Бюджетное общеобразовательное учреждение «Вышне-Должанская основная общеобразовательная школа»
 
Фотографии

Ткань щитовидной железы состоит из


Ткань щитовидной железы. Восстановление щитовидной железы Руководство для пациентов

Ткань щитовидной железы

В быту слово «ткань» обычно ассоциируется с материей для одежды или других вещей. Например, из хлопка или синтетики. В биологии же тканью называют то, из чего состоит орган или другая структура (оболочка, прослойка, сосуд…) живого объекта.

Обычно ткань состоит из клеток и межклеточного вещества. Видите, как просто. Поэтому сначала мы рассмотрим клетки железы, а затем и межклеточное вещество. Эти знания помогут понять описание цитологического исследования и разобраться в сущности «аутоиммунного тиреоидита».

В щитовидной железе клетки называются тиреоциты. Это слово составное. «Тирео-» означает относящееся к щитовидной железе, а «циты» — клетки.

Все клетки организма, в зависимости от их происхождения и принципа строения, подразделяют на несколько видов. Клетки щитовидной железы относятся к эпителиальным. Иногда их так и называют: «эпителиальные клетки». Поскольку щитовидная железа формировалась из внутренней стенки пищеварительной трубки (см. «Развитие щитовидной железы»), то содержащиеся там эпителиальные клетки стали предшественниками клеток железы. Это обычные естественные клетки железы. Так и должно быть.

В щитовидной железе есть два типа клеток. Около 95–98 % — это эпителиальные клетки фолликулов. Изредка их называют «фолликулярные клетки». Эти клетки основные для железы. Они вырабатывают важные гормоны — тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3).

Другая разновидность клеток называется С-клетками. Их значительно меньше. Эти клетки вырабатывают гормон кальцитонин, регулирующий обмен кальция в организме. При некоторых заболеваниях щитовидной железы определение состояния С-клеток помогает в диагностике.

Клетки фолликулов окружают гелеподобное вещество — коллоид. Получается, что коллоид расположен внутри фолликулов.

Между фолликулами находятся сосуды, нервы и… соединительная ткань. Это очень важная и полезная для организма разновидность ткани. Это универсальная прослойка, заместитель и «заплатка» для всех органов. В здоровой щитовидной железе соединительной ткани сравнительно мало. Но этот минимум плотно соединяет клетки, сосуды и нервы в единую форму. Вместе с тем, эта ткань является своеобразным буфером. Механической защитой.

При необходимости соединительная ткань может разрастаться и заполнять образовавшуюся «прореху». Это становиться возможным за счёт клеток самой соединительной ткани, способных вырабатывать собственное соединительнотканное межклеточное вещество. Организм умело направляет и контролирует этот защитный процесс. Универсальность этой ткани замечательна и тем, что при её избыточности она может быть утилизирована!

Возможно, вам случалось получать ранения кожи. Вспомните, что сразу после заживления на этом месте можно было видеть рубчик, который со временем истончался и исчезал. Все рубцовые образования кожи (а, впрочем, и внутри организма) — это соединительная ткань, которая «рассасывается» через определённое время. И этот процесс характерен не только для кожи, но и для любых других образований, включая щитовидную железу.

В процессе написания этой книги я отдавал читать некоторые её разделы пациентам и врачам. Делал это по двум причинам.

Во-первых, это связано с важностью реалистичных откликов на содержание книги. Они были очень ценны для меня тогда. Но не менее ценны и сейчас. Уже изначально хотелось сделать книгу, которая стала бы «Руководством для пациентов». Предоставить людям без медицинского образования возможность получить в простой и доступной форме знания о щитовидной железе.

Во-вторых, причиной стали так называемые «слабые» места в профессионализме врачей. К сожалению, это так.

Попробую вас удивить. Освоив материал этого раздела по анатомии, вы приобрели знания, превышающие уровень «рядового» врача-эндокринолога! Некоторые специалисты честно признавались в том, что впервые «открыли» для себя ту или иную важную особенность в обустройстве щитовидной железы и связанными с нею процессами.

Если вы настроены решительно и готовы продолжить «разбираться» в основах развития заболевания щитовидной железы, предлагаю перейти к следующему разделу. Он посвящён функции.

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

моделей культур для изучения биологии и заболеваний щитовидной железы

  • Журналы
  • Публикуйте вместе с нами
  • Партнерские отношения с издателями
  • О нас
  • Блог

Уведомления о международных научных исследованиях

+ Меню журналаPDFTable of Contents

На этой странице

АннотацияВведениеЗаключениеБлагодарности.

Рак щитовидной железы: симптомы, диагностика и лечение

Щитовидная железа - это железа в форме бабочки, которая обвивает горло и является частью эндокринной системы организма. Согласно исследованию 2017 года, опубликованному в Журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA), с 1975 по 2013 год ежегодно диагностируемый рак щитовидной железы вырос более чем в три раза.

«Хотя гипердиагностика может быть важным компонентом этой наблюдаемой эпидемии, она явно не объясняет всей истории», - сказал д-р.Джули Соса, один из авторов нового исследования и руководитель отделения эндокринной хирургии Университета Дьюка в Северной Каролине.

По оценкам Американского онкологического общества, в 2017 году в США будет 56 870 новых случаев рака щитовидной железы (42 470 у женщин и 14 400 у мужчин) и около 2010 случаев смерти. По данным Американской тироидной ассоциации, до 60 процентов людей с заболеванием щитовидной железы не осознают, что существует проблема.

Типы

По данным Национального института рака, существует четыре типа рака щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный, костномозговой и анапластический.

Папиллярный рак является наиболее распространенной формой рака щитовидной железы, за ним следует фолликулярный рак. Тем не менее, согласно EndocrineWeb, фолликулярный рак считается более злокачественным или агрессивным, чем папиллярный. Оба типа образуются в фолликулярных клетках щитовидной железы. По данным Johns Hopkins Medicine, большая часть ткани щитовидной железы состоит из фолликулярных клеток, которые секретируют йодсодержащие гормоны щитовидной железы тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3).

Медуллярный рак образуется в С-клетках щитовидной железы, которые производят гормон кальцитонин.В то время как другие типы рака щитовидной железы, как правило, развиваются медленно, анапластический - это редкая форма агрессивного рака щитовидной железы.

Причины и симптомы

Причины рака щитовидной железы различны. По данным Национального института рака, он может передаваться генетически или быть вызван радиацией в голову или горло в детстве.

«Женщины особенно подвержены риску заболевания щитовидной железой», - сказал доктор Джером М. Хершман, профессор медицины в Медицинской школе Дэвида Геффена в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе и автор разделов Руководства Merck по щитовидной железе.«У каждой восьмой женщины в течение жизни разовьется заболевание щитовидной железы - это в пять-восемь раз чаще, чем у мужчин».

Нарушение работы щитовидной железы, например, опухоль от рака, может вызвать широкий спектр проблем в организме человека.

«Гормоны щитовидной железы влияют на множество жизненно важных функций организма, включая частоту сердечных сокращений, поддержание состояния кожи, рост, регулирование температуры, фертильность и пищеварение», - сказал Хершман.

Некоторые симптомы, которые могут быть вызваны раком щитовидной железы, включают боль в шее, хриплый голос и увеличение лимфатических узлов.Однако опухоль в этой области или шишки не обязательно являются признаком рака.

«До 70 процентов женщин среднего возраста и от 40 до 50 процентов мужчин среднего возраста имеют узелки щитовидной железы, - сказала доктор Мелани Голдфарб, эндокринный хирург и директор программы по эндокринным опухолям в Центре здоровья Провиденс Сент-Джонс в Санта Моника, Калифорния, и доцент кафедры хирургии в Институте рака Джона Уэйна в Санта-Монике. «Вы также можете родиться с лишним кусочком где угодно, даже выше основания вашего языка."

Женщине делают УЗИ щитовидной железы. (Изображение предоставлено Александром Ратсом shutterstock)

Диагноз

Есть много способов, которыми врач может диагностировать рак щитовидной железы. Как правило, первым шагом будет медицинский осмотр. Медицинский работник будет искать изменения в железе и спрашивать о семейном анамнезе и воздействии радиации. Затем могут быть назначены анализы крови, чтобы убедиться, что щитовидная железа функционирует должным образом. Для подтверждения могут быть назначены биопсия, визуализирующие исследования и тесты на генетические нарушения. диагноз, согласно клинике Мэйо.

Лечение

Во многих случаях лечение рака щитовидной железы включает удаление всей железы хирургическим путем. Иногда медицинские работники предпочитают удалить только часть железы. Полное или частичное удаление щитовидной железы называется тиреоидэктомией.

По данным клиники Майо, лимфатические узлы также могут быть удалены для проверки на наличие инфекции. Радиоактивный йод, лучевая терапия, инъекции рака с помощью алкоголя, лекарственная терапия или химиотерапия также могут быть назначены в качестве лечения.

Если щитовидная железа удалена, пациенту будет выписан рецепт на гормональный препарат щитовидной железы левотироксин. Обычно это небольшая таблетка, которую человек принимает ежедневно до конца жизни. Левотироксин обеспечивает гормоны, которые вырабатывала бы щитовидная железа, если бы она оставалась нетронутой. Он также подавляет выработку тиреотропного гормона (ТТГ), который вырабатывается гипофизом. Это важно, потому что высокий уровень ТТГ может стимулировать рост оставшихся раковых клеток.

Дополнительные ресурсы

.

Биопсия узла щитовидной железы - это рак или просто доброкачественный узел?

Эта страница написана при условии, что вы сначала прочитали вводную страницу о узелках щитовидной железы. Если нет, сделайте это, потому что это упростит понимание этой страницы.

Узлы щитовидной железы увеличиваются с возрастом и присутствуют почти у 10% взрослого населения. Вскрытие трупа выявляет узелки щитовидной железы у 50% населения, поэтому они встречаются довольно часто. 95% одиночных узлов щитовидной железы доброкачественные, и, следовательно, только 5% узлов щитовидной железы являются злокачественными.

Распространенными типами доброкачественных узлов щитовидной железы являются аденомы (разрастание нормальной ткани щитовидной железы), кисты щитовидной железы и тиреоидит Хашимото.

Необычные типы доброкачественных узлов щитовидной железы возникают из-за подострого тиреоидита, безболезненного тиреоидита, односторонней агенезии долей или зоба Риделя. Как отмечалось на предыдущих страницах, те немногие узелки, которые являются злокачественными, обычно возникают из-за наиболее распространенных типов рака щитовидной железы, которыми являются дифференцированных видов рака щитовидной железы. Папиллярная карцинома составляет 60%, фолликулярная карцинома составляет 12%, а фолликулярный вариант папиллярной карциномы составляет 6%.Эти хорошо дифференцированные виды рака щитовидной железы обычно излечимы, но их нужно сначала обнаружить. Биопсия тонкой иглой - это безопасный, эффективный и простой способ определить, является ли узелок злокачественным.

Рак щитовидной железы обычно проявляется в виде доминирующего одиночного узелка, который может ощущаться пациентом или даже восприниматься его / ее семьей и друзьями как опухоль на шее. Это показано на картинке выше.

Как указано на нашей странице, посвященной узлам щитовидной железы, мы должны дифференцировать доброкачественные узелки от единичных злокачественных узлов щитовидной железы.В то время как анамнез, осмотр врача, лабораторные тесты, УЗИ и сканирование щитовидной железы (показано на изображении справа) могут предоставить информацию об одиночном узле щитовидной железы, единственный тест, который может отличить доброкачественные от злокачественных узлов щитовидной железы, - это биопсия ( термин биопсия означает получение образца ткани и исследование его под микроскопом, чтобы увидеть, приобрели ли клетки характеристики раковых клеток).

Рак щитовидной железы в этой ситуации ничем не отличается от всех других тканей тела; единственный способ узнать, является ли что-то злокачественным, - это сделать биопсию.Однако ткани щитовидной железы легко доступны для игл, поэтому вместо того, чтобы удалять кусок ткани ножом, мы можем воткнуть в него очень маленькую иглу и удалить клетки для исследования под микроскопом. Этот метод биопсии называется тонкоигольной аспирационной биопсией (FNA).

Что такое холодный или горячий узелок?
Узлы, обнаруженные при сканировании щитовидной железы, классифицируются как холодные, горячие и теплые. Клетки щитовидной железы поглощают йод, поэтому они могут производить из него гормон щитовидной железы. Когда вводится радиоактивный йод, на рентгеновском снимке будет получено изображение бабочки, показывающее контур щитовидной железы.Если узелок состоит из клеток, которые не вырабатывают гормоны щитовидной железы (не поглощают йод), то на рентгеновском снимке он будет выглядеть «холодным». Узелок, производящий слишком много гормона, будет более темным и называется «горячим».

85% узлов щитовидной железы холодные, 10% теплые и 5% горячие. Помните, что 85% холодных узлов доброкачественные, 90% теплых узлов доброкачественные и 95% горячих узлов доброкачественные.

Хотя сканирование щитовидной железы может дать вероятность того, что узелок является доброкачественным или злокачественным, оно не может точно дифференцировать доброкачественные или злокачественные узелки и обычно не должно использоваться в качестве единственного основания для рекомендации лечения узла, включая хирургическое вмешательство на щитовидной железе.

Оценка одиночного узелка щитовидной железы всегда должна включать сбор анамнеза и осмотр врача. Некоторые аспекты анамнеза и физического осмотра позволят предположить доброкачественное или злокачественное состояние. Помните, что биопсия - единственный способ сказать наверняка.

Следующие особенности способствуют доброкачественному узлу щитовидной железы:

  • Семейный анамнез тиреоидита Хашимото
  • В семейном анамнезе доброкачественный узелок щитовидной железы или зоб
  • Симптомы гипертиреоза или гипотиреоза
  • Боль или болезненность, связанные с узелком
  • Мягкий, гладкий, подвижный узелок
  • Многоузловой зоб без преобладающего узла (множество узлов, а не один основной узел)
  • «Теплый» узелок при сканировании щитовидной железы (вырабатывает нормальное количество гормона)
  • Простая киста на УЗИ

Следующие особенности увеличивают подозрение на злокачественный узел:

  • Возраст до 20 лет
  • Возраст старше 70 лет
  • Мужской пол
  • Новое начало затруднения глотания
  • Новое начало охриплости
  • В анамнезе внешнее облучение шеи в детстве
  • Твердые, неправильные и фиксированные узелки
  • Наличие шейной лимфаденопатии (опухшие твердые лимфатические узлы на шее)
  • Рак щитовидной железы в анамнезе
  • Узелок, который "холодный" при сканировании (показан на рисунке выше, что означает, что узелок не вырабатывает гормоны)
  • Твердые или сложные на УЗИ

Уровни гормонов щитовидной железы обычно составляют нормальных при наличии узелка, и нормальные уровни гормонов щитовидной железы не позволяют отличить доброкачественные узелки от злокачественных.Однако наличие гипертиреоза или гипотиреоза благоприятствует доброкачественному узлу (поэтому «теплый» или «горячий» узел способствует доброкачественному состоянию).

Уровни тиреоглобулина являются полезными онкомаркерами после постановки диагноза злокачественного новообразования, но они неспецифичны в отношении дифференциации доброкачественного узла от злокачественного узла щитовидной железы.

Ультразвук точно определяет объем, количество и размер узелков щитовидной железы, отделяет щитовидную железу от масс, отличных от щитовидной железы, помогает при тонкоигольной биопсии при необходимости и может идентифицировать твердые узелки размером до 3 мм и кистозные узелки размером до 2 мм.

Хотя некоторые признаки УЗИ способствуют наличию доброкачественного узелка, а другие признаки УЗИ способствуют наличию злокачественного узелка, одно только УЗИ не может отличить доброкачественные узелки от злокачественных. Более подробно это описано на нашей странице узелков / УЗИ. А так как 15% кистозных узлов щитовидной железы являются злокачественными, ультразвуковое определение того, что узелок кистозный, не исключает рака щитовидной железы.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (FNA) щитовидной железы - единственный нехирургический метод, который может дифференцировать злокачественные и доброкачественные узелки в большинстве, но не во всех случаях.Игла вводится в узелок несколько раз, и клетки отсасываются в шприц. Клетки помещаются на предметное стекло микроскопа, окрашиваются и исследуются патологом. Затем узелок классифицируется как недиагностический, доброкачественный, подозрительный или злокачественный.

  • Недиагностика означает, что в аспирате недостаточно клеток щитовидной железы и что диагностика невозможна. Недиагностический аспират следует повторить, так как диагностический аспират будет получен примерно в 50% случаев, когда повторяется аспират.В целом от 5 до 10% биопсий не являются диагностическими, и затем пациенту следует пройти либо УЗИ, либо сканирование щитовидной железы для дальнейшей оценки.
  • Доброкачественные аспирации щитовидной железы являются наиболее распространенными (как мы и предполагаем, поскольку большинство узелков доброкачественные) и состоят из доброкачественного фолликулярного эпителия с различным количеством белка гормона щитовидной железы (коллоида).
  • Злокачественная аспирация щитовидной железы позволяет диагностировать следующие типы рака щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный вариант папиллярного, костномозговой, анапластический, лимфому щитовидной железы и метастазы в щитовидную железу.Фолликулярная карцинома и карцинома из клеток Гуртле не могут быть диагностированы с помощью биопсии FNA. Это важный момент. Поскольку доброкачественные фолликулярные аденомы нельзя отличить от фолликулярного рака (~ 12% всех случаев рака щитовидной железы), этим пациентам часто требуется формальная хирургическая биопсия, которая обычно влечет за собой удаление доли щитовидной железы, в которой находится узел.
  • Подозрительные цитологические исследования составляют примерно 10% FNA. Клетки щитовидной железы в этих аспиратах не являются ни доброкачественными, ни злокачественными.25% подозрительных поражений оказываются злокачественными, когда этим пациентам проводится операция на щитовидной железе. Обычно это фолликулярный рак или рак из клеток Хертла. Поэтому для лечения узлов щитовидной железы, из которых была получена подозрительная аспирация, рекомендуется операция.

FNA - это первый и в подавляющем большинстве случаев единственный тест, необходимый для оценки одиночного узла щитовидной железы. (Для оценки функции щитовидной железы также необходимо получить значение ТТГ.) Ультразвук щитовидной железы и сканирование щитовидной железы обычно не требуются для оценки одиночного узла щитовидной железы.FNA снизила стоимость оценки и лечения узлов щитовидной железы и повысила эффективность лечения рака, обнаруживаемого при операциях на щитовидной железе. Хотя одиночный узелок щитовидной железы может со временем увеличиваться или уменьшаться, естественная история единичных узелков показывает, что большинство узелков мало меняются со временем.

Могу ли я избавиться от узелка с помощью гормона щитовидной железы?
Несколько исследований показывают, что подавление гормона щитовидной железы , а не уменьшает размер узлов щитовидной железы.Следовательно, если узелок не растет или не становится симптоматическим, подавлять узелок нет необходимости. Кроме того, подавление узелка щитовидной железы потребует длительного подавления тиреотропного гормона (ТТГ), что потенциально увеличивает риск остеопороза у этих пациентов.

Хотя существует традиционное различие между щитовидной железой с одиночным узлом и многоузловым зобом, было показано, что примерно у 50% пациентов с одиночным узлом при обследовании на УЗИ щитовидной железы появляются дополнительные узелки.Следовательно, различие между одиночными узелками и многоузловым зобом становится менее четким.

В течение многих лет также считалось, что наличие многоузлового зоба снижает вероятность наличия рака щитовидной железы, однако недавние исследования показывают, что вероятность развития рака щитовидной железы при многоузловом зобе такая же, как и при одиночном зобе. узелок щитовидной железы. Если при многоузловом зобе преобладает узел, необходимо провести биопсию этого узла.

В заключение: FNA щитовидной железы - безопасный, недорогой и эффективный способ отличить доброкачественный узелок от злокачественного, и обычно он должен быть первым выполненным диагностическим тестом.

Большая часть этой информации была получена из статьи, опубликованной в «Эндокринологе» (ноябрь 1996 г.), написанной доктором медицины Марком Стесиным. Его опыт признан.

Обновлено: 18.04.16

.

Методы лечения дисфункции щитовидной железы

Существует три основных метода лечения гипертиреоза, которые включают медикаментозную терапию, радиоактивный йод и хирургическое вмешательство. Кроме того, иногда требуется поддерживающая терапия для контроля симптомов. Варианты лечения гипертиреоза представлены на Рисунке 1.

2.2.1. Медицинский

Контроль гипертиреоза . Препараты против щитовидной железы (ATD), известные как тионамиды, обычно назначаются для контроля чрезмерного производства гормона щитовидной железы и включают карбимазол, его активный метаболит, метимазол и пропилтиоурацил (PTU).Использование этих агентов варьируется во всем мире; метимазол и PTU являются предпочтительными в США, карбимазол широко используется в качестве первой линии в Соединенном Королевстве, а метимазол предпочтительнее в остальной части Европы и Азии (Weetman 2000). Метимазол или карбимазол часто предпочтительнее ПТУ, так как у них более длительный период полувыведения, и поэтому их следует принимать один раз в день, тогда как ПТУ нужно принимать 2 или 3 раза в день (Franklyn 1994). Обычно их следует назначать пациентам с подтвержденным диагнозом гипертиреоза, но они могут не потребоваться, если окончательное лечение запланировано на ранней стадии и гипертиреоз умеренный (Weetman 2000).Тионамиды можно использовать в краткосрочной перспективе для индукции эутиреоза до более окончательного лечения, такого как радиоактивный йод или хирургическое вмешательство, или в среднесрочной перспективе в случае БГ с целью достижения ремиссии. Долгосрочное лечение предназначено для пациентов, которым окончательное лечение относительно противопоказано, таких как пожилые, ослабленные пациенты.

Молекулы Т4 и Т3 образуются в щитовидной железе за счет связывания остатков йодтирозина, которые, в свою очередь, образуются в результате связывания йод и тирозин в тиреоглобулине, действие, катализируемое ТПО (Cooper 2005).Тионамиды действуют путем ингибирования образования и связывания этих остатков йодтирозина и, таким образом, снижают концентрации Т4 и Т3. Пропилтиоурацил также ингибирует периферическое превращение Т4 в Т3.

Карбимазол обычно начинают с дозы 20-40 мг один раз в день, в зависимости от тяжести тиреотоксикоза. Регулярный мониторинг ТТГ и Т4 требуется каждые 4-6 недель, а начальная доза может быть титрована по мере нормализации функции щитовидной железы и эутиреоидности пациента.Снижение уровня Т4 до низко-нормального уровня или ниже нормального диапазона указывает на необходимость уменьшения дозировки или добавления левотироксина. Первый сценарий представляет собой «режим титрования», тогда как второй известен как «режим блокировки и замены». В режиме титрования используется наименьшая доза антитиреоидного препарата для поддержания функции щитовидной железы в пределах нормы. Уровни Т4 и Т3 начнут снижаться в течение 2-4 недель лечения, однако ТТГ может оставаться подавленным значительно дольше, и, следовательно, только ТТГ не следует использовать для руководства и мониторинга лечения (рекомендации Британской тироидной ассоциации [BTA] 2006, Bahn 2011).

Если используется блокировка и замена, что обычно назначается пациентам с БГ, пациенту назначают высокую дозу карбимазола или пропилтиоурацила в течение 4-6 недель, а когда уровни Т4 упадут до нормального диапазона, начинают лечение левотироксином ( обычно 75–150 мкг в день в зависимости от веса пациента), продолжая принимать ту же дозу тионамида. Первоначально требуется регулярный мониторинг ТТГ и Т4 с изменениями дозы тироксина в зависимости от уровня Т4. После установления поддерживающей дозы и нормализации уровней ТТГ и Т4, дозы вряд ли будут меняться, поэтому возможны менее частые исследования (например,грамм. 6 месяцев). Режимы блокирования и замены не следует применять беременным женщинам (подробно описано ниже).

Если тионамиды используются для лечения болезни Грейвса, их обычно можно отменить после курса лечения продолжительностью от 6 до 18 месяцев, и примерно у 50% пациентов после этого сохраняется ремиссия (Hedley et al 1989, Maugendre et al 1999) . В большинстве центров режим титрования назначается в течение 18 месяцев, тогда как блокирование и замена обычно назначается только в течение 6 месяцев (Abraham et al 2005).По-видимому, нет разницы в частоте ремиссии между режимами титрования и блокирования и замены (Abraham et al 2005, Reinwein et al 1993). Более высокая частота рецидивов обычно возникает при тяжелом биохимическом тиреотоксикозе на момент постановки диагноза, большом зобе, экстратироидных осложнениях, высоких титрах антител к ТТГР и у мужчин (Vitti et al 1997). Тиреотоксикоз, вызванный узловым зобом, не претерпевает ремиссии и обычно требует более окончательного лечения после того, как начальный тиреотоксикоз будет взят под контроль.

Рисунок 1.

Краткое описание лечения гипертиреоза. BB: β-адреноблокаторы, CCB: блокаторы кальциевых каналов, GD: болезнь Грейвса, TMNG: токсический узловой зоб, TED: заболевание щитовидной железы, CI: противопоказание.

Несколько побочных эффектов могут быть связаны с приемом тионамида. Общие побочные эффекты включают тошноту, расстройство желудочно-кишечного тракта, головную боль, лихорадку, сыпь, крапивницу и артралгию. В редких случаях выпадение волос может произойти в результате терапии карбимазолом, хотя это также может быть проявлением тиреотоксикоза.Более тревожные, но менее частые побочные эффекты включают агранулоцитоз, васкулит и гепатит, причем последний является более серьезной проблемой для PTU (Cooper & Rivkees 2009). Агранулоцитоз встречается примерно в 0,4-0,5% случаев. Всех пациентов предупреждают об этом редком, но серьезном побочном эффекте и просят немедленно сообщить о симптомах, связанных с агранулоцитозом, таких как сильная боль в горле, лихорадка или язвы во рту. Пациентам, принимающим тионамид с такими симптомами, требуется срочный полный анализ крови, и лечение прекращается до тех пор, пока не станет ясно, что количество лейкоцитов и нейтрофилов в норме.Когда такое осложнение развивается, пациентов госпитализируют, вводят соответствующие антибиотики и запрашивают гематологическое заключение, особенно если им требуется введение фактора, стимулирующего гранулоциты. Если у пациента развивается агранулоцитоз на фоне приема антитиреоидных препаратов, это становится противопоказанием к применению других тионамидов (Biswas 1991). Однако при наличии других побочных эффектов возможен переход на другой антитиреоидный препарат. Например, артралгия, вызванная карбимазолом, не обязательно возникает при лечении пропилтиоурацилом.

Поддерживающее управление. Некоторым пациентам со значительными тиреотоксическими симптомами требуется поддерживающее лечение в ожидании нормализации уровня гормонов щитовидной железы. Обычно бета-адреноблокаторы, такие как пропранолол, используются до улучшения показателей функции щитовидной железы, после чего их можно отменить (Franklyn 1994). С осторожностью следует применять пациентам с противопоказаниями, такими как сердечная недостаточность и астма. Альтернативной терапией могут быть недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, такие как дилтиазем или верапамил.

Другие медицинские методы лечения. Такие методы лечения, как йодид калия, перхлорат калия и литий, менее традиционные, но возможные варианты лечения, особенно когда агранулоцитоз развивается вторично по сравнению с лечением антитиреоидными препаратами. При приеме в достаточно больших количествах йодид калия блокирует синтез и высвобождение гормонов щитовидной железы из тиреотоксической железы и приводит к накоплению йодида в железе. Существенное снижение уровня гормонов щитовидной железы можно увидеть уже через 2 дня после приема, и обычно оно используется для подготовки пациентов с тиреотоксическим действием, которые не могут переносить тионамидные препараты, к операции.Однако это лечение можно проводить только в течение короткого периода времени, поскольку пациент в конечном итоге «ускользает» от ингибирующего действия йода (Philippou, 1992).

Литий действует путем ингибирования высвобождения Т4 и Т3 и обычно используется в тех же условиях, что и йодид калия, или в комбинации с тионамидом у пациентов, которым потребовались повторяющиеся дозы радиоактивного йода, поскольку считается, что он помогает удерживать I 131 ( Bal et al 2002, Bogazzi et all 1999). Перхлорат калия обычно используется при тиреотоксикозе, вызванном амиодароном 1 типа, и требует такого же мониторинга, как и другие антитиреоидные препараты, причем наиболее серьезным побочным эффектом является апластическая анемия.

2.2.2. Радиоактивный йод (RAI)

Показания для RAI . Это может быть использовано как первичное лечение гипертиреоза или как вторичный вариант, если антитиреоидные препараты не смогли контролировать гипертиреоз. Обычно пациенты с БГ сначала проходят курс лечения тиреоидными препаратами. Если это не приводит к долгосрочному эутиреозу из-за рецидивирующего характера состояния после отмены ATD или трудностей лечения, тогда радиоактивный йод показан в качестве окончательного лечения из-за долгосрочной заболеваемости и смертности, связанных с неконтролируемым гипертиреозом.Тяжелые побочные эффекты, такие как агранулоцитоз и дисфункция печени, вызванные тионамидами, также являются показанием для применения RAI (Королевский колледж врачей [RCP] 2007). Он чаще используется в Северной Америке в качестве основного лечения пациентов с БГ (Solomon et al 1990) из-за низкой частоты ремиссии и других факторов, включая возраст, ранее существовавшие заболевания, такие как сердечно-сосудистые заболевания, доступность RAI и пациента. предпочтение может повлиять на это решение. RAI рекомендуется пациентам с гипертиреозом из-за узлового зоба, поскольку антитиреоидные препараты не приводят к долгосрочному излечению от болезни.

RAI успешно помогает в достижении долгосрочного эутиреоза или гипотиреоза примерно у 90% пациентов после однократной дозы 400-600 МБк через 1 год (Regalbuto et al 2009). Меньшинство потребует второй дозы и очень редко третьего лечения с помощью RAI.

Противопоказания к RAI. Беременность и кормление грудью являются абсолютными противопоказаниями к RAI, и следует избегать беременности в течение 6 месяцев после лечения. Йод концентрируется в молоке и может проникать через плаценту, повреждая щитовидную железу плода.RAI также следует избегать у пациентов, которые не могут соблюдать правила безопасности после приема. Текущее лечение амиодароном (или в течение предшествующих 12 месяцев) является еще одним противопоказанием, поскольку оно снижает проникновение RAI в щитовидную железу, что значительно снижает его эффективность, так как возникает подозрение на злокачественное новообразование щитовидной железы. Необходимо соблюдать осторожность у пациентов, страдающих недержанием мочи, что является относительным противопоказанием, и введение мочевого катетера или мочевыводящих прокладок с соответствующими приспособлениями для удаления - способы обойти проблему (RCP 2007).Еще одно относительное противопоказание - лица с активным заболеванием глаз. Если у пациентов с TED необходимо лечение RAI, то одновременное применение пероральных глюкокортикоидов эффективно для снижения развития или прогрессирования TED (Bartalena 2011). Некоторые центры, в том числе наш, рекомендуют начать блокировку и заменить одну неделю после RAI в течение 6 месяцев, после чего антитиреоидные препараты могут быть отменены и продолжено лечение левотироксином. Это помогает избежать колебаний функции щитовидной железы, которые могут быть связаны с ухудшением TED (Tallstedt et al 1994).

Меры предосторожности после лечения RAI . Большая часть радиоактивности поглощается щитовидной железой, а некоторая часть выводится с мочой и потом. Важно, чтобы пациенты могли соблюдать необходимые ограничения после лечения RAI, чтобы ограничить радиационное облучение других лиц из населения. К ним относятся ограничение тесного контакта (менее 1 м) с людьми, особенно с детьми в возрасте до 3 лет и беременными женщинами. Точная продолжительность ограничений будет варьироваться в зависимости от полученной дозы и может составлять до 28 дней (RCP 2007).Пациенты должны быть проинструктированы дважды смывать туалет после мочеиспускания и тщательно мыть руки. Они не должны пользоваться общими полотенцами или тряпками для лица и тщательно очищать столовые приборы. После RAI пациентам должна быть выдана карточка с подробным описанием их лечения, и они должны носить ее в течение 4 недель или до 6 месяцев, если они путешествуют самолетом, поскольку некоторые устройства безопасности в аэропортах могут определять уровни радиоактивности спустя много времени после RAI ( RCP 2007).

Последующие действия и мониторинг .Тщательное наблюдение после RAI необходимо для выявления изменений в статусе щитовидной железы. Пациентам, получавшим лечение с помощью ATD и имевшим биохимическую эутиреоидность до RAI, вряд ли потребуется последующая ATD, если только риск повторного гипертиреоза не считается неприемлемым, например, у пожилых людей или лиц с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (RCP 2007). Пациентов следует предупредить, что существует риск усиления симптомов гипертиреоза в первые 1-2 недели после лечения, которое часто реагирует на β-адреноблокаторы.Функциональные тесты щитовидной железы (TFT) следует проводить примерно через 6 недель после RAI. Гипотиреоз в течение первых 6 месяцев после RAI может быть преходящим, и заместительную терапию щитовидной железы следует начинать только при постоянном повышении уровня ТТГ и падении уровня свободного Т4 (Aizawa et al 1997). Если пациенты нуждаются в возобновлении ATD после RAI, его следует постепенно отменить в течение 3-5 месяцев. Если у пациента остается эутиреоид через 6 недель после RAI, то дальнейшие тесты функции щитовидной железы следует проводить через 12 недель, 6, 9 и 12 месяцев.Тем, у кого сохраняется гипертиреоз через 6 месяцев после RAI, следует рассмотреть возможность введения второй дозы (RCP 2007). Ежегодные TFT впоследствии необходимы для мониторинга позднего начала гипо- или гипертиреоза (BTA 2006).

2.2.3. Хирургия

Отбор пациентов . Хирургия щитовидной железы в различных формах проводится с 1860-х годов для лечения зоба (Sawyers 1972). В наше время существует ряд показаний к тиреоидэктомии; рецидив GD после курса ATD - один и пациенты, которые не могут пройти RAI, т.е.е. беременным женщинам, лицам с маленькими детьми, которые не могут соблюдать ограничения, и тем, у кого тяжелая офтальмопатия, могут быть предложены операции, а также тем, кто отказывается от RAI. Точно так же пациентам с гипертиреозом из-за узлового зоба может быть предложено хирургическое вмешательство в качестве окончательного лечения по тем же причинам. Другие показания включают злокачественное новообразование щитовидной железы или неопределенность в отношении злокачественности щитовидной железы, а также для облегчения компрессионных или респираторных симптомов из-за большого зоба (BTA 2006). Другим показанием к операции является образование холодного узла у пациента с БГ из-за относительно высокого риска злокачественного образования таких узлов (Abraham-Nordling et al 2005).

Подготовка больного к операции. Пациентам с эутиреоидом, перенесшим операцию на щитовидной железе, не требуется специальной подготовки перед операцией. Если они ранее перенесли операцию на щитовидной или паращитовидной железах, операции на шейном диске или у них хриплый голос, рекомендуется прямая или непрямая ларингоскопия для выявления предшествующего рецидивирующего паралича гортанного нерва (Moorthy et al 2011). Пациентам с тиреотоксическим синдромом перед операцией следует вывести эутиреоид с помощью ATD. Йод Люголя использовался для введения перед операцией, который, наряду со снижением секреции гормонов щитовидной железы, также, как считается, снижает кровоток в щитовидной железе.Однако в настоящее время это встречается реже, и при условии, что пациент эутиреоид, такое лечение обычно не требуется (Feek et al, 1980).

Послеоперационные осложнения. При тщательной предоперационной подготовке и скрупулезной хирургической технике смертность от хирургического вмешательства на щитовидной железе должна быть <1% и аналогична смертности от одной только общей анестезии (Weetman 2000). Осложнения действительно возникают в различной степени и включают в себя тиреоидный инсульт, кровотечение из раны, гипопаратиреоз и рецидивирующее повреждение гортанного нерва.Частота возникновения тиреоидного шторма в результате хирургического вмешательства на щитовидной железе в настоящее время очень низка из-за улучшения дооперационного лечения с помощью ATD и послеоперационного ведения. Кровоизлияние из раны, хотя и редко (встречается <1%), может быть очень серьезным и опасным для жизни, особенно если имело место артериальное кровотечение, вызвавшее сдавление трахеи. Любой признак раневого кровотечения, вызывающего нарушение дыхания, требует срочного вмешательства (Schwartz et al 1998). Возникновение послеоперационного гипопаратиреоза может быть постоянным или временным и редко происходит из-за ошибочного удаления всех четырех паращитовидных желез, а скорее из-за нарушения их кровоснабжения (Pattou et al 1998).Считается, что в руках опытных хирургов, выполняющих тотальную тиреоидэктомию, риск составляет от 0 до 3% (Schüssler-Fiorenza et al 2006). Новые методы, такие как аутотрансплантация паращитовидных желез во время операции, эффективны для дальнейшего снижения этих показателей (Testini et al 2007). Также считается, что повреждение возвратного гортанного нерва составляет около 1-2%, а также выше, когда операция выполняется по поводу злокачественного новообразования щитовидной железы. Некоторое восстановление функции голосовых связок можно ожидать в течение первых нескольких месяцев и, возможно, до 12 месяцев.По истечении этого времени травма, вероятно, будет необратимой.

.

Смотрите также