, потенциал новых методов лечения ТГ, направленных на молекулярную биологию дисфункции щитовидной железы и болезней сердца, представляет собой привлекательную область междисциплинарного интереса. Основываясь на имеющихся экспериментальных данных, конечной целью лечения на основе ТГ должно быть восстановление и поддержание в течение долгого времени физиологического состояния щитовидной железы, когда происходит изменение метаболизма и действия ТГ, как при постишемическом ремоделировании. С другой стороны, в нормальном, неишемическом сердце избыточный TH может вызывать несколько сердечно-сосудистых пагубных проявлений, включая учащение сердечных сокращений, предрасположенность к предсердным и желудочковым аритмиям, повышенную потребность в кислороде и гипертрофию сердца как у людей, так и у животных [58, 59].У субъектов с длительным избытком TH также может развиться сердечная гипертрофия, вызванная как прямым воздействием TH на функциональную сократимость, так и стру

.

Методы лечения дисфункции щитовидной железы

Существует три основных метода лечения гипертиреоза, которые включают медикаментозную терапию, радиоактивный йод и хирургическое вмешательство. Кроме того, иногда требуется поддерживающая терапия для контроля симптомов. Варианты лечения гипертиреоза представлены на Рисунке 1.

2.2.1. Медицинский

Контроль гипертиреоза . Препараты против щитовидной железы (ATD), известные как тионамиды, обычно назначаются для контроля чрезмерного производства гормонов щитовидной железы и включают карбимазол, его активный метаболит метимазол и пропилтиоурацил (PTU).Использование этих агентов варьируется во всем мире; метимазол и PTU предпочтительны в США, карбимазол широко используется в качестве первой линии в Соединенном Королевстве, а метимазол предпочтительнее в остальной части Европы и Азии (Weetman 2000). Метимазол или карбимазол часто предпочтительнее ПТУ, поскольку у них более длительный период полураспада, и поэтому их следует принимать один раз в день, тогда как ПТУ необходимо принимать 2 или 3 раза в день (Franklyn 1994). Обычно их следует назначать пациентам с подтвержденным диагнозом гипертиреоза, но они могут не потребоваться, если окончательное лечение запланировано на ранней стадии и гипертиреоз умеренный (Weetman 2000).Тионамиды можно использовать в краткосрочной перспективе для индукции эутиреоза до более окончательного лечения, такого как радиоактивный йод или хирургическое вмешательство, или в среднесрочной перспективе в случае БГ с целью достижения ремиссии. Долгосрочное лечение предназначено для пациентов, которым окончательное лечение относительно противопоказано, таких как пожилые, ослабленные пациенты.

Молекулы Т4 и Т3 образуются в щитовидной железе за счет связывания остатков йодтирозина, которые, в свою очередь, образуются в результате связывания йод и тирозин в тиреоглобулине, действие, катализируемое ТПО (Cooper 2005).Тионамиды действуют путем ингибирования образования и связывания этих остатков йодтирозина и, таким образом, снижают концентрации Т4 и Т3. Пропилтиоурацил также ингибирует периферическое превращение Т4 в Т3.

Карбимазол обычно начинают с дозы 20-40 мг один раз в день, в зависимости от тяжести тиреотоксикоза. Регулярный мониторинг ТТГ и Т4 требуется каждые 4-6 недель, а начальная доза может быть титрована по мере нормализации функции щитовидной железы и эутиреоидности пациента.Снижение уровня Т4 до низко-нормального уровня или ниже нормального диапазона указывает на необходимость уменьшения дозировки или добавления левотироксина. Первый сценарий представляет собой «режим титрования», тогда как второй известен как «режим блокировки и замены». В режиме титрования используется наименьшая доза антитиреоидного препарата для поддержания функции щитовидной железы в пределах нормы. Уровни Т4 и Т3 начнут снижаться в течение 2-4 недель лечения, однако ТТГ может оставаться подавленным значительно дольше, и, следовательно, только ТТГ не следует использовать для руководства и мониторинга лечения (рекомендации Британской тироидной ассоциации [BTA] 2006, Bahn 2011).

Если используется блокировка и замена, что обычно назначается пациентам с БГ, пациенту назначают высокую дозу карбимазола или пропилтиоурацила в течение 4-6 недель, а когда уровни Т4 упадут до нормального диапазона, начинают лечение левотироксином ( обычно 75–150 мкг в день в зависимости от веса пациента), продолжая принимать ту же дозу тионамида. Первоначально требуется регулярный мониторинг ТТГ и Т4 с изменениями дозы тироксина в зависимости от уровня Т4. После установления поддерживающей дозы и нормализации уровней ТТГ и Т4, дозы вряд ли будут меняться, поэтому возможны менее частые исследования (например,грамм. 6 месяцев). Режимы блокирования и замены не следует применять беременным женщинам (подробно описано ниже).

Если тионамиды используются для лечения болезни Грейвса, их обычно можно отменить после курса лечения продолжительностью от 6 до 18 месяцев, и примерно у 50% пациентов после этого сохраняется ремиссия (Hedley et al 1989, Maugendre et al 1999) . В большинстве центров режим титрования назначается в течение 18 месяцев, тогда как блокирование и замена обычно назначается только в течение 6 месяцев (Abraham et al 2005).По-видимому, нет разницы в частоте ремиссии между режимами титрования и блокирования и замены (Abraham et al 2005, Reinwein et al 1993). Более высокая частота рецидивов обычно возникает при тяжелом биохимическом тиреотоксикозе на момент постановки диагноза, большом зобе, экстратироидных осложнениях, высоких титрах антител к ТТГР и у мужчин (Vitti et al 1997). Тиреотоксикоз, вызванный узловым зобом, не претерпевает ремиссии и обычно требует более окончательного лечения после того, как начальный тиреотоксикоз будет взят под контроль.

Рисунок 1.

Краткое описание лечения гипертиреоза. BB: β-адреноблокаторы, CCB: блокаторы кальциевых каналов, GD: болезнь Грейвса, TMNG: токсический узловой зоб, TED: заболевание щитовидной железы, CI: противопоказание.

Несколько побочных эффектов могут быть связаны с приемом тионамида. Общие побочные эффекты включают тошноту, расстройство желудочно-кишечного тракта, головную боль, лихорадку, сыпь, крапивницу и артралгию. В редких случаях выпадение волос может произойти в результате терапии карбимазолом, хотя это также может быть проявлением тиреотоксикоза.Более тревожные, но менее частые побочные эффекты включают агранулоцитоз, васкулит и гепатит, причем последний является более серьезной проблемой для PTU (Cooper & Rivkees 2009). Агранулоцитоз встречается примерно в 0,4-0,5% случаев. Всех пациентов предупреждают об этом редком, но серьезном побочном эффекте и просят немедленно сообщить о симптомах, связанных с агранулоцитозом, таких как сильная боль в горле, лихорадка или язвы во рту. Пациентам, принимающим тионамид с такими симптомами, требуется срочный полный анализ крови, и лечение прекращается до тех пор, пока не станет ясно, что количество лейкоцитов и нейтрофилов в норме.При развитии такого осложнения пациентов госпитализируют, вводят соответствующие антибиотики и запрашивают гематологическое заключение, особенно если им требуется введение фактора, стимулирующего гранулоциты. Если у пациента развивается агранулоцитоз на фоне приема антитиреоидных препаратов, это является противопоказанием к применению других тионамидов (Biswas 1991). Однако при наличии других побочных эффектов возможен переход на другой антитиреоидный препарат. Например, артралгия, вызванная карбимазолом, не обязательно возникает при лечении пропилтиоурацилом.

Поддерживающее управление. Некоторым пациентам со значительными тиреотоксическими симптомами требуется поддерживающее лечение в ожидании нормализации уровня гормонов щитовидной железы. Обычно бета-адреноблокаторы, такие как пропранолол, используются до улучшения показателей функции щитовидной железы, после чего их можно отменить (Franklyn 1994). С осторожностью следует применять пациентам с противопоказаниями, такими как сердечная недостаточность и астма. Альтернативной терапией могут быть недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, такие как дилтиазем или верапамил.

Другие медицинские методы лечения. Такие методы лечения, как йодид калия, перхлорат калия и литий, являются менее традиционными, но возможными вариантами лечения, особенно когда агранулоцитоз развивается вторично по сравнению с лечением антитиреоидными препаратами. При приеме в достаточно больших количествах йодид калия блокирует синтез и высвобождение гормонов щитовидной железы из тиреотоксической железы и приводит к накоплению йодида в железе. Значительное снижение уровня гормонов щитовидной железы можно увидеть уже через 2 дня после приема, и обычно оно используется для подготовки пациентов с тиреотоксичными реакциями, которые не могут переносить тионамидные препараты, к операции.Однако это лечение можно проводить только в течение короткого периода времени, поскольку пациент в конечном итоге «ускользает» от ингибирующего действия йода (Philippou, 1992).

Литий действует путем ингибирования высвобождения T4 и T3 и обычно используется в тех же условиях, что и йодид калия, или в комбинации с тионамидом у пациентов, которым требовались повторяющиеся дозы радиоактивного йода, поскольку считается, что он помогает удерживать I 131 ( Bal et al 2002, Bogazzi et all 1999). Перхлорат калия обычно используется при тиреотоксикозе, вызванном амиодароном 1 типа, и требует такого же мониторинга, как и другие антитиреоидные препараты, причем наиболее серьезным побочным эффектом является апластическая анемия.

2.2.2. Радиоактивный йод (RAI)

Показания для RAI . Это может быть использовано как первичное лечение гипертиреоза или как вторичный вариант, если антитиреоидные препараты не смогли контролировать гипертиреоз. Обычно пациенты с БГ сначала проходят курс лечения тиреоидными препаратами. Если это не приводит к долгосрочному эутиреозу из-за рецидивирующего характера состояния после отмены ATD или трудностей лечения, тогда радиоактивный йод показан в качестве окончательного лечения из-за долгосрочной заболеваемости и смертности, связанных с неконтролируемым гипертиреозом.Тяжелые побочные эффекты, такие как агранулоцитоз и дисфункция печени, вызванные тионамидами, также являются показанием для применения RAI (Королевский колледж врачей [RCP] 2007). Он чаще используется в Северной Америке в качестве основного лечения пациентов с БГ (Solomon et al 1990) из-за низкой скорости ремиссии и других факторов, включая возраст, ранее существовавшие заболевания, такие как сердечно-сосудистые заболевания, доступность RAI и пациента. предпочтение может повлиять на это решение. RAI рекомендуется пациентам с гипертиреозом из-за узлового зоба, поскольку антитиреоидные препараты не приводят к долгосрочному излечению от болезни.

RAI успешно помогает в достижении долгосрочного эутиреоза или гипотиреоза примерно у 90% пациентов после однократной дозы 400-600 МБк через 1 год (Regalbuto et al 2009). Меньшинство потребует второй дозы и очень редко третьего лечения с помощью RAI.

Противопоказания к RAI. Беременность и кормление грудью являются абсолютными противопоказаниями к применению RAI, и следует избегать беременности в течение 6 месяцев после лечения. Йод концентрируется в молоке и может проникать через плаценту, повреждая щитовидную железу плода.RAI также следует избегать у пациентов, которые не могут соблюдать правила безопасности после приема. Текущее лечение амиодароном (или в течение предшествующих 12 месяцев) является еще одним противопоказанием, так как оно снижает проникновение RAI в щитовидную железу, что значительно снижает его эффективность, поскольку возникает подозрение на злокачественное новообразование щитовидной железы. Необходимо соблюдать осторожность у пациентов, страдающих недержанием мочи, что является относительным противопоказанием, и введение мочевого катетера или мочевыводящих прокладок с соответствующими приспособлениями для удаления - способы обойти проблему (RCP 2007).Еще одно относительное противопоказание - лица с активным заболеванием глаз. Если у пациентов с TED необходимо лечение RAI, то одновременное применение пероральных глюкокортикоидов эффективно для снижения развития или прогрессирования TED (Bartalena 2011). Некоторые центры, в том числе наш, рекомендуют начать блокировку и заменить одну неделю после RAI в течение 6 месяцев, после чего антитиреоидные препараты могут быть отменены и левотироксин продолжен. Это помогает избежать колебаний функции щитовидной железы, которые могут быть связаны с ухудшением TED (Tallstedt et al 1994).

Меры предосторожности после лечения RAI . Большая часть радиоактивности поглощается щитовидной железой, а некоторая часть выводится с мочой и потом. Важно, чтобы пациенты могли соблюдать необходимые ограничения после лечения RAI, чтобы ограничить радиационное облучение других лиц из населения. К ним относятся ограничение тесного контакта (менее 1 м) с людьми, особенно с детьми в возрасте до 3 лет и беременными женщинами. Точная продолжительность ограничений будет варьироваться в зависимости от полученной дозы и может составлять до 28 дней (RCP 2007).Пациенты должны быть проинструктированы дважды смывать туалет после мочеиспускания и тщательно мыть руки. Они не должны пользоваться общими полотенцами или тряпками для лица и тщательно очищать столовые приборы. После RAI пациентам должна быть выдана карточка с подробным описанием их лечения, и они должны носить ее в течение 4 недель или до 6 месяцев, если они путешествуют самолетом, поскольку некоторые устройства безопасности аэропорта могут обнаруживать уровни радиоактивности спустя много времени после RAI ( RCP 2007).

Последующие действия и мониторинг .Тщательное наблюдение после RAI необходимо для выявления изменений в статусе щитовидной железы. Пациентам, получавшим лечение с помощью ATD и имевшим биохимическую эутиреоидность до RAI, вряд ли потребуется последующая ATD, если только риск повторного гипертиреоза не считается неприемлемым, например, у пожилых людей или лиц с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (RCP 2007). Пациентов следует предупредить, что существует риск усиления симптомов гипертиреоза в первые 1-2 недели после лечения, которое часто реагирует на β-адреноблокаторы.Функциональные тесты щитовидной железы (TFT) следует проводить примерно через 6 недель после RAI. Гипотиреоз в течение первых 6 месяцев после RAI может быть преходящим, и заместительную терапию щитовидной железы следует начинать только в случае постоянного повышения уровня ТТГ и падения уровня свободного Т4 (Aizawa et al 1997). Если пациенты нуждаются в возобновлении ATD после RAI, его следует постепенно отменить в течение 3-5 месяцев. Если у пациента остается эутиреоид через 6 недель после RAI, то дальнейшие тесты функции щитовидной железы следует проводить через 12 недель, 6, 9 и 12 месяцев.Тем, у кого сохраняется гипертиреоз через 6 месяцев после RAI, следует рассмотреть возможность введения второй дозы (RCP 2007). Ежегодные TFT впоследствии необходимы для мониторинга позднего начала гипо- или гипертиреоза (BTA 2006).

2.2.3. Хирургия

Отбор пациентов . Хирургия щитовидной железы в различных формах проводится с 1860-х годов для лечения зоба (Sawyers 1972). В наше время существует ряд показаний к тиреоидэктомии; рецидив GD после курса ATD - один и пациенты, которые не могут пройти RAI, т.е.е. беременным женщинам, лицам с маленькими детьми, которые не могут соблюдать ограничения, и тем, у кого тяжелая офтальмопатия, могут быть предложены операции, а также тем, кто отказывается от RAI. Точно так же пациентам с гипертироидом из-за узлового зоба может быть предложено хирургическое вмешательство в качестве окончательного лечения по тем же причинам. Другие показания включают злокачественное новообразование щитовидной железы или неопределенность в отношении злокачественности щитовидной железы, а также для облегчения компрессионных или респираторных симптомов из-за большого зоба (BTA 2006). Другим показанием к операции является образование холодного узла у пациента с БГ из-за относительно высокого риска злокачественного образования таких узлов (Abraham-Nordling et al 2005).

Подготовка больного к операции. Пациентам с эутиреоидом, перенесшим операцию на щитовидной железе, не требуется специальной подготовки перед операцией. Если они ранее перенесли операцию на щитовидной или паращитовидной железах, операции на шейном диске или у них хриплый голос, рекомендуется прямая или непрямая ларингоскопия для выявления предшествующего рецидивирующего паралича гортанного нерва (Moorthy et al 2011). Пациентам с тиреотоксическим синдромом перед операцией следует вывести эутиреоид с помощью ATD. Йод Люголя использовался для введения перед операцией, который, наряду со снижением секреции гормонов щитовидной железы, также, как считается, снижает кровоток в щитовидной железе.Однако в настоящее время это встречается реже, и при условии, что пациент эутиреоид, такое лечение обычно не требуется (Feek et al, 1980).

Послеоперационные осложнения. При тщательной предоперационной подготовке и скрупулезной хирургической технике смертность от хирургического вмешательства на щитовидной железе должна быть <1% и аналогична смертности от одной только общей анестезии (Weetman 2000). Осложнения действительно возникают в различной степени и включают в себя тиреоидный инсульт, кровотечение из раны, гипопаратиреоз и рецидивирующее повреждение гортанного нерва.Частота возникновения тиреоидного шторма в результате хирургического вмешательства на щитовидной железе в настоящее время очень низка из-за улучшения дооперационного лечения с помощью ATD и послеоперационного ведения. Кровоизлияние из раны, хотя и редко (встречается <1%), может быть очень серьезным и опасным для жизни, особенно если имело место артериальное кровотечение, вызвавшее сдавление трахеи. Любой признак раневого кровотечения, вызывающего нарушение дыхания, требует срочного вмешательства (Schwartz et al 1998). Возникновение послеоперационного гипопаратиреоза может быть постоянным или временным и редко связано с ошибочным удалением всех четырех паращитовидных желез, а скорее с нарушением их кровоснабжения (Pattou et al 1998).Считается, что в руках опытных хирургов, выполняющих тотальную тиреоидэктомию, риск составляет 0–3% (Schüssler-Fiorenza et al 2006). Новые методы, такие как аутотрансплантация паращитовидных желез во время операции, эффективны для дальнейшего снижения этих показателей (Testini et al 2007). Также считается, что повреждение возвратного гортанного нерва составляет около 1-2%, а также выше, когда операция выполняется по поводу злокачественного новообразования щитовидной железы. Некоторое восстановление функции голосовых связок можно ожидать в течение первых нескольких месяцев и, возможно, до 12 месяцев.По истечении этого времени травма, вероятно, будет постоянной.

.

Смотрите также