Бюджетное общеобразовательное учреждение «Вышне-Должанская основная общеобразовательная школа»
 
Фотографии

Узловая патология щитовидной железы что это


Узловая щитовидная железа распространенное заболевание эндокринной системы

Проблема образования узелковых изменений в щитовидной железе поистине глобальна По данным ВОЗ до 30% населения земли в той или иной мере страдают патологиями, связанными с эндокринной системой На первом месте сред них – заболевания щитовидки. Узелки образуются у 50% людей старше 40 лет и у 70% у людей старше 50 лет. Узловая щитовидная железа встречается у обоих полов, но распространенность среди женщин в 2,5-3 раза выше, чем среди мужчин. Бугристая, узелковая структура характерна для нескольких заболеваний некоторые из которых являются смертельно опасными.

Почему возникают узлы?

Природа возникновения неоднородностей в железистой ткани органа кроется в его структуре – рыхлом скоплении мелких фолликулов-пузырьков в которых заключен гелеобразный белок продуцирующий гормоны. Эти гормоны оказывают решающее значение для обмена веществ в организме и регуляции скорости метаболизма. Кроме этого, тиреогормоны оказывают влияние на развитие ЦНС и половую функцию людей.

В свою очередь, функционирование щитовидки подчинено воздействию других регулирующих гормонов – тиротропина, продуцируемого в гипофизе, тиролиберина в гипоталамусе, половых гормонов вырабатываемых в женских и мужских половых железах. Большое влияние на функционирование оказывает воздействие внешней среды и питание. Для некоторых видов узловой щитовидной железы решающим являются наследственные факторы. Некоторые виды зоба передаются по наследству.

Точная природа изменений не известна, но установлена взаимосвязь с воздействием перечисленных факторов на организм и началом развития патогенного процесса в железе. Один или несколько фолликулов начинают увеличиваться. Когда они достигают размера более 2 мм их уже можно различить с помощью аппарата УЗИ. 5 миллиметровые узлы хорошо видны и иногда даже прощупываются при пальпации шеи.

Образование узла является ответной реакцией организма на избыток или недостаток регулирующих функцию щитовидки гормонов или травматизирующего воздействия внешних факторов. Особенно вредно для щитовидки радиомагнитное и радиоактивное излучение, недостаток йода в воде и пище. Второй, гораздо более редкой причиной является мутация клеток, в результате которой начинает развиваться доброкачественная – в 95% случаев или злокачественная – в 5% случаев опухоль.

Внешние проявления болезни

Болезнь проявляется одинаково у мужчин и у женщин, за исключением воздействия на половую сферу, которая функционирует у полов по разному. Узлы в щитовидной железе, чем опасны эти образования? На первоначальном этапе развития заболевание протекает безсимптомно. Узловая структура железы выявляется только при плановом обследовании аппаратом УЗИ или при обращении к эндокринологу по поводу другого заболевания.

Существует три вида патологии:

  • Диффузная;
  • Узловая;
  • Диффузно узловая.

Это означает, что в первом случае равномерно увеличивается объем всей железы, без отграниченных от общей ее массы участков. Узловая – это резко отграниченное образование. Опасность этой формы в том, что именно так начинает развиваться опухоль. С небольшого участка, которые постепенно захватывает все большую поверхность органа, дает начало росту новых колоний раковых клеток, способствует распространению отделившихся клеток по току лимфы и крови и их оседанию в отдаленных органах. Так образуются метастазы опухоли.

Совмещенная форма – диффузно-узловая, свидетельствует о тяжелом поражении, которое одновременно изменяет уровень продуцируемых гормонов. На фоне увеличившегося органа в нем образуются неравномерные уплотненные структуры – узлы, склонные с трансформации в опухолевые клетки.

Группами риска образования узловой формы зоба являются лица 12-18 лет (пубертантного периода полового созревания) и лица старше 40 лет. При этом в 85-90% случаев узловой зоб развивается у женщин. В возрасте старше 50 лет чаше развивается диффузно-узловая разновидность заболевания. Коварство узловой формы развития зоба является его бессимптомное течение. Гормональная активность железы может быть как повышенной – гипертиреоз, так и пониженной – гипотиреоз, но это связано не с развитием узловых структур, а с общим увеличением объема железистой ткани, или нарушением регуляции выработки гормонов Т3 и Т4 . При злокачественном течении заболевания, когда причиной роста являются раковые клетки, первые симптомы появляются на II-III стадии развития, когда прогноз благоприятного исхода после оперативного удаления значительно снижается.

Изменения при недостаточности выработки гормонов

Гипотереоз при узловом зобе характеризуется общим замедлением обменных процессов (метаболизма) в организме. В первую очередь это выражается в быстром наборе веса больным. Из-за нарушения работы почек происходит задержка жидкости в организме. Избыточная вода скапливается в межклеточном пространстве, богатом соединительной тканию и жировой клетчаткой. Образуются отеки. Особенно они заметны на конечностях и на лице. Оно приобретает форму маски с выражением апатии и безразличия к жизни. Понижается температура тела. Её значения могут достигать 35,5-36°С. Конечности становятся холодными на ощупь. Больной постоянно мерзнет, его знобит.

При избыточном весе нарушается функционирование ЖКТ. Появляются запоры или поносы, никак не спровоцированные характером принимаемой пищи. Страдает нервная система – больной сонлив, заторможен, с трудом реагирует на раздражители. При тяжелых формах узлового зоба страдают интеллект и память.

Волосы на голове становятся ломкими. Выпадают брови и ресницы, трескаются и крошатся ногти. Нередки переломы костей, из которых вымывается кальций.

В значительной степени страдает половая функция. У мужчин это проявляется в снижении либидо, вплоть до полной импотенции. У женщин – нарушением менструального цикла, невозможностью забеременеть и выносить эмбриона.

Изменения при избыточности выработки гормонов

Симптомы при узловом токсическом зобе диаметрально противоположны зобу характеризующемуся недостаточностью продуцирования тиреогормонов. Постепенно развивается состояние тиреотоксикоза. Все органы и ткани организма начинают работать в «ускоренном» режиме. Резко возрастает обмен веществ.

На фоне повышенного аппетита и большого количества потребляемой пищи больной стремительно худеет. Его нервная система находится в постоянно возбужденном состоянии. Он становится раздражителен, агрессивен, конфликтен. У женщин и детей появляется беспричинная плаксивость. Появляется хроническая бессонница.

Температура может подниматься до 38-39°С, а ритм сердечных сокращений ускоряться до 120 уд./мин. Появляется тремор конечностей, лихорадка всего тела. Особенно ярко проявляется в изменении внешнего вида – экзофтальме, или пучеглазии. Глазные яблоки выпячиваются. В них повышается внутриглазное давление.

Расстройства со стороны ЖКТ такие же как при гипотиреозе – понос и запоры без видимых причин. Волосы и кожа становятся сальными, быстро грязнящимися. Появляется повышенная потливость.

Механические последствия развития узлового зоба

Принята 5-ти ступенчатая классификация размеров зоба. Начиная с 3 ступени/стадии увеличения щитовидки, она начинает оказывать давление на трахею, пищевод, кровеносные сосуды, нервные окончания.

  • Незначительная боль при глотании или во время еды;
  • Ощущение нехватки воздуха;
  • Сухой кашель;
  • При сильном сдавливании трахеи одышка и приступы удушья;
  • Изменение тембра голоса, осиплость и хрипота. Возможна полная потеря речи;
  • Анорексия при полной блокаде пищевода, из-за невозможности проглотить пищу;
  • Косметический дефект – значительное увеличение диаметра шеи, выпирающая опухоль неправильной формы, похожая на птичий зоб.

Опасны ли узлы на щитовидной железе?

Однозначный ответ на вопрос найти сложно. Слишком разнообразны причины образования узлов. Самые распространенные – коллоидные, связаны с увеличением одного или нескольких фолликулов в результате гормонального сбоя. В них просто увеличивается количество коллоида. Ни о каком доброкачественном или злокачественном перерождении речи не идет. Такие узлы могут исчезать самостоятельно или в результате приема гормональных препаратов. Современные методы диагностики (УЗИ) позволяют выявлять такие узлы более чем у 50% обследуемых пациентов.

Серьезнее обстоят дела, когда развивается аденома. Эта доброкачественная опухоль становится опасной только на завершающих стадиях своего крайне медленного развития.

Самую большую опасность представляют малегнизированные узлы – очаги раковой опухоли.

Они характеризуются быстрым ростом и склонностью к метастазированию в средостение, головной могз, легкие, плоские и трубчатые кости. Без лечения узлов на щитовидной железе они опасны перерождением в злокачественный рак.

границ | Патология гипертиреоза

Введение

Гипертиреоз - это клинический синдром, характеризующийся гиперметаболическим состоянием из-за повышенного содержания свободного тироксина в сыворотке (Т4) и / или свободного трийодтиронина (Т3). Существует множество известных факторов и патологий, как присущих щитовидной железе, так и не щитовидной железы, которые приводят к гипертиреозу. Это может быть результатом гиперплазии и чрезмерной стимуляции эпителия щитовидной железы, острого разрушения фолликулов щитовидной железы и фолликулярного эпителия из-за различных форм тиреоидита или метастатических опухолей.Кроме того, различные лекарства и противоопухолевые средства могут привести к дисфункции щитовидной железы. В этом обзоре мы представляем точку зрения патологоанатома на различные патологические особенности, которые могут встречаться в щитовидной железе у пациентов с клиническим гипертиреозом.

Токсический зоб

Это состояние можно разделить на диффузный и узловой типы.

Диффузный токсический зоб

У большинства пациентов с классическим гипертиреозом, вызванным аутоантителами к рецепторам ТТГ, стимулирующими рецепторы фолликулярных клеток щитовидной железы, наблюдается увеличенная гиперваскулярность щитовидной железы без явных узловатостей.Это состояние, известное в Северной Америке как болезнь Грейвса, а в Европе как болезнь Базедова, встречается у молодых пациентов, обычно женского пола, с непереносимостью тепла, тахикардией, тремором, потерей веса и орбитопатией (1–6). Это заболевание характеризуется увеличением щитовидной железы с гладкой капсулой, безузловым ростом и усилением кровоснабжения. Гистологически отмечается наличие диффузной папиллярной и фолликулярной гиперплазии и различной степени лимфоцитарной инфильтрации в строму щитовидной железы (7–9) (Рисунки 1, 2).В отличие от классической болезни Хашимото лимфоциты не проникают в фолликулярные клетки. Последние часто увеличены и могут проявлять цитоплазматическую эозинофилию. Ядра этих клеток также могут быть увеличены и в крайних случаях могут имитировать ядра папиллярной карциномы щитовидной железы (10–12). Однако ядра при болезни Грейвса имеют тенденцию сохранять округлую форму и иметь внутреннюю структуру с минимальным просветом или вообще без него (10–12).

Рисунок 1 . Случай болезни Грейвса на малом увеличении с обильной папиллярной гиперплазией.

Рисунок 2 . Случай болезни Грейвса на среднем увеличении, демонстрирующий клетки с круглыми ядрами и даже с хроматиновым рисунком, выстилающим сосочки.

Существуют разногласия относительно того, может ли наличие болезни Грейвса привести к развитию папиллярной карциномы, и если они сосуществуют, ведет ли карцинома более агрессивно, чем аналогичные опухоли, не возникающие в этой фоновой обстановке. Несколько исследований и наш собственный опыт показали, что данные необходимо оценивать систематически (13–17).Если папиллярная микрокарцинома обнаруживается случайно в хирургически удаленной гипертироидной железе, прогноз отличный. Если у пациента Грейвса выявлена ​​клинически очевидная опухоль, то прогноз будет определяться патологическими характеристиками этого поражения (размер, степень, многогранность). Не похоже, чтобы фоновая железа влияла отрицательно на прогноз (18).

Токсический узловой зоб

Как следует из названия, это увеличенная железа с множеством узелков разного размера.Обычно узелки показывают папиллярную и фолликулярную гиперплазию, хотя лимфоцитарная стромальная инфильтрация может находиться внутри узелков и в неузловой щитовидной железе (9, 19). Корреляция между гистологией узелков и результатами сканирования радиоактивным йодидом от справедливой до плохой, поскольку узелки с гистологическими признаками гиперфункции часто бывают теплыми или прохладными при сканировании. Токсический узловой зоб чаще встречается у пожилых людей и поражает как мужчин, так и женщин. У некоторых пожилых пациентов клинические проявления гипертиреоза могут вообще не иметь отношения к щитовидной железе; у многих из этих людей проявляются симптомы, связанные с сердечными заболеваниями, часто с фибрилляцией предсердий.Это расстройство, иногда называемое «апатическим гипертиреозом», должно быть рассмотрено лечащими врачами, и соответствующие лабораторные исследования позволят поставить правильный диагноз (20–22).

Гипертиреоз, связанный с гиперфункционирующими опухолями щитовидной железы

Большинство автономно функционирующих опухолей щитовидной железы являются доброкачественными, то есть фолликулярными аденомами или гиперпластическими узелками. Эти поражения также обозначаются как «автономные узелки» и получили аббревиатуру «болезнь Пламмера» (23, 24).

Доброкачественные гиперфункциональные аденомы ( AKA Toxic Adenoma ) - это клональные, автономно функционирующие фолликулярные пролиферации, которые производят сверхфизиологические количества гормонов щитовидной железы, вызывающие подавление ТТГ. Они чаще встречаются у женщин и обычно проявляются в более старшем возрасте. Обычно радиоизоптопное сканирование подтверждает предоперационный диагноз, и в большинстве случаев тонкоигольная аспирация (FNA) не проводится. Однако в редких случаях FNA выполняется клиницистом или хирургом без ведома тестов функции щитовидной железы.В таких случаях образец FNA обычно является клеточным и, скорее всего, будет диагностирован как фолликулярное новообразование (категория IV по Bethesda).

При хирургическом удалении токсическая аденома явно показывает отчетливую капсулу и может иметь центральную кистозную форму. Эти поражения могут также демонстрировать папиллярный паттерн роста без ядерных признаков папиллярной карциномы. Автономно функционирующий узелок обычно встречается у молодых самок. Это поражение также называют «папиллярный гиперпластический узел» (25) (термин, придуманный покойным доктором М.Austin Vickery) представляет собой инкапсулированную или, по крайней мере, ограниченную область в щитовидной железе, состоящую из обильных сосочковых структур, часто с образованием некоторых фолликулов в сердцевинах сосочков; поражения часто бывают центрально-кистозными, а сосочки имеют тенденцию указывать к центру узелка. Важно отметить, что ядра, выстилающие эти сосочковые структуры, имеют круглую форму, внутреннюю структуру и часто поляризованы внутри клеток (рис. 3, 4). Лимфоциты в этих очагах встречаются редко (11, 12).Большинство этих узелков представляют собой клональные пролиферации и поэтому считаются аденомами (26–29). (Термин «папиллярная аденома» был бы подходящим для этих поражений; однако этого термина избегают, так как он использовался для описания инкапсулированных папиллярных карцином в более ранней литературе) (30). Хотя подавляющее большинство этих гиперпластических узлов не связано с клиническим гипертиреозом, около 15–20% пораженных пациентов действительно имеют симптоматическую гиперфункцию, а еще около 30% имеют биохимические показатели гипертиреоза (25, 31, 32).

Рисунок 3 . Случай папиллярного гиперпластического узла на малом увеличении, показывающий кистозный узел с папиллярной архитектурой (стрелка).

Рисунок 4 . Случай папиллярного гиперпластического узла на большом увеличении, показывающий онкоцитарные клетки, выстилающие сосочковые структуры (стрелка).

В редких случаях злокачественные опухоли щитовидной железы могут быть связаны с гипертиреозом. Обычно, но не всегда, это фолликулярная карцинома; некоторые представляют собой инкапсулированные фолликулярные варианты папиллярной карциномы (33–35).Хотя опухоли могут привести к гиперфункции, оставаясь при этом внутри железы, у многих пораженных пациентов наблюдается метастатическое заболевание. Некоторые авторы указывают, что опухолевое бремя коррелирует со степенью гипертиреоза (36–41).

Еще одна интересная карцинома щитовидной железы, которая может проявляться гипертиреозом, - это редкий диффузный фолликулярный вариант папиллярной карциномы (42). Опухоль, которая чаще всего встречается у молодых женщин с зобом, по клинической картине напоминает классическую болезнь Грейвса или токсический зоб.Около 25% этих поражений покажут гипертиреоз и аномальные тесты функции щитовидной железы. Лечение рака приведет к разрешению метаболических нарушений (40–44).

Хашитоксикоз

Этот термин, первоначально введенный около 40 лет назад группой Mayo Clinic, описывает пациентов, которые клинически проявляют гипертиреоз, но чьи железы показывают гистологию хронического лимфоцитарного тиреоидита, включая оксифилию (метаплазию клеток Хюртле) (45). Это гистологическое представление также часто наблюдается у детей и очень маленьких, обычно подростков, пациентов с гиперфункцией щитовидной железы.Часто эти пациенты проходят фазу эутиреоза, а затем и гипотиреоза в течение десятилетий (46–48).

Вторичный и третичный гипертиреоз

Когда гипертиреоз связан с поражением гипофиза или гипоталамуса, он считается вторичным и третичным гипертиреозом соответственно. По сравнению с первичным гипертиреозом эти клинические состояния чрезвычайно редки (< 1% гипертиреоза ). Поражение гипофиза чаще всего представляет собой мультифокальную тиреотрофную гиперплазию, а не аденому, продуцирующую тиреотропный гормон (ТТГ).Поражение гипоталамуса, продуцирующего тиреотропин-рилизинг-гормон (TRH), может стимулировать тиреотрофы гипофиза к гипер-секреции тиреотропного гормона (TSH) и, следовательно, влиять на щитовидную железу, чтобы вырабатывать избыток тиреоидного гормона. Поражения гипоталамуса, ответственные за этот избыток TRH, включают опухоли, гранулематозную болезнь (например, саркоид) и другие массовые поражения (49–53).

Гипертиреоз, вызванный яичниковым зобом

Наличие ткани щитовидной железы в яичнике обычно наблюдается при доброкачественных кистозных тератомах, также известных как дермоидные кисты яичника (54).Щитовидная железа в этих поражениях часто является частью разрастания нескольких тканей, то есть представлены ткани всех трех зародышевых листков эмбриона. Когда ткань щитовидной железы является единственной тканью или большей частью (> 50%) в тератоме (часто называемой монодермальной тератомой), это диагностируется как яичниковый зоб. В большинстве случаев щитовидная железа либо выглядит нормальной, либо показывает изменения, соответствующие коллоидному зобу. В редких случаях щитовидная железа проявляется гиперпластической или даже лимфоцитарной инфильтрацией, имитирующей тиреоидит.В редких случаях новообразования, возникающие в щитовидной железе, включая папиллярную карциному, фолликулярную карциному или даже плохо дифференцированную карциному, могут возникать на фоне зоба яичников. Большинство этих опухолей не затрагивают поверхность яичников и не распространяются (эти опухоли некоторые авторы называют «пролиферирующим зобом») (55). Описаны необычные ситуации, когда яичниковый зоб или опухоли в нем могут гиперсекретировать гормон щитовидной железы и приводить к клиническому гипертиреозу (56–58).

Гипертиреоз, связанный с эктопической выработкой тиротропина (тиреотропный гормон- (ТТГ)) и тиротропин-высвобождающего гормона (TRH)

Сообщалось о редких случаях неэндокринных злокачественных опухолей, секретирующих ТТГ или ТРГ. Наиболее распространенная гистология - это гепатоцеллюлярная карцинома. Опухоль производит эти стимулирующие гормоны, и когда опухоль полностью удалена, уровни гормонов падают и гипертиреоз регрессирует (59, 60).

Гипертиреоз, связанный с трофобластической болезнью

Гестационная трофобластическая болезнь, включая пузырный занос и хориокарциному, связана с заметным повышением уровня бета-хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ).Поскольку бета-субъединица ХГЧ идентична по химической структуре одной из субъединиц ТТГ, повышение ХГЧ может имитировать повышенный ТТГ и стимулировать выработку тироидным гормоном избытка тироидного гормона. Хотя у этих пациентов редко можно увидеть ткань щитовидной железы, ожидается, что железа будет иметь гиперпластический вид с сосочками и увеличением клеток. Лимфоцитарная инфильтрация отсутствовала бы. Лечение гестационной трофобластической болезни путем опорожнения матки с последующей химиотерапией обычно приводит к разрешению гипертиреоидного состояния (61–64).

Лекарственный гипертиреоз

Фармацевтические препараты различных классов могут вызывать дисфункцию щитовидной железы. В задачу данного обзора не входит подробное обсуждение клинических расстройств, вызываемых этими препаратами. Некоторые из них мешают метаболизму йода, другие - выработке гормона щитовидной железы и его превращению в активные части, а третьи не вызывают отклонений в функции щитовидной железы, но вызывают химическое вмешательство в измерения функции щитовидной железы.Многие препараты могут влиять на функцию щитовидной железы (фенитоин и его производные, методы лечения, связанные с введением интерлейкина, обычно в онкологических условиях) (65–67). Патологические аналоги для них включают лимфоцитарную инфильтрацию железы с фиброзом или без него (68).

Лекарств, вызывающих гипертиреоз, меньше, и они обычно оказывают свое действие через нарушение метаболизма йода. У этих пациентов редко можно увидеть патологические образцы; Исключение составляют кардиологические препараты, амиодарон, схемы, содержащие интерлейкин, для химиотерапии и совсем недавно PDL 1 или ингибиторы иммунных контрольных точек; они будут рассмотрены ниже.

Дисфункция щитовидной железы, связанная с амиодароном (AATD)

В литературе отмечается, что существует два типа поражений щитовидной железы, связанных с амиодароном, йодсодержащим соединением, используемым для лечения сердечных аритмий. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз (АИТ) классифицируется как тип I и тип II, первый возникает у пациентов с основным заболеванием щитовидной железы, таким как узловой зоб, автономный узловой зоб или болезнь Грейвса, тогда как тип II вызывается йодным разрушением фолликулярный эпителий щитовидной железы в нормальной щитовидной железе.Поскольку амиодарон жизненно важен для контроля сердечных заболеваний, часто невозможно отучить пациента от приема лекарства или перейти на другой препарат. Первой линией терапии тиреотоксикоза, индуцированного амиодароном, является лечение тионамидами при АИТ I и глюкокортикоидами при АИТ II. Иссечение щитовидной железы проводится у пациентов, которые не реагируют на медикаментозную терапию, для лечения гипертиреоза, который часто ухудшает сердечные симптомы (69–72).

Если железа уже патологически патологична (узловой зоб щитовидной железы, болезнь Грейвса), патология резецированной железы показывает нарушение фолликула с гистиоцитами, инфильтрирующими фолликулярный эпителий и коллоид (Рисунки 5, 6).Редко воспалительные клетки обнаруживаются в паренхиме щитовидной железы (тип I). С другой стороны, если щитовидная железа гистологически нормальна (Тип II), патологические поражения показывают гораздо более легкое повреждение фолликулов (73–75). Эти изменения аналогичны изменениям, наблюдаемым при токсичности для легких и печени, вызванной амиодароном (76, 77). Ультраструктурные исследования тканей легкого и щитовидной железы показали, что лизосомные и митохондриальные включения в фолликулярных клетках соответствуют разрушению фолликулярных клеток (77). Однако это простое объяснение - не единственная причина дисфункции щитовидной железы.Например, совместное культивирование амиодарона с тироцитами человека показало продукцию интерлейкина 6, и препарат также снижает мРНК симпортера йодида натрия в фолликулярных клетках (78).

Рисунок 5 . Амиодарон-ассоциированное повреждение фолликулярных клеток. Низкое и высокое увеличение: большие фолликулы щитовидной железы, заполненные коллоидом и многочисленными гистиоцитами (стрелки, 3A, B).

Рисунок 6 . То же, что и на рисунке 5.

Удаление щитовидной железы при гипертиреозе, вызванном амиодароном, приводит к разрешению гиперфункции и возвращению сердечного заболевания к исходному уровню (75, 79).

Гипертиреоз, связанный с противоопухолевыми препаратами и целевой терапией

Дисфункция щитовидной железы может возникнуть у 20–50% пациентов, получающих противоопухолевые препараты и таргетную терапию. Терапия высокими дозами ИЛ-2 может привести к гипертиреозу у 7% пациентов. В редких случаях лечение интерфероном-альфа может привести к классической болезни Грейвса и даже офтальмопатии; и это состояние может сохраняться даже после прекращения терапии (67, 80). В настоящее время несколько ингибиторов тирозинкиназы (TK1) используются для лечения различных типов злокачественных новообразований.TKI может приводить к различным формам токсичности, в том числе к эндокринным органам. Транзиторный гипертиреоз может возникать во время терапии ИТК и часто является следствием деструктивного тиреоидита (67, 80).

Ингибиторы иммунных контрольных точек с их противоопухолевой активностью показали, что они улучшают выживаемость немелкоклеточного рака легкого, меланомы, рака мочевого пузыря и почек, а также рака яичников. У небольшого числа пациентов, проходящих лечение ингибиторами иммунных контрольных точек, такими как анти-PD-1 / анти-PDL-1, может развиться гипертиреоз (81).

Механико-деструктивные причины гипертиреоза (тиреотоксикоз, не связанный с гипертиреозом)

Термин «механодеструктивный гипертиреоз» (негипертироидный тиреотоксикоз) был введен нами для описания тех состояний, при которых относительно быстрое разрушение ткани щитовидной железы с последующим высвобождением накопленного тироидного гормона из коллоида в виде фолликулов или разрушения вызывает гиперфункцию. Как доброкачественные, так и злокачественные заболевания могут быть связаны с этим типом гипертиреоза. Важным клиническим признаком возможности одного из этих заболеваний является то, что в отличие от более распространенных причин гипертиреоза, сканирование радионуклеотидов показывает поглощение в диапазоне 1% или меньше.Это отражает разрушение щитовидной железы воспалительным или неопластическим процессом; фолликулярный эпителий разрушен и не может поглощать радиоактивный изотоп.

Подострый тиреоидит («Гранулематозный тиреоидит»; тиреоидит Де Кервена)

Считается, что это состояние связано с системной инфекцией и / или инфекцией щитовидной железы, обычно вирусной по природе, часто является болезненной причиной гипертиреоза. Пациенты с этим заболеванием часто жалуются на боль в шее, которая может относиться к челюсти или груди.На начальных этапах этого заболевания симптомы гипертиреоза часто проявляются клинически. Когда железа замещается воспалительным гранулематозным процессом, фолликулярный эпителий разрушается, фолликулы разорванного и накопленного в коллоиде гормона щитовидной железы выбрасываются в кровоток. Однако, в отличие от обычной болезни Грейвса, щитовидная железа не может поглощать йод и производить больше гормонов. Таким образом, отмечается фаза гипотиреоза до момента заживления (82–84).

Злокачественные новообразования, вызывающие гипертиреоз

Злокачественные новообразования, которые быстро растут, могут быть связаны с этим механически-деструктивным типом гипертиреоза.Наиболее часто выявляемыми опухолями являются анапластическая карцинома щитовидной железы, злокачественная лимфома, обычно первичная в щитовидной железе и крупноклеточная, и низкодифференцированный метастатический рак с поражением щитовидной железы (чаще всего карцинома груди и карцинома легких). Гистологически очень злокачественная опухоль свободно проникает в щитовидную железу, разрушая и замещая ткань, с разрывом фолликулов и высвобождением гормона щитовидной железы, содержащего коллоид. Скорость этого процесса может привести к росту рынка гормонов щитовидной железы и токсическому состоянию, имитирующему тиреоидный шторм (85–89).

У пораженных пациентов часто наблюдается почти полное разрушение железы и возможное развитие гипотиреоза. Пациентам необходимо принимать гормоны щитовидной железы для поддержания метаболического состояния эутиреоида; если лечение опухоли успешно, регенерация фолликулов щитовидной железы может происходить из остаточной ткани щитовидной железы и, как и при подостром тиреоидите, может происходить нормализация функции щитовидной железы (86–89).

Заключение

В этом обзоре описана патология и клинико-патологические корреляции необычных поражений щитовидной железы и экстратироидных тканей, которые могут проявлять клинические проявления гипертиреоза.Хотя большинство из этих состояний редки, особенно по сравнению с болезнью Грейвса или токсическим узловым зобом, важно, чтобы и клиницист, и патолог знали о них как о диагностических соображениях.

Авторские взносы

VL и ZB в равной степени внесли свой вклад в обзор литературы, составление рукописи и получение микроскопических фотографий. Оба автора просмотрели окончательную версию этой рукописи перед тем, как отправить ее тематическим редакторам журнала.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

1. Карнелл, штат Вашингтон, Валенте, Вашингтон. Узлы щитовидной железы при болезни Грейвса: классификация, характеристика и ответ на лечение. Щитовидная железа (1998) 8: 571–6. DOI: 10.1089 / th.1998.8.571

CrossRef Полный текст | Google Scholar

5.Leovey A, Bako G, Sztojka I, Szabo J, Kalman K, Szabo T. Распространенная заболеваемость базедовой болезнью-Грейвсом и хроническим лимфоцитарным тиреоидитом. Radiobiol Radiother. (1984) 25: 769–74.

PubMed Аннотация | Google Scholar

7. Хирота Ю., Тамай Х., Хаяси Ю., Мацубаяси С., Мацузука Ф., Кума К. и др. Функция щитовидной железы и гистология у сорока пяти пациентов с гипертироидной болезнью Грейвса в клинической ремиссии более чем через десять лет после лечения препаратами тионамида. J Clin Endocrinol Metab. (1986) 62: 165–9. DOI: 10.1210 / jcem-62-1-165

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Мизуками Ю., Мацубара Ф. Клинико-патологическое исследование хронического тиреоидита и болезни Грейвса - взаимосвязь между гистологической классификацией и функцией (авторский перевод). Нихон Найка Гаккаи Засси (1980) 69: 321–9. DOI: 10.2169 / naika.69.321

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9.Spjut H, Warren W., Ackerman L. Клинико-патологическое исследование 76 случаев рецидивирующей болезни Грейвса, токсического (неэксофтальмического) зоба и нетоксического зоба. Am J Clin Pathol. (1957) 27: 367–92. DOI: 10.1093 / ajcp / 27.4.367

CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Белудж З.В., ЛиВольси В.А. Цитологические и архитектурные модели папиллярной карциномы щитовидной железы. Проблемы диагностики при тонкоигольной аспирации и образцах хирургической патологии. Am J Clin Pathol. (2006) 125 (Дополнение.): S135-44. DOI: 10.1309 / YY72M308WPEKL1YY

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Биттон Р.Н., Сачмехи I, Тебриз М.С., Мерфи Л., Вассерман П. Папиллярная карцинома щитовидной железы с проявлениями, напоминающими болезнь Грейвса. Endocr Pract. (2001) 7: 106–9. DOI: 10.4158 / EP.7.2.106

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Брага М., Граф Н., Огата А., Батиста Дж., Хаким, Северная Каролина. Агрессивное поведение папиллярной микрокарциномы у пациента с болезнью Грейвса, первоначально проявляющейся в виде кистозного образования на шее. J Endocrinol Invest. (2002) 25: 250–3. DOI: 10.1007 / BF03343999

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Лукас Мартин А., Санмарти Сала А. [Ассоциация болезни Грейвса-Базедова с папиллярной карциномой щитовидной железы: патогенная связь?]. Med Clin. (1987) 89: 664–5.

PubMed Аннотация | Google Scholar

16. Пуджадас Р., Фернандес Ф., Камачо Л., Фос М. [Ассоциация болезни Грейвса-Базедова с папиллярной карциномой щитовидной железы: патогенная связь?]. Med Clin. (1987) 88: 786.

PubMed Аннотация | Google Scholar

17. Valenti TM, Macchia E, Pisa R, Bucalo ML, Russo V, Colletti I, et al. Токсическая аденома и папиллярная карцинома щитовидной железы у пациента с болезнью Грейвса. J Endocrinol Invest. (1999) 22: 701–4. DOI: 10.1007 / BF03343633

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Wei S, Baloch ZW, LiVolsi VA. Карцинома щитовидной железы у пациентов с болезнью Грейвса: институциональный опыт. Endocrine Pathol. (2015) 26: 48–53. DOI: 10.1007 / s12022-014-9343-6

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Томас Ф. Б., Маззаферри Е. Л., Скиллман Т. Г.. Апатический тиреотоксикоз: своеобразное клиническое и лабораторное явление. Ann Intern Med. (1970) 72: 679–85. DOI: 10.7326 / 0003-4819-72-5-679

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Johnson PC, Kahil ME. Апатический гипертиреоз. Вид замаскированного тиреотоксикоза. Tex Med. (1967) 63: 59–62.

PubMed Аннотация | Google Scholar

22. Wu W, Sun Z, Yu J, Meng Q, Wang M, Miao J, et al. Клинический ретроспективный анализ факторов, связанных с апатическим гипертиреозом. Патобиология (2010) 77: 46–51. DOI: 10.1159 / 000272954

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Мессина Г., Вицеконти Н., Тринти Б. Пункты диагностики и лечение болезни Пламмера: исследование на 180 пациентах. La Clinica Terapeutica (1998) 149: 191–5.

PubMed Аннотация | Google Scholar

26. Апель Р.Л., Эззат С., Бапат Б.В., Пан Н., ЛиВолси В.А., Аса С.Л. Клональность узлов щитовидной железы при спорадическом зобе. Diagn Mol Pathol. (1995) 4: 113–21. DOI: 10.1097 / 00019606-199506000-00007

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Делеу С., Аллори И., Радулеску А., Пирсон И., Карраско Н., Корвилейн Б. и др. Характеристика автономной аденомы щитовидной железы: метаболизм, экспрессия генов и патология. Щитовидная железа (2000) 10: 131–40. DOI: 10.1089 / th.2000.10.131

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Эшиманн С., Копп П.А., Кимура Е.Т., Збаерен Дж., Тоблер А., Фей М.Ф. и др. Морфологический и функциональный полиморфизм клональных узлов щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metabol. (1993) 77: 846–51.

PubMed Аннотация | Google Scholar

29. Копп П., Кимура Е.Т., Эшиманн С., Острейхер М., Тоблер А., Фей М.Ф. и др. Поликлональные и моноклональные узелки щитовидной железы сосуществуют в многоузловом зобе человека. J Clin Endocrinol Metabol. (1994) 79: 134–9.

PubMed Аннотация | Google Scholar

30. Мейснер В., Уоррен С. Опухоли щитовидной железы. Вашингтон, округ Колумбия: Институт патологии вооруженных сил (1969).

Google Scholar

31. Хурана К.К., Белудж З.В., ЛиВолси В.А. Аспирационная цитология детского солитарного папиллярно-гиперпластического узла щитовидной железы. Arch Pathol Lab Med. (2001) 125: 1575–8. DOI: 10.1043 / 0003-9985 (2001) 125 <1575: ACOPSP> 2.0.CO; 2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Khayyata S, Barroeta JE, LiVolsi VA, Baloch ZW. Папиллярный гиперпластический узел: подводный камень в цитопатологической диагностике папиллярной карциномы щитовидной железы. Endocr Pract. (2008) 14: 863–8. DOI: 10.4158 / EP.14.7.863

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33. Сасаки Дж., Одака Ю., Като Р., Тада Т., Ягава К., Ковата Т. и др. [Гиперфункциональная фолликулярная карцинома щитовидной железы.История болезни. Nippon Geka Gakkai Zasshi (1988) 89: 286–91.

PubMed Аннотация | Google Scholar

34. Мичигиши Т., Мизуками Ю., Сюке Н., Сатаке Р., Ногучи М., Абурано Т. и др. Автономно функционирующая карцинома щитовидной железы, связанная с эутиреоидной болезнью Грейвса. J Nucl Med. (1992) 33: 2024–6.

PubMed Аннотация | Google Scholar

35. Ардито Г., Винченцони С., Сириелли С., Гуиди М.Л., Корселло М.С., Модуньо П. и др. Папиллярная карцинома щитовидной железы, имитирующая автономно функционирующий узел. Eur J Surg Oncol. (1997) 23: 569. DOI: 10.1016 / S0748-7983 (97) 93397-7

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

36. Непомнищ Х., Суарез Х., Питоя Ф., Пигнатта А., Данилович К., Манавела М. и др. Фолликулярная карцинома, представляющая собой автономно функционирующий узел щитовидной железы и содержащая активирующую мутацию рецептора ТТГ (T620I) и мутацию генов Ki-RAS (G12C). Щитовидная железа (2006) 16: 497–503. DOI: 10.1089 / th.2006.16.497

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

38. Смит М., МакГенри С., Ярош Х., Лоуренс А.М., Палоян Э. Карцинома щитовидной железы у пациентов с автономными узелками. Am Surg. (1988) 54: 448–9.

PubMed Аннотация | Google Scholar

39. Тфайли Х.М., Теот Л.А., Индик Я.А., Витчел С.Ф. Папиллярная карцинома щитовидной железы в автономном гиперфункционирующем узле щитовидной железы: клинический случай и обзор литературы. Щитовидная железа (2010) 20: 1029–32.DOI: 10.1089 / th.2010.0144

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

40. Сиддики И.Н., Фридман Дж., Барри-Холсон К.К., Ма К., Тодима В., Канг И. и др. Характеристика варианта t (14; 18) отрицательной узловой диффузной фолликулярной лимфомы с экспрессией CD23, аномалиями 1p36 / TNFRSF14 и мутациями STAT6. Mod Pathol. (2016) 29: 570–81. DOI: 10.1038 / modpathol.2016.51

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

41.Vinciguerra GL, Noccioli N, Bartolazzi A. Диффузный фолликулярный вариант папиллярной карциномы щитовидной железы: клинический случай с пересмотром литературы. Редкие опухоли (2016) 8: 6536. DOI: 10.4081 / RT.2016.6536

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

42. Собриньо-Симоэс М., Соарес Дж., Карнейро Ф., Лимберт Э. Диффузный фолликулярный вариант папиллярной карциномы щитовидной железы: отчет о восьми случаях отчетливого агрессивного типа опухоли щитовидной железы. Surg Pathol. (1990) 3: 189–203.

Google Scholar

43. Cha YJ, Chang HS, Hong SW. Диффузный фолликулярный вариант папиллярной карциномы щитовидной железы у 69-летнего мужчины с обширным экстратироидным расширением: отчет о болезни. J Korean Med Sci. (2013) 28: 480–4. DOI: 10.3346 / jkms.2013.28.3.480

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

44. Мизуками Ю., Нономура А., Мичигиси Т., Омура К., Ногучи М., Ишизаки Т. Диффузный фолликулярный вариант папиллярной карциномы щитовидной железы. Гистопатология (1995) 27: 575–7. DOI: 10.1111 / j.1365-2559.1995.tb00331.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

45. Fatourechi V, McConahey WM, Woolner LB. Гипертиреоз, связанный с гистологическим тиреоидитом Хашимото. Mayo Clin Proc. (1971) 46: 682–9.

PubMed Аннотация | Google Scholar

46. Мори Т. [Хашитоксикоз и болезнь Хашимото с симптомами тиреотоксикоза]. Нихон Риншо (1980) 38: 1677–83.

PubMed Аннотация | Google Scholar

49. Вальдхаусл В., Братуш-Маррайн П., Новотны П., Бухлер М., Форссманн В.Г., Люф А. и др. Вторичный гипертиреоз из-за гиперсекреции тиреотропина: изучение морфологии опухоли гипофиза, химии и высвобождения тиреотропина. J Clin Endocrinol Metab. (1979) 49: 879–87. DOI: 10.1210 / jcem-49-6-879

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст

50. Gomez JB, Diaz MA, Jerez ML. [Третичный гипертиреоз. Критерии оценки. Rev Med. (1973) 17: 231–9.

PubMed Аннотация | Google Scholar

51. Куридес И., Риджуэй Е., Вайнтрауб Б., Бигос С., Гершенгорн М., Малуф Ф. Тиротропин-индуцированный гипертиреоз: использование уровней альфа- и бета-субъединиц для выявления пациентов с опухолями гипофиза. J Clin Endocrinol Metab. (1977) 45: 534–43. DOI: 10.1210 / jcem-45-3-534

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

54. Прат Дж., Цао Д., Каринелли С. Г., Ногалес Ф. Ф., Ванг Р., Залудек С. Дж.. Классификация опухолей женских репродуктивных органов ВОЗ. Лион: МАИР (2014).

Google Scholar

55. Девани К., Снайдер Р., Норрис Х. Дж., Тавассоли, ФА. Пролиферативный и гистологически злокачественный зоб яичников: клинико-патологическое исследование 54 случаев. Int J Gynecol Pathol. (1993) 12: 333–43. DOI: 10.1097 / 00004347-199310000-00008

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

56. Ян Цюй, Ян Х, Лю Зи Зи, Цзян Икс, Ли Дж. Си, Су Н и др.Сонографические и патологические особенности яичникового зоба. Чжунго И Сюэ Кэ Сюэ Юань Сюэ Бао (2015) 37: 309–14. DOI: 10.3881 / j.issn.1000-503X.2015.03.012

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

59. Helzberg JH, McPhee MS, Zarling EJ, Lukert BP. Гепатоцеллюлярная карцинома: необычное течение с гипертиреозом и несоответствующей выработкой тиреотропных гормонов. Гастроэнтерология (1985) 88: 181–4. DOI: 10.1016 / S0016-5085 (85) 80152-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

60.Карри Дж., Пераль Ф., Сурреко М., Лухан А., Легуисамон Р., Мартинес Дж. И др. [Фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома: клинический отчет с паранеопластическим гипертиреозом (по поводу случая)]. Acta Gastroenterol Latinoam. (1989) 19: 155–64.

PubMed Аннотация | Google Scholar

61. Берджис Н., Балдауф А., Киттнер Т., Мансек А., Вирт М. [Паранеопластический гипертиреоз у пациента с метастазирующей тератокарциномой и чрезмерно высоким уровнем ХГЧ]. Aktuelle Urol. (2003) 34: 407–9.DOI: 10,1055 / с-2003-43174

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

63. Oosting SF, de Haas EC, Links TP, de Bruin D, Sluiter WJ, de Jong IJ, et al. Распространенность паранеопластического гипертиреоза у пациентов с метастатическими несеминоматозными опухолями половых клеток. Ann Oncol. (2010) 21: 104–8. DOI: 10.1093 / annonc / mdp265

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

66. Visser WE, de Rijke YB, van Toor H, Visser TJ.Статус щитовидной железы в большой когорте пациентов с умственной отсталостью: исследование TOP-R (Thyroid Origin of Psychomotor Retardation). Clin Endocrinol. (2011) 75: 395–401. DOI: 10.1111 / j.1365-2265.2011.04089.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

67. Krouse RS, Royal RE, Heywood G, Weintraub BD, White DE, Steinberg SM, et al. Дисфункция щитовидной железы у 281 пациента с метастатической меланомой или карциномой почек, получавших только интерлейкин-2. J Immunother Emphasis Tumor Immunol. (1995) 18: 272–8. DOI: 10.1097 / 00002371-199511000-00008

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

69. Амико Дж., Ричардсон В., Альперт Б., Кляйн И. Клиническая и химическая оценка функции щитовидной железы во время терапии амиодароном. Arch Intern Med. (1984) 144: 487–90. DOI: 10.1001 / archinte.1984.00350150071023

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

71. Гаммаж М., Франклин Дж. Амиодарон и щитовидная железа. Q J Med. (1987) 238: 83–6.

Google Scholar

73. Smyrk T, Goellner J, Brennan M, Carney J. Патология щитовидной железы при тиреотоксикозе, ассоциированном с амиодароном. Am J Surg Pathol. (1987) 11: 197–204. DOI: 10.1097 / 00000478-198703000-00004

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

74. Саад А, Фальцилья М, Стюард Д.Л., Никифоров Ю.Е. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз и рак щитовидной железы: клинические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические исследования случая и обзор литературы. Arch Pathol Lab Med. (2004) 128: 807–10. DOI: 10.1043 / 1543-2165 (2004) 128 <807: ATATCC> 2.0.CO; 2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

75. Эльнаггар М.Н., Джбейли К., Ник-Хусин Н., Кожиппалли М., Паппачан Дж. М.. Дисфункция щитовидной железы, вызванная амиодароном: обновленная клиническая информация. Exp Clin Endocrinol Diabetes (2018) 126: 333–41. DOI: 10.1055 / a-0577-7574

CrossRef Полный текст | Google Scholar

77. Дэйк М., Мэдисон Дж., Монтгомери С., Шеллито Дж. Э., Хинчклифф В. А., Винклер М. Л. и др.Электронно-микроскопическая демонстрация лизосомальных телец включения в легких, печени, лимфатических узлах и лейкоцитах крови пациентов с легочной токсичностью амиодарона. Am J Med. (1985) 78: 506–512. DOI: 10.1016 / 0002-9343 (85)

-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

78. Ямадзаки К., Мицухаси Т., Ямада Э., Ямада Т., Косака С., Такано К. и др. Амиодарон обратимо снижает экспрессию мРНК симпортера йодида натрия в терапевтических концентрациях и вызывает антиоксидантные реакции в супрафизиологических концентрациях в культивируемых фолликулах щитовидной железы человека. Щитовидная железа (2007) 17: 1189–200. DOI: 10.1089 / th.2007.0215

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

79. Bartalena L, Bogazzi F, Chiovato L, Hubalewska-Dydejczyk A, Links TP, Vanderpump M. Рекомендации Европейской тироидной ассоциации (ETA) 2018 по лечению амиодарон-ассоциированной дисфункции щитовидной железы. Eur Thyroid J. (2018) 7: 55–66. DOI: 10.1159 / 000486957

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

81.Гуаральди Ф., Ла Селва Р., Сама М. Т., Д'Анджело В., Гори Д., Фава П. и др. Характеристика и последствия дисфункции щитовидной железы, вызванной ингибиторами иммунных контрольных точек, в реальной клинической практике: долгосрочное проспективное исследование, проведенное специализированным учреждением. J Endocrinol Invest. (2018) 41: 549–56. DOI: 10.1007 / s40618-017-0772-1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

82. Пихлер Р., Вольфл С., Богнер С., Зульцбахер Х., Шамие А., Машек В. [Подострый тиреоидит с разрушением клеток и временным гипертиреозом в отчете о болезни Грейвса]. Acta Medica Austriaca. (2002) 29: 137–40. DOI: 10.1046 / j.1563-2571.2002.02008.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

83. Вульф П.Д. Безболезненный тиреоидит как причина гипертиреоза: подострый или хронический лимфоцитарный? Arch Internal Med. (1978) 138: 26–7. DOI: 10.1001 / archinte.1978.03630250010006

CrossRef Полный текст | Google Scholar

87. Шимаока К. ВанХерле А.Дж., Диндогру А. Тиреотоксикоз, вторичный по отношению к поражению щитовидной железы злокачественной лимфомой. J Clin Endocrinol Metab. (1976) 43: 64–8. DOI: 10.1210 / jcem-43-1-64

CrossRef Полный текст | Google Scholar

88. Чанг А.Ю., Тран ТБ, Брумунд К.Т., Вейсман Р.А., Буве М. Метастазы в щитовидную железу: обзор литературы за последнее десятилетие. Щитовидная железа (2012) 22: 258–68. DOI: 10.1089 / th.2010.0154

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

89. Ли Б., Тан И, Сяо Д., Чжун М. Сосуществование метастазирующей карциномы в щитовидной железе на фоне HT и первичной B-клеточной лимфомы, связанной со слизистой оболочкой щитовидной железы, в щитовидной железе. Ann Hematol. (2010) 89: 1053–6. DOI: 10.1007 / s00277-010-0906-4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

,

Обзор щитовидной железы. Щитовидная железа играет важную роль в регулировании метаболизма и обеспечении хорошего общего состояния здоровья.

Основы щитовидной железы: как работает щитовидная железа

  • Щитовидная железа регулирует метаболизм.
  • Два основных гормона щитовидной железы - это Т3 и Т4.
  • Заболевания щитовидной железы распространены, и они включают зоб, гипертиреоз и гипотиреоз.

Основная роль щитовидной железы в эндокринной системе - регулирование метаболизма, то есть способности организма расщеплять пищу и превращать ее в энергию.Пища по сути является топливом для тела, и каждый наш организм использует это топливо с разной скоростью. Вот почему вы часто слышите, что у одних людей метаболизм «быстрый», а у других - «медленный».

Щитовидная железа держит ваш метаболизм под контролем благодаря действию гормона щитовидной железы, которое она вырабатывает, извлекая йод из крови и включая его в гормоны щитовидной железы. Клетки щитовидной железы уникальны тем, что они очень специализированы для поглощения и использования йода.Все остальные клетки зависят от щитовидной железы, которая управляет своим метаболизмом.

Гипофиз и гипоталамус контролируют щитовидную железу. Когда уровень гормона щитовидной железы падает слишком низко, гипоталамус выделяет гормон высвобождения ТТГ (TRH), который предупреждает гипофиз о выработке тиреотропного гормона (TSH). Щитовидная железа реагирует на эту цепь событий, производя больше гормонов. Чтобы узнать больше, прочитайте нашу статью о как работает щитовидная железа .

Анатомия щитовидной железы

Произведено от греческого слова, означающего щит , щитовидная железа - это железа в форме бабочки, расположенная перед дыхательным горлом (называемым трахеей) и чуть ниже гортани или адамова яблока на шее.Он состоит из двух половин, известных как доли, которые прикреплены полосой ткани щитовидной железы, называемой перешейком.

Во время развития щитовидная железа фактически находится в задней части языка и до рождения должна переместиться к передней части шеи. В редких случаях щитовидная железа перемещается слишком далеко или слишком мало. Бывают даже случаи, когда щитовидная железа остается в задней части языка - это известно как язычная щитовидная железа.

Гормоны щитовидной железы

Два основных гормона, которые производит и выделяет щитовидная железа, - это Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тироксин).Нормально функционирующая щитовидная железа производит примерно 80% Т4 и примерно 20% Т3, хотя Т3 сильнее из пары.

В меньшей степени щитовидная железа также производит кальцитонин, который помогает контролировать уровень кальция в крови.

Заболевания и нарушения щитовидной железы

С щитовидной железой связано множество заболеваний и расстройств. Они могут развиться в любом возрасте и могут возникать в результате множества причин - например, травм, болезней или диетического дефицита.Но в большинстве случаев их можно проследить до следующих проблем:

  • Слишком много или слишком мало гормона щитовидной железы (гипертиреоз и гипотиреоз соответственно).
  • Аномальный рост щитовидной железы
  • Узлы или уплотнения в щитовидной железе
  • Рак щитовидной железы

Некоторые из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы.

Чтобы узнать больше, прочитайте нашу статью о распространенных проблемах щитовидной железы .

  • Зоб : Зоб - это выпуклость на шее.Токсический зоб связан с гипертиреозом, а нетоксический зоб, также известный как простой или эндемический зоб, вызван дефицитом йода.
  • Гипертиреоз: Гипертиреоз вызывается слишком большим количеством гормона щитовидной железы. Люди с гипертиреозом часто чувствительны к жаре, гиперактивны и чрезмерно едят. Иногда зоб является побочным эффектом гипертиреоза. Это происходит из-за чрезмерной стимуляции щитовидной железы и воспаленных тканей соответственно.
  • Гипотиреоз : Гипотиреоз - распространенное заболевание, для которого характерно слишком мало гормона щитовидной железы.У младенцев это состояние известно как кретинизм. Кретинизм имеет очень серьезные побочные эффекты, включая аномальное образование костей и умственную отсталость. Если вы страдаете гипотиреозом во взрослом возрасте, вы можете испытывать повышенную чувствительность к холоду, снижение аппетита и общую вялость. Гипотиреоз часто остается незамеченным, иногда годами, прежде чем ему поставят диагноз.
  • Одиночные узелки щитовидной железы : Одиночные узелки или уплотнения в щитовидной железе на самом деле довольно распространены - на самом деле, по оценкам, более половины населения имеют узелки в щитовидной железе.Подавляющее большинство узелков доброкачественные. Обычно с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии (FNA) определяется, является ли узелок злокачественным.
  • Рак щитовидной железы: Рак щитовидной железы встречается довольно часто, хотя долгосрочные показатели выживаемости превосходны. Иногда у людей с раком щитовидной железы возникают такие симптомы, как охриплость голоса, боль в шее и увеличение лимфатических узлов. Рак щитовидной железы может поразить любого человека в любом возрасте, хотя чаще всего это заболевание разовьется у женщин и людей старше 30 лет.
  • Тиреоидит : Тиреоидит - это воспаление щитовидной железы, которое может быть связано с нарушением функции щитовидной железы (особенно с гипертиреозом). Воспаление может привести к гибели клеток щитовидной железы, в результате чего щитовидная железа не может вырабатывать достаточно гормонов для поддержания нормального обмена веществ в организме. Существует пять типов тиреоидита, и лечение каждого из них индивидуально.

Обновлено: 22.01.19

Щитовидная железа: когда что-то не так

,

узлов щитовидной железы в диагностической патологии: от классических концепций к инновациям

4.1. Фолликулярная аденома

Фолликулярная аденома (FA) определяется как доброкачественная инкапсулированная неинвазивная опухоль щитовидной железы, дифференцирующаяся в сторону фолликулярного эпителия и лишенная ядерных свойств папиллярной карциномы щитовидной железы.

По результатам вскрытия, FA обнаружены у 3–5% взрослых. Неудивительно, что эта частота близка к распространенности пальпируемых одиночных узлов щитовидной железы.К известным факторам риска ФА относятся лучевое воздействие, особенно в детском и подростковом возрасте, и недостаток йода. Облучение может вызвать ФА после длительного латентного периода (10–50 лет), и относительный риск может достигать 15. Роль йодной недостаточности была подтверждена более частыми обнаружениями пальпируемых узлов щитовидной железы в областях с низким потреблением йода. Хотя часть таких узелков будет представлять собой истинную ЖК, эндемический спорадический зоб обычно вызывается дефицитом йода.Что касается наследственных факторов, то ЖК чаще встречаются у пациентов с синдромом Каудена или семейным аденоматозным полипозом [3].

В США FA представляет собой твердую, хорошо разграниченную, гипо- или изоэхогенную однородную массу. При радионуклидном сканировании большинство ЖК представляют собой «холодные» узелки, хотя возможны «горячие» аденомы и могут быть связаны клиническим гипертиреозом [3].

Образцы FNA из FA характеризуются высокой клеточностью, богатым присутствием фолликулярных клеток, включая микрофолликулы, и скудным коллоидом.Макрофолликулярные ЖК дают больше коллоидных и однослойных листов эпителия. Воспаление, ядра ПК или тела псаммомы отсутствуют. При FNA дифференциальный диагноз с фолликулярной карциномой невозможен, так как это потребует идентификации инвазивного роста. Кроме того, цитологические образцы, богатые коллоидами, похожи на гиперпластические узелки [3].

В целом ЖК представляют собой отдельные округлые, серые, беловатые, желто-коричневые или коричневые массы с гладкими очертаниями, контрастирующие с окружающими нормальными тканями щитовидной железы.Микроскопическая структура изменчива, но наблюдаются несколько ключевых особенностей: (1) происхождение из фолликулярного эпителия, что в основном отражается в архитектуре фолликула; (2) структурное отличие от окружающих тканей; (3) наличие полной фиброзной капсулы; (4) отсутствие вторжения; (5) отсутствие ядерных свойств ПК и (6) отсутствие нейроэндокринной дифференцировки. Архитектура может быть фолликулярной (нормо-, микро- или макро-), твердой или трабекулярной. Клетки кубовидные или многоугольные, но в «горячих» аденомах могут быть цилиндрическими.Цитоплазма хорошо видна, эозинофильная или светлая. Ядра округлые, гладкие, однородные, с равномерно распределенным умеренно темным хроматином. Митозы встречаются редко. Хотя строма обычно скудная, она может быть более обильной в некоторых опухолях, проявляя отек, миксоидную структуру, кровотечение, фиброз и изменение гиалина, а также кальцификацию. В отличие от гиперпластического узелка, полезно одиночное возникновение, наличие капсулы и отличие от окружающих тканей щитовидной железы. В дифференциальной диагностике с фолликулярной карциномой центральным критерием является отсутствие капсульной и сосудистой инвазии [3, 41].

FA имеет несколько гистологических вариантов, включая FA с папиллярной гиперплазией, липоаденому, FA с причудливыми ядрами, FA клеток с печаткой, FA светлых клеток и FA клеток веретена [3, 42].

4.2. Папиллярная карцинома щитовидной железы

Папиллярная карцинома - это хорошо дифференцированная злокачественная опухоль щитовидной железы, характеризующаяся (1) происхождением / дифференцировкой в ​​сторону фолликулярного эпителия и (2) диагностическими ядерными особенностями [22].

PC является ведущим гистологическим типом карциномы щитовидной железы, поэтому факторы риска соответствуют общим факторам риска рака щитовидной железы, включая ионизирующее излучение, эстрогены, ожирение, сахарный диабет и прием нитратов с пищей [22].В отличие от ФК высокое потребление йода увеличивает риск ПК. Таким образом, добавление йода снижает частоту ФК и увеличивает частоту ПК. Несмотря на более высокую частоту ПК, эпидемиологические изменения можно считать благоприятными из-за благоприятного прогноза папиллярной карциномы.

При ультразвуковом обследовании ПК представляет собой гипо- или изоэхогенный, твердый или кистозный, узел неправильной формы, размер которого превышает ширину, содержит микрокальцификаты и нарушает кровоснабжение. По данным сцинтиграфии, папиллярные карциномы чаще всего «холодные» [22].

Для FNA характерна высокая клеточность. Архитектурно можно наблюдать сосочки или однослойные листы. Присутствуют тела псаммомы. Клетки высокие, с видимой цитоплазмой. Ядерные изменения являются наиболее характерными и наиболее важными с диагностической точки зрения находками. К ним относятся утолщенные ядерные мембраны и очищение хроматина, ядерные бороздки и псевдовключения. Коллоид может быть водянистым или густым, так называемым тягучим коллоидом. Может быть труднее распознать фолликулярный вариант и столбчатый вариант, имеющий скудные ядерные особенности.В варианте с высокими клетками можно увидеть множественные включения ядер, что приводит к появлению ядер «мыльного пузыря». Плоскоклеточная метаплазия возможна при диффузном склерозирующем варианте; однако типичные ядерные особенности также присутствуют [22].

В целом ПК представляет собой твердую белую массу с неправильными очертаниями. Кистозное изменение может присутствовать, в то время как некроз (при отсутствии анамнеза FNA, который мог бы вызвать сосудистый коллапс) не характерен и может указывать на трансформацию в более агрессивную опухоль [22].

Микроскопически ПК характеризуется папиллярной архитектурой (рис. 1) и диагностическими ядерными особенностями. Сосочки значительно различаются между опухолями: прямые или разветвленные, неплотно или плотно упакованные, длинные или короткие. Нередки кистозные или фолликулярные очаги. Также может встречаться цельная и трабекулярная архитектура. Ядра увеличены, перекрываются, вытянуты, характеризуются неровностью мембраны и оптически пустым видом «матового стекла». Внешний вид «матового стекла» очень полезен при диагностической оценке фиксированных формалином и залитых парафином тканей.Однако его не видно на замороженных срезах, которые могут ухудшить интраоперационную оценку. Неравномерность контура ядра проявляется в виде ядерных псевдовключений (цитоплазмы) и продольных бороздок. Митозы встречаются редко. Тела псаммомы, присутствующие в 50% случаев, представляют собой небольшие округлые слоистые кальцификаты в строме или лимфатических каналах, но не в коллоиде. Может присутствовать плоскоклеточная метаплазия. Строма (рис. 2) хорошо развита [22, 41].

Рисунок 1.

Папиллярная карцинома щитовидной железы. Обратите внимание на характерную архитектуру и ядерные особенности.Гематоксилин-эозин, оригинальное увеличение 200 ×.

Рисунок 2.

Десмоплазия стромы при папиллярной карциноме. Гематоксилин-эозин, оригинальное увеличение 100 ×.

Гистологические варианты ПК включают папиллярную микрокарциному (меньше 1 см; см. Рис. 3), инкапсулированную, фолликулярную, диффузную склерозирующую, высококлеточную, столбчато-клеточную, ребристо-морщинистую, шиповидную, твердую, онкоцитарную, веретено-клеточную, светлоклеточную и вартина. -подобные варианты, а также ПК с фиброматозоподобной стромой [22, 43].В карциномах с истинной папиллярной архитектурой преобладают мутации BRAF ( V600E ), тогда как опухоли, обладающие фолликулярной архитектурой, в основном несут мутации RAS [44].

Рисунок 3.

Папиллярная микрокарцинома в тканях щитовидной железы. Гематоксилин-эозин, оригинальное увеличение 50 ×.

4.3. Фолликулярная карцинома

Фолликулярная карцинома - это злокачественная эпителиальная опухоль щитовидной железы, характеризующаяся фолликулярной дифференцировкой, инвазивным ростом, морфологически отраженным в инвазии через капсулу или в кровеносные сосуды и отсутствием ядерных особенностей папиллярной карциномы [23].

Факторы риска включают низкий уровень йода и ионизирующее облучение, хотя связь с радиацией слабее, чем для ПК [23]. Согласно FNA, FC нельзя отличить от FA. В целом ФК - это сплошные массы. Иногда капсулы кажутся толще, чем у FA. В редких случаях инвазия через капсулу или в экстратироидные ткани явно очевидна.

Микроскопически опухоль характеризуется фолликулярной архитектурой. По определению, нет ядерных характеристик, которые определяли бы ПК.Отличие от FA требует идентификации инвазии, которая может проявляться как минимальная или широкая капсульная инвазия (рисунок 4) или ангиоинвазия (рисунок 5). Минимальная инвазия определяется как очаговое, но однозначно инвазивное разрастание, которое проникает на всю толщину капсулы. Неровный контур внутренней поверхности капсулы или группы опухолевых клеток внутри капсулы недостаточны для диагностики. ФК также необходимо строго отличать от артефактов, таких как капсульные поражения, вызванные хирургическим вмешательством или FNA, или скручивание опухоли по краям тканевого блока.Сосудистую инвазию следует оценивать только в капсуле или вне опухоли, а не в середине массы. Чтобы отличить ангиоинвазию от артефактного заражения кровеносных сосудов опухолевыми клетками, например, во время сбора, любая внутрисосудистая группа опухолевых клеток должна рассматриваться как свидетельство инвазии только в том случае, если опухолевые ткани прикреплены к стенкам кровеносных сосудов, покрыты либо эндотелием, либо фибрином. или тромб [23, 41]. Морфологические варианты встречаются редко, включая светлые клетки [23], клетки с печаткой [45], варианты микрокистозных и веретенообразных клеток, FC с жировыми клетками и FC с гломерулоидным рисунком [23].Сообщалось о муцинозном варианте [46].

Рисунок 4.

Фолликулярная карцинома щитовидной железы. Обратите внимание на вторжение через капсулу. Гематоксилин-эозин, оригинальное увеличение 200 ×.

Рисунок 5.

Инвазия фолликулярной карциномы щитовидной железы в крупный кровеносный сосуд. Гематоксилин-эозин, оригинальное увеличение 50 ×.

4.4. Фолликулярная опухоль с противоречивой морфологией

В недавней классификации ВОЗ (2017 г.), некоторые новые объекты были определены для классификации опухолей щитовидной железы с противоречивой морфологической внешностью, сомнительным вторжением или сомнительными ядерными функциями [47].

Опухоли с фолликулярным рисунком, демонстрирующие однозначную капсульную или сосудистую инвазию, обозначаются как (1) инвазивный фолликулярный вариант ПК, если ядра демонстрируют типичную структуру ПК; (2) хорошо дифференцированная карцинома щитовидной железы, если не указано иное, если ядерные особенности являются спорными; и (3) FC, если в ядрах отсутствуют какие-либо признаки PC.

Опухоли, которые определенно неинвазивны, обозначаются FA, если структура ядра определенно непапиллярного типа. В противном случае выдается диагноз неинвазивного фолликулярного новообразования щитовидной железы с сосочковидными ядерными особенностями [48].Наконец, опухоли с сомнительной инвазией называются либо фолликулярными опухолями с неопределенным злокачественным потенциалом, если ядра имеют непапиллярный тип, либо хорошо дифференцированными опухолями с неопределенным злокачественным потенциалом во всех других случаях.

Эти новые объекты предоставляют патологам долгожданную возможность точной диагностики. Однако биологический потенциал этих групп еще предстоит оценить. Как правило, риск рецидива или метастазирования низкий, но все же есть сообщения об исключениях [47].

4.5. Медуллярная карцинома

Медуллярная карцинома - это злокачественная опухоль щитовидной железы, демонстрирующая дифференцировку С-клеток [49].

МС характеризуется высокой долей наследственных опухолей, достигающей 30%. Напротив, факторы риска спорадических МК практически неизвестны [49]. Активирующие мутации RET присутствуют в 40% спорадических MC и более 90% наследственных случаев, в основном с почти полной пенетрантностью [50].

FNA показывает круглые, яйцевидные или веретенообразные клетки.Эксцентричное положение ядра может придавать вид плазмоцитоида. Хроматин гранулированный. В образце может присутствовать амилоид. Несмотря на иммуногистохимическое исследование, диагноз правильно установлен только в 46,1% случаев [49]. По нашему опыту, систематический иммуногистохимический подход ко всем опухолям щитовидной железы без типичных ядер папиллярного типа помогает избежать диагностической ошибки. Уровень кальцитонина в сыворотке в большинстве случаев также раскрывает диагноз.

Обычно поражения от серого до желтого цвета различной консистенции.Двусторонний и мультицентрический рост характерен для наследственных опухолей [49]. Микроскопическое изображение может быть очень запутанным из-за разнообразия гистологических паттернов - MC - это «отличный мимик». Тем не менее, иммунофенотип в большинстве случаев различен, и наличие местного амилоидоза может существенно направлять диагностическое мышление, усиливая подозрение на MC.

Архитектура MC бывает цельной, трабекулярной, дольчатой ​​или островной. Клетки полигональные, плазмоцитоидные, веретенообразные или смешанной морфологии.Ядра округлые, с крупным хроматином и мелкими ядрышками. Цитоплазма бывает от эозинофильной до амфофильной. Амилоид, содержащий кальцитонин, присутствует в 90% случаев. Наличие ядерных псевдовключений и редких тел псаммомы может вводить в заблуждение. Наследственные опухоли сопровождаются гиперплазией С-клеток. Варианты включают папиллярные, фолликулярные, веретено-клеточные, гигантоклеточные, светлоклеточные, онкоцитарные, меланотические, плоскоклеточные, амфикриновые, параганглиомоподобные, ангиосаркомоподобные, инкапсулированные и мелкоклеточные MC [41, 49, 51].MC характеризуется нейроэндокринным фенотипом и иммуногистохимическим анализом хромогранина А, кальцитонина или родственных пептидов, и для подтверждения диагноза настоятельно рекомендуется использовать карциноэмбриональный антиген.

4.6. Метастазы в щитовидную железу

Метастазы экстратироидных опухолей (МТС) в щитовидную железу редки. В цитологическом исследовании FNA MTS составили 2,2% случаев [52]. Однако они встречаются в диагностической хирургической патологии, а также в цитологии FNA и могут иметь очень вводящую в заблуждение морфологию.Авторы недавней серии клинических исследований сообщили о 32 таких случаях [53]. Среди этих пациентов легкое было наиболее частым местом первичной опухоли (14/32), за которым следовали рак почек и желудочно-кишечного тракта с равной частотой 5/32. Интересно, что MTS, влияющие на щитовидную железу, были диагностированы в широком диапазоне времени, от проявления одновременно с первичным раком до отсроченного проявления через 16 лет после первоначального диагноза. Хотя тиреоидэктомия не рассматривалась у пациентов с агрессивным раком на высокой стадии, она все же была выполнена 34 пациентам.5% пациентов имели вторичную опухоль щитовидной железы, а наибольшая выживаемость составила 7 лет [53].

Спектр MTS различается в зависимости от больницы, например, в Германии наблюдались почечно-клеточная карцинома (48,1%), колоректальная (10,4%), легочная (8,3%) и молочная железы (7,8%), а также саркомы (4,0%). серия [54]. В цитологически исследованных случаях был обнаружен широкий спектр первичных опухолей, включая рак легких (6/20), желудочно-кишечного тракта, молочной железы (каждая 5/20), гортани (3/20) и почечно-клеточную (1/20) карциному [52].

В самой большой серии вторичных опухолей щитовидной железы, включающей 97 пациентов, перенесших FNA в клинике Мэйо, наиболее частыми первичными очагами были легкие и почки (по 22% каждая), за которыми следовали рак головы и шеи (12%), как сообщила Хегерова. и другие. [55]. Аналогично наблюдениям Zhang et al. [53], у некоторых пациентов наблюдалась продолжительная выживаемость, достигающая 228 месяцев (в среднем 20 месяцев). Резекция щитовидной железы была нередкой: она была выполнена 41 из 97 пациентов, достигших 30-месячной выживаемости (диапазон от 3 до 171 месяцев), в то время как медиана выживаемости у неоперированных пациентов составила 12 месяцев (от 1 до 228 месяцев).Разница была статистически незначимой [55].

Сообщалось о метастазах кожной или увеальной меланомы, которые могут представлять серьезную диагностическую проблему, учитывая, что меланома является еще одним «большим имитатором» патологии [56].

4.7. Иммуногистохимия новообразований щитовидной железы

Хотя в большинстве случаев для правильной классификации узлов щитовидной железы достаточно обычных красок, иногда необходимы дополнительные методы. Иммуногистохимия (ИГХ) - это хорошо известная, легко применимая технология, которая в настоящее время дополняется автоматизацией и цифровой оценкой.Расходы умеренные, что делает IHC широко доступным подходом. Он выигрывает от высокой точности реакции антиген-антитело и визуальной оценки положительных мишеней, что приводит к правильной интерпретации.

При патологии щитовидной железы исследовано несколько групп антигенов. Антигены, специфичные для фолликулярных клеток щитовидной железы (тиреоглобулин, TTF-1), полезны для определения фолликулярного происхождения новообразования. Экспрессия наблюдается в PC [22], FA [3] и FC [23], а также в опухолях из клеток Hurtle.MC отрицательна на тиреоглобулин, но может проявлять слабое окрашивание на TTF-1 [49], хотя были высказаны противоречивые мнения. Возможной ловушкой является ядерная экспрессия TTF-1 при неплоскоклеточном раке легкого MTS (аденокарцинома, мелкоклеточная карцинома, крупноклеточная карцинома). В раке легких отсутствует тиреоглобулин, но он может экспрессировать сурфактант апопротеин А (аденокарцинома), напсин А (аденокарцинома; однако сообщалось о положительной реакции при раке щитовидной железы) или нейроэндокринные маркеры (мелкоклеточная карцинома и крупноклеточная нейроэндокринная карцинома).

Нейроэндокринные маркеры (хромогранин А, синаптофизин) наряду с кальцитонином характерны для ТК [49] и гиперплазии С-клеток. ПК и ЖК отрицательны по хромогранину А, другим нейроэндокринным маркерам и кальцитонину [3, 22].

Мембранные белки, включая HBME-1, TROP-2, галектины семейства бета-галактозид-связывающих белков и глипиканы (одно из двух семейств белков в классе протеогликанов гепаринсульфата), полезны в диагностике ПК. Состав цитоскелета определенными промежуточными филаментами (цитокератин (ЦК) 19, виментин) также коррелирует с конкретными патологическими процессами.Активность пролиферации при карциномах обычно выше, чем при доброкачественных узелках, но уровни при дифференцированном раке слишком низки, чтобы установить надежный диагностический порог. Тем не менее, белки, которые участвуют в регуляции клеточного цикла и апоптоза, были оценены при патологии щитовидной железы.

Мезотелиальный эпитоп Hector Battifora, широко известный под аббревиатурой HBME-1, представляет собой мембранный антиген, расположенный на микроворсинках доброкачественных и злокачественных мезотелиальных клеток [57, 58]. В щитовидной железе для ПК характерна интенсивная экспрессия HBME-1 [22, 59].Мембранозный рисунок наиболее специфичен [22]. Диффузная и интенсивная мембранная экспрессия сильно поддерживает диагностику ПК [60]. Часть FC положительна [23], но реакционная способность в FA считается редкой [3].

Сообщаемый уровень экспрессии HBME-1 при ПК колеблется между 73,8% [61], 75,9% [62], 85,0% [63] и 96,1% [64]. Более высокая частота была обнаружена при классическом ПК, например, в диапазоне от 95,9 до 100% по сравнению с 45,0–81,1% при фолликулярных вариантах [61, 65]. Однако некоторые авторы сообщают о близких результатах в классическом или фолликулярном вариантах.Таким образом, в большом исследовании IHC 127 опухолей щитовидной железы, включая 49 классических ПК, 29 случаев фолликулярного варианта папиллярной карциномы (FVPC) и 49 FA, HBME-1 был экспрессирован в 88% классических PC и 86% случаев FVPC. в отличие от 4% в FA [60].

Экспрессия HBME-1 в ПК отличается от окружающих доброкачественных тканей щитовидной железы [66]. В большом исследовании 177 щитовидных желез (включая 53 ПК, 11 случаев FVPC, 13 FC и 100 доброкачественных щитовидной железы) HBME-1 был экспрессирован в 74% PC и 89% FVPC, но не был обнаружен (0%) в Болезнь Грейвса или узловой коллоидный зоб [67].Prasad et al. также подтвердили отсутствие HBME-1 при болезни Грейвса и нормальной щитовидной железе, но зарегистрировали единственный случай (1%) положительного узлового зоба [63]. Более высокая скорость экспрессии в доброкачественных тканях щитовидной железы (7,0%) сообщается Nasr et al. [64]. Реактивность HMBE-1 при фолликулярных новообразованиях также заметно различается между исследованиями: 17% [67] против 26,7% [62] против 50,0% [63] против 85,7% [68] FC и 4 % [60] vs. 10% [63] vs. 11% [67] vs. 14,8% [62] против 64% [68] FA.

Различия могут быть связаны с оценкой (образец: только мембранный по сравнению с мембранозным и цитоплазматическим), порогом отсечения, выбором первичных антител, извлечением эпитопа, разведением, температурой инкубации и временем инкубации. Таким образом, хотя HBME-1 является одним из наиболее чувствительных и специфических антигенов в диагностике ПК [61] и был включен в большинство диагностических панелей [58] для ПК или рака щитовидной железы (преобладающего ПК), разногласия остаются.

Имеется мало, но многообещающих сообщений о поверхностном антигене трофобластных клеток человека TROP-2 при ПК, который, по-видимому, является надежным маркером в гистологии и цитологии, обладающим высокой специфичностью и чувствительностью [61, 69, 70, 71]. Белок TROP-2 отсутствует в МК, фолликулярных опухолях и неопухолевой ткани щитовидной железы [70, 71], тогда как он присутствует в 82,5% ПК. В пределы маркера входит диагностика фолликулярного варианта, который показывает менее частое и очаговое окрашивание. Тем не менее, наличие 10% положительных клеток в опухоли указывает на ПК, а гетерогенность достаточно низкая, чтобы применять ИГХ TROP-2 к образцам FNA [70].Опять же, данные о частоте экспрессии изменчивы. Так, в недавнем исследовании TROP-2 был обнаружен между 90,0 и 95,3% ПК и 70,0% фолликулярных вариантов [71]. Однако другие исследовательские группы описали значительно менее частую реактивность: 50% [61].

CITED1 (сокращение от CREB (белок, связывающий элемент цАМФ) / трансактиватор p300, взаимодействующий с глутаминовой кислотой / богатый аспарагиновой кислотой карбоксиконцевой домен 1) белок, кодируемый геном CITED1 , действует как активатор транскрипции.Паттерн экспрессии ядерный и цитоплазматический [63]. CITED1 усиливает SMAD-опосредованную транскрипцию за счет усиления взаимодействия между ДНК, факторами транскрипции и коактиваторами (SMAD - это акроним, образованный в результате слияния названий гена Sma в Caenorhabditis elegans и гена «мать против декапентаплегии» Mad . в Drosophila ). В сочетании с путем SMAD, CITED1 способствует передаче сигналов через молекулярный путь трансформирующего фактора роста бета (TGF-бета).CITED1 также стабилизирует взаимодействие между рецепторами эстрогена и гистонацетилтрансферазой, усиливая эстроген-зависимую экспрессию генов и связывается с хроматином эстроген-зависимым образом.

CITED1 выражается в PC [22]. Некоторые авторы считают его полезным при дифференциальной диагностике ПК, включая фолликулярный вариант, и FA [43, 72], поскольку экспрессия CITED1 в FA считается редкой [3]. Однако CITED1 был обнаружен как при доброкачественных, так и при злокачественных патологиях. Таким образом, в большом исследовании 177 щитовидных желез (включая 53 ПК, 11 случаев FVPC, 13 FC и 100 доброкачественных тироидных желез), CITED1 был экспрессирован не только в 98% PC, 100% FVPC и 86% FC, но также в 89% случаев болезни Грейвса, 79% узлового коллоидного зоба и 80% ЖК [67].Более многообещающие данные были получены в другом крупном исследовании 127 опухолей щитовидной железы, включая 49 классических ПК, 29 случаев FVPC и 49 FA. CITED1 был экспрессирован в 90% случаев классического PC и 83% случаев FVPC, в отличие от 16% FA [60]. Аналогичным образом, CITED1 экспрессируется в 93% PC, 25% FC, 10% FA и 8% узлового зоба, но не обнаруживается в нормальных случаях щитовидной железы и болезни Грейвса [63]. Среди 215 фиксированных формалином и залитых парафином образцов щитовидной железы CITED1 экспрессировался в 87% PC и 50% FC, в то время как только 10% FA и 24% узлового зоба были положительными, но случаи болезни Грейвса и нормальной щитовидной железы неизменно были отрицательными. [63].

Выражение CITED1 зависит от технологических особенностей. Одно из описанных кроличьих антител было связано с повышенным фоном до такой степени, что это мешает надежной оценке. Однако другое кроличье антитело также считается имеющим более низкую чувствительность и специфичность по сравнению с HBME-1 и CK19 [60].

Зная роль CITED1 в РПЖ и эпидемиологические данные о более высокой заболеваемости у женщин, неудивительно, что экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона при папиллярной карциноме.Об экспрессии рецептора эстрогена альфа и рецептора прогестерона сообщалось в 19% и 38,7–57% случаев РПЖ соответственно [73, 74].

Галектины представляют собой семейство белков, которые определяются способностью связывать бета-галактозидные углеводы. Галектины расположены в ядрах клеток, цитоплазме или внеклеточном пространстве. Галектины подразделяются на димерные, тандемные и химерные классы. Димерные галектины, например галектин-1, представляют собой простые гомодимеры. Тандемные галектины содержат один или несколько доменов узнавания углеводов в одной пептидной цепи.Класс химеров, представленный только галектином-3, имеет длинный нелектиновый домен. Такая химерная молекула может существовать в виде мономера (при низкой концентрации) или образовывать мультимеры (при высокой концентрации), если до пяти мономеров связаны нелектиновым доменом. Физиологические эффекты различны: в то время как мономеры ингибируют адгезию, блокируя белки адгезии, пентамеры создают межклеточные мостики или связывают клетки и внеклеточный матрикс.

Экспрессия галектина-3 в ЖК встречается редко [3]. Галектин-3 чаще встречается при злокачественных опухолях щитовидной железы [75], и это открытие имеет сильную патогенетическую основу.Нокдаун или антагонисты галектина-3 подавляют миграционную способность клеток ПК. Галектин-3 активируется фактором, индуцируемым гипоксией (HIF) -1 [76]. При ПК, уровень экспрессии оценивается как 64,7% [65] против 69% [61] против 92% [67] или даже 100% [77]. Более низкий уровень зарегистрирован при фолликулярном варианте: 33 против 92% в классических случаях [67]. Однако некоторые авторы описывают близкие результаты в классическом или фолликулярном вариантах. Таким образом, в большом исследовании IHC 127 опухолей щитовидной железы, включая 49 классических PC, 29 случаев FVPC и 49 FA, галектин-3 был экспрессирован в 96% классических PC и 90% FVPC случаев, в отличие от 18% случаев FA [60] ,Частота экспрессии достигла 97% в небольшой смешанной группе карцином, состоящей из 22 ПК (16 классических и шесть случаев FVPC), 3 FC, 5 MC и одиночная карцинома из клеток Hurtle [75]. Среди 13 ФК частота экспрессии составила 33% [67]. Картина окрашивания должна быть как ядерной, так и цитоплазматической [22]. Примечательно, что доброкачественные реактивные эпителиальные и воспалительные клетки при тиреоидите Хашимото могут экспрессировать галектин-3 [22, 60]. Liu et al. Не обнаружили никаких проявлений болезни Грейвса и узлового коллоидного зоба. [67].Однако другие исследовательские группы отметили присутствие галектина-3 в 55% случаев узлового зоба и 7% случаев болезни Грейвса, в то время как нормальные ткани щитовидной железы всегда были отрицательными [63]. FA описывается как отрицательный [67] или иногда (18%) положительный [60]. В целом галектин-3 был обнаружен в 10% [63] против 30% [75] против 43% [77] FA, более часто (80%) в аденомах из клеток Hurtle [77]. Даже авторы, сообщающие о менее частой положительной реакции на ФА, считают галектин-3 маркером второй линии из-за более низкой специфичности и чувствительности [60].

Наряду с CK19 и галектином-3 галектин-1 чаще экспрессируется в PC, чем в FA. Потеря активности галектина-1 подавляет пролиферацию, миграцию и инвазию [78]. В культурах клеток галектин-1 был оценен как мишень для векторизованного контрастного агента, несущего конъюгированные с пептидом сверхмалые суперпарамагнитные частицы оксида железа для МРТ [79].

Глипиканы вместе с синдеканами представляют собой основные белковые семейства протеогликанов сульфата гепарина. Глипиканы участвуют в процессах развития, а также в регуляции передачи клеточных сигналов путями Wnt и Hedgehog.Глипикан-3 чаще экспрессируется при злокачественных опухолях щитовидной железы. Среди 17 FA частота экспрессии составила 24%. Более высокая частота положительных результатов (81%) наблюдалась в небольшой смешанной группе карцином, состоящей из 22 ПК, 3 ФК, 5 МС и одного случая карциномы из клеток Хертла [75]. В большей группе глипикан-3 был обнаружен в 100% (20/20) ФК и 70% (48/69) ПК [80].

ПК характеризуются повышенной регуляцией CD44 и его лиганда остеопонтина. Экспрессия остеопонтина при ПК статистически значимо выше, чем в нормальной ткани щитовидной железы, коллоидном зобе и ЖК.Кроме того, наличие и интенсивность экспрессии остеопонтина коррелирует с активностью пролиферации [81], способностью проникать и возникновением неблагоприятных прогностических факторов, таких как метастазы в лимфатические узлы и большой размер опухоли [82]. Экспрессия остеопонтина обнаруживается в 83,3% случаев ПК, 70,0% доброкачественных узлов щитовидной железы и 50,0% нормальных тканей щитовидной железы [83]. Ограниченный объем информации доступен об остеопонтине при ФК, но его повышенная регуляция была показана у собак [84]. В MC остеопонтин экспрессируется в 78.4% случаев и показывает связь с хорошими прогностическими характеристиками [85]. Уровни костного сиалопротеина повышены при ПК. Так, экспрессия костного сиалопротеина обнаруживается в 87,9% случаев РПЖ, 55,0% доброкачественных узлов щитовидной железы и 42,5% нормальных тканей щитовидной железы [83]. ПК характеризуется статистически значимой цитоплазматической и мембранной активацией рецептора витамина D по сравнению с неопухолевыми тканями щитовидной железы. Раковые клетки также обладают витамином D, инактивирующим 24-гидроксилазу, но не активирующим фермент, а именно 1-альфа-гидроксилазу.Сверхэкспрессия 24-гидроксилазы связана с экстратироидной инвазией и метастазами в лимфатические узлы [74].

Что касается белка CD44 варианта 6, то фракция положительных клеток в ПК составляет 80,3%, в то время как только 37,1% клеток в доброкачественных узлах щитовидной железы и 22,9% нормальных эпителиальных клеток щитовидной железы являются положительными [86]. Маркер стволовых клеток CD44 участвует в эпителиально-мезенхимальном переходе (EMT), который характеризуется потерей эпителиальных маркеров, например E-кадгерина, и появлением мезенхимальных белков, например.г., виментин. Экспрессия виментина была обнаружена в 53,8% ПК и 75% ФК [87]. В ПК наблюдается потеря E-кадгерина в отличие от окружающих доброкачественных тканей щитовидной железы. Тем не менее, E-cadherin вместе с CD56 активируется в FA [88]. Однако, если рак оценивается отдельно, а не в контексте с окружающими тканями, E-кадгерин все равно сохраняется. Таким образом, экспрессия Е-кадгерина была обнаружена в 84,6% ПК и 75% ФК [87].

Клаудины - еще один класс белков, ассоциированных с ЕМТ [89].При ФК трансмембранный белок плотных контактов клаудин перемещается от мембраны к ядру. Переключение на субклеточную компартментализацию ведет к усилению пролиферации, инвазии и миграции [90].

Среди цитокератинов привлек внимание СК19. Интенсивная экспрессия CK19 считается ценным диагностическим маркером при PC [91], хотя это наименее специфичный маркер злокачественности [22, 59]. При РПЖ сообщенные уровни экспрессии CK19 варьируются от 45,6% [65], 83,3% [61] до 84,6% [87].Экспрессия CK19 обнаружена в 25% FC [87]. Однако в большом исследовании 177 щитовидной железы (включая 53 ПК, 11 случаев FVPC, 13 FC и 100 доброкачественных желез), CK19 был обнаружен в 78% PC, 22% фолликулярных вариантов, но отсутствовал в FC, FA, Graves. «случаи заболевания и узловой коллоидный зоб [67]. Многообещающие данные были получены в другом исследовании IHC 127 опухолей щитовидной железы, в том числе 49 классических PC, 29 случаев FVPC и 49 FA. CK19 экспрессировался в 100% классических PC и 90% FVPC случаев, в отличие от 14% FA [60].Тем не менее, в другом исследовании CK19 был обнаружен в 100% PC и даже в 68,4% доброкачественных тканях щитовидной железы [64]. В значительной когорте из 215 тироидных клеток CK19 был экспрессирован в 72% PC, 50% FC, 5% FA, 31% узлового зоба, 0% болезни Грейвса и 7% нормальных тироидных желез [63].

CK19 имеет высокую чувствительность, но более низкую специфичность при дифференциальной диагностике ПК и ФА. Однако имеет значение не только присутствие, но и интенсивность и распространение выражения. Экспрессия в PC имеет тенденцию быть сильной и диффузной, в то время как FA показывает очаговое и более слабое окрашивание.Экспрессия в узловой гиперплазии и нормальных тканях щитовидной железы также имеет тенденцию быть очаговой и слабой [60]. Было бы важно сравнить узелок и окружающие ткани. Кроме того, ПК положителен для панцитокератина и CK7, но отрицателен для CK20 - факт, который в редких случаях помогает отличить ПК и метастазы в щитовидной железе от колоректальной аденокарциномы, которая, как известно, экспрессирует СК20 [22].

В отличие от окружающих доброкачественных тканей щитовидной железы ПК характеризуется подавлением CD56 [59, 88].Частота потери CD56 колеблется от 93,9% при классическом ПК до 73,3% при FVPC [65]. Напротив, CD56 активируется в FA [88].

Что касается регуляции пролиферации клеток и апоптоза, PC связан с повышенной экспрессией фосфорилированного гистона h4 и циклина D1. Метастатические ПК демонстрируют повышенную регуляцию каспазы-3 и потерю антиапоптотического Bcl-2 [92]. Циклины А и В1 обнаружены также в ПК [93]. Связанный с аутофагией белок Beclin-1 чаще встречается при карциномах щитовидной железы.Уровень экспрессии составляет 98,9% в PC и 57,1% в FC, в то время как только 21,4% ЖК являются положительными для Beclin-1. Уровень Beclin-1 коррелирует с пролиферативной активностью Ki-67 [68]. Сурвивин чаще экспрессируется в карциномах и связан с биологическим потенциалом новообразования [94]. Цитоплазматическая локализация p27 наблюдалась при PC [95], и p27 вместе с галектином рекомендуется различать между FA и FC [96].

PC характеризуется полной или почти полной потерей белка c-kit / CD117, в отличие от доброкачественных узлов щитовидной железы и нормального фолликулярного эпителия [97].

Аберрантная мембранная экспрессия CD20 недавно была обнаружена при PC [98, 99]. В небольшой группе PC экспрессия была обнаружена в 5/22 (23%) опухолях [99]. Результаты были подтверждены в большой когорте из 538 ПК [98], обнаруживших реактивность в 10% случаев. Хотя CD20 был связан с менее агрессивными морфологическими особенностями ПК, экспрессия при анапластическом раке щитовидной железы наблюдалась с такой же частотой (6–20%), что и при ПК. FA (47) были отрицательными. Положительность CD20 не была связана с другими маркерами линии B-лимфоцитов, такими как CD79alpha или PAX5 [98], но была подтверждена двумя разными клонами первичного антитела [99].

Нейроэндокринная дифференцировка - отличительный признак МК, положительный по хромогранину А в 92,9% случаев [100]. Что касается других региональных причин хромогранин A-положительных массовых поражений, аденома паращитовидных желез (которая может возникать интратиреоидально) и гиперплазия паращитовидной железы характеризуются уровнем экспрессии 28/28 и 7/8 [100]. Панели IHC должны включать кальцитонин и карциноэмбриональный антиген CEA (для идентификации MC со 100% специфичностью, как сообщается Wuertz et al.) И паратироидный гормон, который экспрессируется в 72.2% узелков паращитовидной железы [100].

В большинстве МК присутствует кальцитонин [101]. В редких случаях несекреторных MC диагноз ИГХ все еще возможен с помощью панели кальцитонина, CEA и хромогранина A [102]. Среди 75 МС рецептор кальцитонина был экспрессирован в 82,7% случаев. По данным Cappagli et al., Он показал сильную положительную корреляцию с кальцитонином (p = 0,001) и остеокальцином (p = 0,009). [103]. Экспрессия СЕА характерна и в основном широко распространена, от умеренной до сильной по интенсивности [104].Сообщалось о наличии CD56 [101].

Кластерин представляет собой еще один клон-специфический маркер ИГХ, экспрессируемый в С-клетках, гиперплазии С-клеток и первичных и метастатических ТК. Кроме того, сообщалось о прогностической ценности показателя кластерина с обратной корреляцией между показателем кластерина и наличием метастазов в лимфатических узлах [105]. Сурвивин и X-связанный ингибитор апоптоза (XIAP) экспрессируются в C-клетках и MC и связаны с худшей выживаемостью [106]. Еще одним прогностическим маркером является экспрессия HIF-1альфа.Было показано, что положительная экспрессия связана с худшей 5-летней выживаемостью и выживаемостью без прогрессирования [107]. Маркеры стволовых клеток CD133 и CD44 являются неблагоприятными прогностическими факторами. И CD133, и CD44 являются независимыми факторами, связанными с худшей общей выживаемостью, в то время как CD44 также в значительной степени связаны с выживаемостью без рецидивов [108]. Экспрессия рецепторов соматостатина 2А и 5 коррелирует с продвинутыми стадиями [109]. Белки теплового шока HSP70, HSP90 и GRP78 активируются в MC по сравнению с нормальными тканями щитовидной железы [110].Наблюдается повышенная регуляция антигенов рака / семенников, контрастирующая с отрицательными нормальными тканями щитовидной железы и зобом, а также с редкой экспрессией в PC и FC. Однако малодифференцированные и анапластические карциномы также являются положительными [111].

Признавая разнообразие узловых образований щитовидной железы и изменчивость данных ИГХ, рекомендуется панельная диагностика (см. Примеры в таблице 2).

Панель Цель Когорта Ссылки
HBME-1, галектин-3, CK19 по сравнению с FVPC FA 157 опухолей щитовидной железы, 5 нормальных желез [72]
HBME-1, галектин-3, CITED1 FVPC по сравнению с FA 157 опухолей щитовидной железы, 5 нормальных желез [72] ]
HBME-1, CK19
Вторая линия: CITED1, галектин-3
PC по сравнению с FA 127 опухолей щитовидной железы: 49 классических ПК, 29 FVPC, 49 FA [60]
HBME-1, CK19 PC vs. доброкачественных тканей щитовидной железы 51 ПК, 57 доброкачественных случаев [64]

Таблица 2.

Иммуногистохимические панели в диагностике узлов щитовидной железы.

HBME, мезотелиальный эпитоп Hector Battifora; СК, цитокератин; CITED1, сокращение от CREB (белок, связывающий элемент цАМФ) / р300, взаимодействующий трансактиватор с глутаминовой кислотой / богатым аспарагиновой кислотой карбоксиконцевым доменом 1; FVPC, фолликулярный вариант папиллярной карциномы; ФА, фолликулярная аденома и ПК, папиллярная карцинома.

.

Смотрите также