Бюджетное общеобразовательное учреждение «Вышне-Должанская основная общеобразовательная школа»
 
Фотографии

Пальпация щитовидной железы заключение


ИССЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ — Студопедия

Существует три наиболее известных способа пальпации щитовидной железы:

1-й. Врач находится спереди от больного. Согнутые II-V пальцы обеих кистей располагаются за задними краями грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а большие пальцы располагаются в области щитовидных хрящей. Во время пальпации просим больного сделать глотательное движение, в результате которого щитовидная железа вместе с гортанью движется вверх и проходит под пальцами врача.

2-й. Врач располагается справа и немного спереди. Голову больного наклоняем вперед. Левой рукой врач фиксирует шею больного сзади, а большим пальцем правой руки пальпирует правую долю, а остальными - левую.

3-й. Врач становится сзади больного. Большие пальцы располагаются на задней поверхности шеи, а остальные над областью щитовидных хрящей кнутри от грудино-ключично-сосцевидных мышц. Ладони врача располагаются на боковых поверхностях шеи.

Заключение: в норме щитовидная железа не пальпируется, допускается пальпация перешейка в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. Ширина перешейка не превышает ширину среднего пальца руки.

При зобе - щитовидная железа увеличивается, консистенция её мягкая, поверхность гладкая, она безболезненна, не спаяна с окружающими тканями.

При раке пальпируются плотные узлы, теряется ровность контуров и подвижность при глотании. При тиреоидите щитовидная железа увеличивается неравномерно, становится плотной, болезненной, покрывающая кожа может быть гиперемированной, горячей на ощупь.


По классификации ВОЗ выделяют 3 степени увеличения железы:

0 - щитовидная железа не видна, размеры её меньше фаланги большого пальца больного;

1 - щитовидная железа видна при глотании - виден перешеек, а размеры больше концевой фаланги большого пальца больного;

2 - все, что больше.

Аускультация щитовидной железы:

При значительных увеличениях щитовидной железы над ее поверхностью выслушиваются функциональные шумы, обусловленные усиленной васкуляризацией щитовидной железы и резко выраженным ускорением кровотока.

Заключение: щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади - 38 см.

Пальпация щитовидной железы: физический осмотр

Техника пальпации (задний доступ)

  1. Пусть пациент сядет в удобное положение
  2. Попросите пациента слегка согнуть шею вперед, чтобы расслабиться. грудинно-ключично-сосцевидные мышцы (скажите: «пожалуйста, посмотрите в потолок»)
  3. Встаньте позади пациента и положите пальцы обеих сторон. руки на шею пациента так, чтобы указательные пальцы находились чуть ниже перстневидный хрящ
  4. Попросите пациента выпить и проглотить воду.Почувствуйте щитовидную железу перешеек, поднимающийся вверх под подушечками пальцев (часто, но не всегда пальпируется). Примечание : Нормальный перешеек имеет мягкую консистенцию и будет пропущен, если ты нажимаешь слишком сильно
  5. Сместите трахею вправо пальцем левая рука; пальцами правой руки пальпируйте латерально правую долю щитовидная железа в пространстве между смещенной трахеей и расслабленным грудинно-ключично-сосцевидным отростком мышц. Найдите боковой запас
  6. Повторите шаг 4, чтобы исследовать левую долю
  7. Обратите внимание на размер, форму и консистенцию железы и выявить узелки или болезненность. Примечание : каждая доля обычно весит от 7 до 10 г (дюйм взрослые)
.

Пальпация щитовидной железы

  • Ресурс исследования
  • Проводить исследования
    • Искусство и гуманитарные науки
    • Бизнес
    • Инженерная технология
    • Иностранный язык
    • история
    • математический
    • Наука
    • Социальная наука
    Лучшие подкатегории
    • Продвинутая математика
    • Алгебра
    • Базовая математика
    • Исчисление
    • Геометрия
    • Линейная алгебра
    • Предалгебра
    • Предварительный расчет
    • Статистика и вероятность
    • Тригонометрия
    • другое →
    Лучшие подкатегории
    • Астрономия
    • Астрофизика
    • Биология
    • Химия
    • Науки о Земле
    • Наука об окружающей среде
    • Науки о здоровье
    • Физика
    • другое →
    Лучшие подкатегории
    • Антропология
    • Закон
    • Политология
    • Психология
    • Социология
    • другое →
    Лучшие подкатегории
    • Бухгалтерский учет
    • Экономика
    • Финансы
    • Менеджмент
    • другое →
    Лучшие подкатегории
    • Аэрокосмическая техника
    • Биоинженерия
    • Химическая инженерия
    • Гражданское строительство
    • Компьютерные науки
    • Электротехника
    • Промышленное проектирование
    • Машиностроение
    • Веб-дизайн
    • другое →
    Лучшие подкатегории
    • Архитектура
    • Связь
    • Английский
    • Гендерные исследования
    • Музыка
    • Исполнительское искусство
    • Философия
    • Религиоведение
    • Письмо
    • другое →
    Лучшие подкатегории
    • Древняя история
    • Европейская история
    • История США
    • Всемирная история
    • другое →
.

узлов щитовидной железы в диагностической патологии: от классических концепций к инновациям

4.1. Фолликулярная аденома

Фолликулярная аденома (FA) определяется как доброкачественная инкапсулированная неинвазивная опухоль щитовидной железы, дифференцирующаяся в сторону фолликулярного эпителия и лишенная ядерных свойств папиллярной карциномы щитовидной железы.

По результатам аутопсии, FA обнаружены у 3-5% взрослых. Неудивительно, что эта частота близка к распространенности пальпируемых одиночных узлов щитовидной железы.К известным факторам риска ФА относятся лучевое воздействие, особенно в детском и подростковом возрасте, и недостаток йода. Радиационное облучение может вызвать ФА после длительного латентного периода (10–50 лет), и относительный риск может достигать 15. Роль йодной недостаточности подтверждена более частыми обнаружениями пальпируемых узлов щитовидной железы в районах с низким потреблением йода. Хотя часть таких узелков будет представлять собой истинную ЖК, эндемический спорадический зоб обычно вызывается дефицитом йода.Что касается наследственных факторов, то ЖК чаще встречаются у пациентов с синдромом Каудена или семейным аденоматозным полипозом [3].

В США FA представляет собой твердую, хорошо разграниченную, гипо- или изоэхогенную однородную массу. При радионуклидном сканировании большинство ЖК представляют собой «холодные» узелки, хотя возможны «горячие» аденомы и могут быть связаны клиническим гипертиреозом [3].

Образцы FNA из FA характеризуются высокой клеточностью, богатым присутствием фолликулярных клеток, включая микрофолликулы, и скудным коллоидом.Макрофолликулярные ЖК дают больше коллоидных и однослойных листов эпителия. Воспаление, ядра ПК или тела псаммомы отсутствуют. При FNA дифференциальная диагностика с фолликулярной карциномой невозможна, так как это потребует идентификации инвазивного роста. Кроме того, цитологические образцы, богатые коллоидами, похожи на гиперпластические узелки [3].

В целом ЖК представляют собой отдельные округлые, серые, беловатые, желто-коричневые или коричневые массы с гладкими очертаниями, контрастирующие с окружающими нормальными тканями щитовидной железы.Микроскопическая структура изменчива, но наблюдаются несколько ключевых особенностей: (1) происхождение из фолликулярного эпителия, что в основном отражается в архитектуре фолликула; (2) структурное отличие от окружающих тканей; (3) наличие полной фиброзной капсулы; (4) отсутствие вторжения; (5) отсутствие ядерных свойств ПК и (6) отсутствие нейроэндокринной дифференцировки. Архитектура может быть фолликулярной (нормо-, микро- или макро-), твердой или трабекулярной. Клетки кубовидной или многоугольной формы, но в «горячих» аденомах могут быть цилиндрическими.Цитоплазма хорошо видна, эозинофильная или светлая. Ядра округлые, гладкие, однородные, с равномерно распределенным умеренно темным хроматином. Митозы встречаются редко. Хотя строма обычно скудная, она может быть более обильной в некоторых опухолях, проявляя отек, миксоидную структуру, кровотечение, фиброз и изменение гиалина, а также кальцификацию. В отличие от гиперпластического узелка, полезно одиночное появление, наличие капсулы и отличие от окружающих тканей щитовидной железы. В дифференциальной диагностике с фолликулярной карциномой центральным критерием является отсутствие инвазии капсулы и сосудов [3, 41].

FA имеет несколько гистологических вариантов, включая FA с папиллярной гиперплазией, липоаденому, FA с причудливыми ядрами, FA клеток с печаткой, FA светлых клеток и FA клеток веретена [3, 42].

4.2. Папиллярная карцинома щитовидной железы

Папиллярная карцинома - это хорошо дифференцированная злокачественная опухоль щитовидной железы, характеризующаяся (1) происхождением / дифференцировкой в ​​сторону фолликулярного эпителия и (2) диагностическими ядерными особенностями [22].

PC является ведущим гистологическим типом карциномы щитовидной железы, поэтому факторы риска соответствуют общим факторам риска рака щитовидной железы, включая ионизирующее излучение, эстрогены, ожирение, сахарный диабет и прием нитратов с пищей [22].В отличие от ФК высокое потребление йода увеличивает риск ПК. Таким образом, добавление йода снижает частоту ФК и увеличивает частоту ПК. Несмотря на более высокую частоту ПК, эпидемиологические изменения можно считать благоприятными из-за благоприятного прогноза папиллярной карциномы.

При ультразвуковом обследовании ПК представляет собой гипо- или изоэхогенный, твердый или кистозный узел неправильной формы, размер которого превышает ширину, содержит микрокальцификаты и нарушает кровоснабжение. По данным сцинтиграфии, папиллярные карциномы чаще всего «холодные» [22].

Для FNA характерна высокая клеточность. Архитектурно можно наблюдать сосочки или однослойные листы. Присутствуют тела псаммомы. Клетки высокие, с видимой цитоплазмой. Ядерные изменения являются наиболее характерными и наиболее важными с диагностической точки зрения находками. К ним относятся утолщенные ядерные мембраны и очищение хроматина, ядерные бороздки и псевдовключения. Коллоид может быть водянистым или густым, так называемым тягучим коллоидом. Может быть труднее распознать фолликулярный вариант и столбчатый вариант, имеющий скудные ядерные особенности.В варианте с высокими клетками можно увидеть множественные включения ядер, что приводит к появлению «мыльного пузыря» ядер. Плоскоклеточная метаплазия возможна при диффузном склерозирующем варианте; однако типичные ядерные особенности также присутствуют [22].

В целом ПК представляет собой твердую белую массу с неправильными очертаниями. Кистозное изменение может присутствовать, в то время как некроз (при отсутствии анамнеза FNA, который мог бы вызвать сосудистый коллапс) не характерен и может указывать на трансформацию в более агрессивную опухоль [22].

Микроскопически ПК характеризуется папиллярной архитектурой (рис. 1) и диагностическими ядерными особенностями. Сосочки значительно различаются между опухолями: прямые или разветвленные, неплотно или плотно упакованные, длинные или короткие. Нередки кистозные или фолликулярные очаги. Также может встречаться цельная и трабекулярная архитектура. Ядра увеличены, перекрываются, удлинены, характеризуются неровностью мембраны и оптически пустым видом «матового стекла». Внешний вид «матового стекла» очень полезен при диагностической оценке фиксированных формалином и залитых парафином тканей.Однако его не видно на замороженных срезах, которые могут ухудшить интраоперационную оценку. Неравномерность контура ядра проявляется в виде ядерных псевдовключений (цитоплазмы) и продольных бороздок. Митозы встречаются редко. Тела псаммомы, присутствующие в 50% случаев, представляют собой небольшие округлые слоистые кальцификаты в строме или лимфатических каналах, но не в коллоиде. Может присутствовать плоскоклеточная метаплазия. Строма (рис. 2) хорошо развита [22, 41].

Рисунок 1.

Папиллярный рак щитовидной железы. Обратите внимание на характерную архитектуру и ядерные особенности.Гематоксилин-эозин, оригинальное увеличение 200 ×.

Рисунок 2.

Десмоплазия стромы при папиллярной карциноме. Гематоксилин-эозин, оригинальное увеличение 100 ×.

Гистологические варианты ПК включают папиллярную микрокарциному (меньше 1 см; см. Рис. 3), инкапсулированную, фолликулярную, диффузную склерозирующую, высококлеточную, столбчато-клеточную, ребристо-морщинную, шиповидную, твердую, онкоцитарную, веретено-клеточную, светлоклеточную и вартина. -подобные варианты, а также ПК с фиброматозоподобной стромой [22, 43].В карциномах с истинной папиллярной архитектурой преобладают мутации BRAF ( V600E ), тогда как опухоли, обладающие фолликулярной архитектурой, в основном несут мутации RAS [44].

Рисунок 3.

Папиллярная микрокарцинома в тканях щитовидной железы. Гематоксилин-эозин, оригинальное увеличение 50 ×.

4.3. Фолликулярная карцинома

Фолликулярная карцинома - это злокачественная эпителиальная опухоль щитовидной железы, характеризующаяся фолликулярной дифференцировкой, инвазивным ростом, морфологически отраженным в инвазии через капсулу или в кровеносные сосуды и отсутствием ядерных особенностей папиллярной карциномы [23].

Факторы риска включают низкое содержание йода и ионизирующее облучение, хотя связь с радиацией слабее, чем для ПК [23]. Согласно FNA, FC нельзя отличить от FA. В целом FC - это сплошные массы. Иногда капсулы кажутся толще, чем у FA. В редких случаях инвазия через капсулу или в экстратироидные ткани явно очевидна.

Микроскопически опухоль характеризуется фолликулярной архитектурой. По определению, нет ядерных характеристик, которые определяли бы ПК.Отличие от FA требует идентификации инвазии, которая может проявляться как минимальная или широкая капсульная инвазия (Рисунок 4), так и ангиоинвазия (Рисунок 5). Минимальная инвазия определяется как очаговое, но однозначно инвазивное разрастание, которое проникает на всю толщину капсулы. Неровные очертания внутренней поверхности капсулы или групп опухолевых клеток внутри капсулы недостаточны для диагностики. ФК также необходимо строго отличать от артефактов, таких как капсульные поражения, вызванные хирургическим вмешательством или FNA, или скручивание опухоли по краям тканевого блока.Сосудистую инвазию следует оценивать только в капсуле или вне опухоли, а не в середине массы. Чтобы отличить ангиоинвазию от артефактного загрязнения кровеносных сосудов опухолевыми клетками, например, во время сбора, любая внутрисосудистая группа опухолевых клеток должна рассматриваться как свидетельство инвазии только в том случае, если опухолевые ткани прикреплены к стенкам кровеносных сосудов, покрыты либо эндотелием, либо фибрином. или тромб [23, 41]. Морфологические варианты встречаются редко, в том числе светлые клетки [23], клетки с печаткой [45], варианты микрокистозных и веретенообразных клеток, FC с жировыми клетками и FC с гломерулоидным рисунком [23].Сообщалось о муцинозном варианте [46].

Рисунок 4.

Фолликулярная карцинома щитовидной железы. Обратите внимание на вторжение через капсулу. Гематоксилин-эозин, оригинальное увеличение 200 ×.

Рис. 5.

Инвазия фолликулярной карциномы щитовидной железы в крупный кровеносный сосуд. Гематоксилин-эозин, оригинальное увеличение 50 ×.

4.4. Фолликулярная опухоль с противоречивой морфологией

В недавней классификации ВОЗ (2017 г.), некоторые новые объекты были определены для классификации опухолей щитовидной железы с противоречивой морфологической внешностью, сомнительным вторжением или сомнительными ядерными функциями [47].

Опухоли с фолликулярным рисунком, демонстрирующие однозначную капсульную или сосудистую инвазию, обозначаются как (1) инвазивный фолликулярный вариант ПК, если ядра демонстрируют типичную структуру ПК; (2) хорошо дифференцированная карцинома щитовидной железы, если не указано иное, если ядерные особенности являются спорными; и (3) FC, если в ядрах отсутствуют какие-либо признаки PC.

Опухоли, которые определенно неинвазивны, обозначаются FA, если структура ядра определенно непапиллярного типа. В противном случае выдается диагноз неинвазивного фолликулярного новообразования щитовидной железы с папиллярно-подобными ядерными особенностями [48].Наконец, опухоли с сомнительной инвазией называются либо фолликулярными опухолями с неопределенным злокачественным потенциалом, если ядра относятся к непапиллярному типу, либо хорошо дифференцированной опухолью с неопределенным злокачественным потенциалом во всех других случаях.

Эти новые объекты предоставляют патологам долгожданную возможность точной диагностики. Однако биологический потенциал этих групп еще предстоит оценить. Как правило, риск рецидива или метастазирования низкий, но все же есть сообщения об исключениях [47].

4.5. Медуллярная карцинома

Медуллярная карцинома - это злокачественная опухоль щитовидной железы, демонстрирующая дифференцировку С-клеток [49].

MC характеризуется высокой долей наследственных опухолей, достигающей 30%. Напротив, факторы риска спорадических МК практически неизвестны [49]. Активирующие мутации RET присутствуют в 40% спорадических MC и более 90% наследственных случаев, в основном с почти полной пенетрантностью [50].

FNA показывает круглые, яйцевидные или веретенообразные клетки.Эксцентричное положение ядра может придавать вид плазмоцитоида. Хроматин гранулированный. В образце может присутствовать амилоид. Несмотря на иммуногистохимическое исследование, диагноз правильно установлен только в 46,1% случаев [49]. По нашему опыту, систематический иммуногистохимический подход ко всем опухолям щитовидной железы без типичных ядер папиллярного типа помогает избежать диагностической ошибки. Уровень кальцитонина в сыворотке в большинстве случаев также раскрывает диагноз.

Обычно поражения от серого до желтого цвета различной консистенции.Двусторонний и мультицентрический рост характерен для наследственных опухолей [49]. Микроскопическое изображение может быть очень запутанным из-за разнообразия гистологических паттернов - MC - это «отличный мимик». Тем не менее, иммунофенотип в большинстве случаев различен, и наличие местного амилоидоза может существенно направлять диагностическое мышление, усиливая подозрение на MC.

Архитектура MC бывает цельной, трабекулярной, дольчатой ​​или островковой. Клетки полигональные, плазмоцитоидные, веретеновидные или смешанной морфологии.Ядра округлые, с крупным хроматином и мелкими ядрышками. Цитоплазма бывает от эозинофильной до амфофильной. Амилоид, содержащий кальцитонин, присутствует в 90% случаев. Наличие ядерных псевдовключений и редких тел псаммомы может вводить в заблуждение. Наследственные опухоли сопровождаются гиперплазией С-клеток. Варианты включают папиллярные, фолликулярные, веретено-клеточные, гигантоклеточные, светлоклеточные, онкоцитарные, меланотические, плоскоклеточные, амфикриновые, параганглиомоподобные, ангиосаркомоподобные, инкапсулированные и мелкоклеточные MC [41, 49, 51].MC характеризуется нейроэндокринным фенотипом и иммуногистохимическим анализом хромогранина А, кальцитонина или родственных пептидов, и для подтверждения диагноза настоятельно рекомендуется использовать карциноэмбриональный антиген.

4.6. Метастазы в щитовидную железу

Метастазы экстратироидных опухолей (МТС) в щитовидную железу редки. В цитологическом исследовании FNA MTS составили 2,2% случаев [52]. Однако они встречаются в диагностической хирургической патологии, а также в цитологии FNA и могут иметь очень вводящую в заблуждение морфологию.Авторы недавней серии клинических исследований сообщили о 32 таких случаях [53]. Среди этих пациентов легкое было наиболее частым местом первичной опухоли (14/32), за которым следовали рак почек и желудочно-кишечного тракта с равной частотой 5/32. Интересно, что MTS, влияющие на щитовидную железу, диагностировались в широком диапазоне времени, от проявления одновременно с первичным раком до отсроченного проявления через 16 лет после первоначального диагноза. Хотя тиреоидэктомия не рассматривалась у пациентов с агрессивным раком на высокой стадии, она все же была выполнена 34 пациентам.5% пациентов имели вторичную опухоль щитовидной железы, а наибольшая выживаемость составила 7 лет [53].

Спектр MTS различается в зависимости от больницы, например, в Германии наблюдались почечно-клеточная карцинома (48,1%), колоректальная (10,4%), легочная (8,3%) и молочная железы (7,8%), а также саркомы (4,0%). серия [54]. В цитологически исследованных случаях был обнаружен широкий спектр первичных опухолей, включая карциному легких (6/20), желудочно-кишечного тракта, молочной железы (каждая 5/20), гортани (3/20) и почечно-клеточная (1/20) [52].

В самой большой серии вторичных опухолей щитовидной железы, включающей 97 пациентов, перенесших FNA в клинике Мэйо, наиболее частыми первичными локализацией были легкие и почки (по 22% каждая), за которыми следовали рак головы и шеи (12%), как сообщила Хегерова. и другие. [55]. Аналогично наблюдениям Zhang et al. [53], у некоторых пациентов наблюдалась продолжительная выживаемость, достигающая 228 месяцев (в среднем 20 месяцев). Резекция щитовидной железы была нередкой: она была выполнена 41/97 пациентам, достигшим 30-месячной выживаемости (диапазон от 3 до 171 месяцев), в то время как медиана выживаемости у неоперированных пациентов составила 12 месяцев (от 1 до 228 месяцев).Разница была статистически незначимой [55].

Сообщалось о метастазах кожной или увеальной меланомы, которые могут представлять серьезную диагностическую проблему, учитывая, что меланома является еще одним «большим подражателем» в патологии [56].

4.7. Иммуногистохимия новообразований щитовидной железы

Хотя в большинстве случаев для правильной классификации узлов щитовидной железы достаточно обычных красок, иногда необходимы дополнительные методы. Иммуногистохимия (ИГХ) - это хорошо известная, легко применяемая технология, в настоящее время дополненная автоматизацией и цифровой оценкой.Расходы умеренные, что делает IHC широко доступным подходом. Он выигрывает от высокой точности реакции антиген-антитело и визуальной оценки положительных мишеней, что приводит к правильной интерпретации.

При патологии щитовидной железы исследовано несколько групп антигенов. Антигены, специфичные для фолликулярных клеток щитовидной железы (тиреоглобулин, TTF-1), полезны для определения фолликулярного происхождения новообразования. Экспрессия наблюдается в PC [22], FA [3] и FC [23], а также в опухолях из клеток Hurtle.MC отрицательна на тиреоглобулин, но может проявлять слабое окрашивание на TTF-1 [49], хотя были высказаны противоречивые мнения. Возможной ловушкой является ядерная экспрессия TTF-1 при неплоскоклеточном раке легкого MTS (аденокарцинома, мелкоклеточная карцинома, крупноклеточная карцинома). В раке легких отсутствует тиреоглобулин, но он может экспрессировать сурфактант апопротеин A (аденокарцинома), напсин A (аденокарцинома; однако сообщалось о положительной реакции при раке щитовидной железы) или нейроэндокринные маркеры (мелкоклеточная карцинома и крупноклеточная нейроэндокринная карцинома).

Нейроэндокринные маркеры (хромогранин А, синаптофизин) наряду с кальцитонином характерны для ТК [49] и гиперплазии С-клеток. ПК и ЖК отрицательны по хромогранину А, другим нейроэндокринным маркерам и кальцитонину [3, 22].

Мембранные белки, включая HBME-1, TROP-2, галектины семейства бета-галактозид-связывающих белков и глипиканы (одно из двух семейств белков в классе протеогликанов гепаринсульфата), полезны в диагностике ПК. Состав цитоскелета определенными промежуточными филаментами (цитокератин (CK) 19, виментин) также коррелирует с конкретными патологическими процессами.Активность пролиферации при карциномах обычно выше, чем в доброкачественных узелках, но уровни при дифференцированном раке слишком низки, чтобы установить надежный диагностический порог. Тем не менее, белки, которые участвуют в регуляции клеточного цикла и апоптоза, были оценены при патологии щитовидной железы.

Мезотелиальный эпитоп Hector Battifora, широко известный под аббревиатурой HBME-1, представляет собой мембранный антиген, расположенный на микроворсинках доброкачественных и злокачественных мезотелиальных клеток [57, 58]. В щитовидной железе для ПК характерна интенсивная экспрессия HBME-1 [22, 59].Мембранозный рисунок наиболее специфичен [22]. Диффузная и интенсивная мембранная экспрессия является сильным аргументом в пользу диагностики ПК [60]. Доля FC положительна [23], но реакционная способность в FA считается редкой [3].

Сообщенная скорость экспрессии HBME-1 при ПК колеблется между 73,8% [61], 75,9% [62], 85,0% [63] и 96,1% [64]. Более высокая частота была обнаружена при классическом ПК, например, в диапазоне от 95,9 до 100% по сравнению с 45,0–81,1% при фолликулярных вариантах [61, 65]. Однако некоторые авторы сообщают о близких результатах в классическом или фолликулярном вариантах.Таким образом, в большом исследовании IHC 127 опухолей щитовидной железы, включая 49 классических ПК, 29 случаев фолликулярного варианта папиллярной карциномы (FVPC) и 49 FA, HBME-1 был экспрессирован в 88% классических PC и 86% случаев FVPC. в отличие от 4% в FA [60].

Экспрессия HBME-1 в ПК отличается от окружающих доброкачественных тканей щитовидной железы [66]. В большом исследовании 177 щитовидных желез (включая 53 ПК, 11 случаев FVPC, 13 FC и 100 доброкачественных щитовидной железы) HBME-1 был экспрессирован в 74% PC и 89% FVPC, но не был обнаружен (0%) в Болезнь Грейвса или узловой коллоидный зоб [67].Прасад и др. также подтвердили отсутствие HBME-1 при болезни Грейвса и нормальной щитовидной железе, но зарегистрировали единственный случай (1%) положительного узлового зоба [63]. Более высокая скорость экспрессии в доброкачественных тканях щитовидной железы (7,0%) сообщается Nasr et al. [64]. Реактивность HMBE-1 в фолликулярных новообразованиях также заметно различается между исследованиями: 17% [67] против 26,7% [62] против 50,0% [63] против 85,7% [68] FC и 4 % [60] vs. 10% [63] vs. 11% [67] vs. 14,8% [62] против 64% [68] FA.

Различия могут быть связаны с оценкой (образец: только мембранный по сравнению с мембранным и цитоплазматическим), порогом отсечения, выбором первичных антител, извлечением эпитопа, разведением, температурой инкубации и временем инкубации. Таким образом, хотя HBME-1 является одним из наиболее чувствительных и специфических антигенов в диагностике ПК [61] и был включен в большинство диагностических панелей [58] для ПК или рака щитовидной железы (преобладающего ПК), разногласия остаются.

Имеется мало, но многообещающих сообщений о поверхностном антигене трофобластных клеток человека TROP-2 при ПК, который, по-видимому, является надежным маркером в гистологии и цитологии, обладающим высокой специфичностью и чувствительностью [61, 69, 70, 71]. Белок TROP-2 отсутствует в МК, фолликулярных опухолях и неопухолевой ткани щитовидной железы [70, 71], тогда как он присутствует в 82,5% ПК. В пределы маркера входит диагностика фолликулярного варианта, который показывает менее частое и очаговое окрашивание. Тем не менее, наличие 10% положительных клеток в опухоли указывает на ПК, а гетерогенность достаточно низкая, чтобы применять ИГХ TROP-2 к образцам FNA [70].Опять же, данные о частоте экспрессии изменчивы. Так, в недавнем исследовании TROP-2 был обнаружен между 90,0 и 95,3% ПК и 70,0% фолликулярных вариантов [71]. Однако другие исследовательские группы описали значительно менее частую реактивность: 50% [61].

CITED1 (сокращение от CREB (белок, связывающий цАМФ-элемент) / трансактиватор p300, взаимодействующий с глутаминовой кислотой / богатый аспарагиновой кислотой карбоксиконцевой домен 1) белок, кодируемый геном CITED1 , действует как активатор транскрипции.Паттерн экспрессии ядерный и цитоплазматический [63]. CITED1 усиливает SMAD-опосредованную транскрипцию за счет усиления взаимодействия между ДНК, факторами транскрипции и коактиваторами (SMAD - это акроним, образованный в результате слияния названий гена Sma в Caenorhabditis elegans и гена «мать против декапентаплегии» Mad . в Drosophila ). В ассоциации с путем SMAD, CITED1 способствует передаче сигналов через молекулярный путь трансформирующего фактора роста бета (TGF-бета).CITED1 также стабилизирует взаимодействие между рецепторами эстрогена и гистонацетилтрансферазой, усиливая эстроген-зависимую экспрессию генов и связывается с хроматином эстроген-зависимым образом.

CITED1 выражается в PC [22]. Некоторые авторы считают его полезным при дифференциальной диагностике ПК, включая фолликулярный вариант, и FA [43, 72], поскольку экспрессия CITED1 в FA считается редкой [3]. Однако CITED1 был обнаружен как при доброкачественных, так и при злокачественных патологиях. Таким образом, в большом исследовании 177 тироидных желез (включая 53 ПК, 11 случаев FVPC, 13 FC и 100 доброкачественных тироидных желез), CITED1 экспрессировался не только в 98% PC, 100% FVPC и 86% FC, но также в 89% случаев болезни Грейвса, 79% узлового коллоидного зоба и 80% ЖК [67].Более многообещающие данные были получены в другом крупном исследовании 127 опухолей щитовидной железы, в том числе 49 классических ПК, 29 случаев FVPC и 49 FA. CITED1 был экспрессирован в 90% случаев классического PC и 83% случаев FVPC, в отличие от 16% FA [60]. Точно так же CITED1 экспрессируется в 93% PC, 25% FC, 10% FA и 8% узлового зоба, но не обнаруживается в нормальных случаях щитовидной железы и болезни Грейвса [63]. Среди 215 фиксированных формалином и залитых парафином образцов щитовидной железы CITED1 экспрессировался в 87% PC и 50% FC, тогда как только 10% FA и 24% узлового зоба были положительными, но случаи болезни Грейвса и нормальной щитовидной железы неизменно были отрицательными. [63].

Выражение CITED1 зависит от технологических особенностей. Одно из описанных кроличьих антител было связано с повышенным фоном до такой степени, что это мешает надежной оценке. Однако считается, что другое кроличье антитело имеет более низкую чувствительность и специфичность по сравнению с HBME-1 и CK19 [60].

Зная роль CITED1 в PC и эпидемиологические данные о более высокой заболеваемости у женщин, неудивительно, что экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона при папиллярной карциноме.Об экспрессии рецептора эстрогена альфа и рецептора прогестерона сообщалось в 19% и 38,7–57% случаев РПЖ соответственно [73, 74].

Галектины представляют собой семейство белков, которые определяются способностью связывать бета-галактозидные углеводы. Галектины расположены в ядрах клеток, цитоплазме или внеклеточном пространстве. Галектины подразделяются на димерные, тандемные и химерные классы. Димерные галектины, например галектин-1, представляют собой простые гомодимеры. Тандемные галектины содержат один или несколько доменов узнавания углеводов в одной пептидной цепи.Класс химеров, представленный только галектином-3, имеет длинный нелектиновый домен. Такая химерная молекула может существовать в виде мономера (при низкой концентрации) или образовывать мультимеры (при высокой концентрации), если до пяти мономеров связаны нелектиновым доменом. Физиологические эффекты различны: в то время как мономеры ингибируют адгезию, блокируя белки адгезии, пентамеры создают межклеточные мостики или связывают клетки и внеклеточный матрикс.

Экспрессия галектина-3 в ЖК встречается редко [3]. Галектин-3 чаще встречается при злокачественных опухолях щитовидной железы [75], и это открытие имеет сильную патогенетическую основу.Нокдаун или антагонисты галектина-3 подавляют миграционную способность клеток ПК. Галектин-3 активируется фактором, индуцируемым гипоксией (HIF) -1 [76]. При ПК, уровень экспрессии оценивается как 64,7% [65] против 69% [61] против 92% [67] или даже 100% [77]. При фолликулярном варианте частота ниже: 33 против 92% в классических случаях [67]. Однако некоторые авторы описывают близкие результаты в классическом или фолликулярном вариантах. Таким образом, в большом исследовании IHC 127 опухолей щитовидной железы, включая 49 классических PC, 29 случаев FVPC и 49 FA, галектин-3 был экспрессирован в 96% классических PC и 90% FVPC, в отличие от 18% случаев FA [60]. ,Частота экспрессии достигла 97% в небольшой смешанной группе карцином, включающей 22 ПК (16 классических и шесть случаев FVPC), 3 FC, 5 MC и одну карциному из клеток Hurtle [75]. Среди 13 ФК частота экспрессии составила 33% [67]. Картина окрашивания должна быть как ядерной, так и цитоплазматической [22]. Примечательно, что доброкачественные реактивные эпителиальные и воспалительные клетки при тиреоидите Хашимото могут экспрессировать галектин-3 [22, 60]. Liu et al. Не обнаружили экспрессии болезни Грейвса и узлового коллоидного зоба. [67].Однако другие исследовательские группы отметили наличие галектина-3 в 55% случаев узлового зоба и 7% случаев болезни Грейвса, в то время как нормальные ткани щитовидной железы неизменно были отрицательными [63]. FA описывается как отрицательный [67] или иногда (18%) положительный [60]. В целом галектин-3 был обнаружен в 10% [63] против 30% [75] против 43% [77] FA, более часто (80%) в аденомах из клеток Хертла [77]. Даже авторы, сообщающие о менее частой положительной реакции на ФА, считают галектин-3 маркером второй линии из-за более низкой специфичности и чувствительности [60].

Наряду с CK19 и галектином-3 галектин-1 чаще экспрессируется в PC, чем в FA. Потеря активности галектина-1 подавляет пролиферацию, миграцию и инвазию [78]. В клеточных культурах галектин-1 был оценен как мишень для векторизованного контрастного агента, несущего конъюгированные с пептидом сверхмалые суперпарамагнитные частицы оксида железа для МРТ [79].

Глипиканы вместе с синдеканами представляют собой основные белковые семейства протеогликанов сульфата гепарина. Глипиканы участвуют в процессах развития, а также в регуляции передачи клеточных сигналов путями Wnt и Hedgehog.Глипикан-3 чаще экспрессируется при злокачественных опухолях щитовидной железы. Среди 17 FA уровень экспрессии составил 24%. Более высокая частота положительных результатов (81%) наблюдалась в небольшой смешанной группе карцином, состоящей из 22 ПК, 3 ФК, 5 МС и одного случая карциномы из клеток Хертла [75]. В большей группе глипикан-3 был обнаружен в 100% (20/20) ФК и 70% (48/69) ПК [80].

ПК характеризуются повышенной регуляцией CD44 и его лиганда остеопонтина. Экспрессия остеопонтина при ПК статистически значимо выше, чем в нормальной ткани щитовидной железы, коллоидном зобе и ЖК.Кроме того, наличие и интенсивность экспрессии остеопонтина коррелирует с активностью пролиферации [81], способностью проникать и возникновением неблагоприятных прогностических факторов, таких как метастазы в лимфатические узлы и большой размер опухоли [82]. Экспрессия остеопонтина обнаруживается в 83,3% ПК, 70,0% доброкачественных узлов щитовидной железы и 50,0% нормальных тканей щитовидной железы [83]. Об остеопонтине при ФК имеется ограниченное количество информации, но у собак была показана его повышенная регуляция [84]. В MC остеопонтин экспрессируется в 78.4% случаев и показывает связь с хорошими прогностическими признаками [85]. Уровни костного сиалопротеина повышены при ПК. Так, экспрессия костного сиалопротеина обнаруживается в 87,9% случаев РПЖ, 55,0% доброкачественных узлов щитовидной железы и 42,5% нормальных тканей щитовидной железы [83]. ПК характеризуется статистически значимой цитоплазматической и мембранной активацией рецептора витамина D по сравнению с неопухолевыми тканями щитовидной железы. Раковые клетки также обладают витамином D, инактивирующим 24-гидроксилазу, но не активирующим фермент, а именно 1-альфа-гидроксилазу.Сверхэкспрессия 24-гидроксилазы связана с экстратироидной инвазией и метастазами в лимфатические узлы [74].

Что касается белка CD44 варианта 6, фракция положительных клеток при ПК составляет 80,3%, в то время как только 37,1% клеток в доброкачественных узлах щитовидной железы и 22,9% нормальных эпителиальных клеток щитовидной железы являются положительными [86]. Маркер стволовых клеток CD44 участвует в эпителиально-мезенхимальном переходе (EMT), который характеризуется потерей эпителиальных маркеров, например, E-кадгерина, и появлением мезенхимальных белков, например.г., виментин. Экспрессия виментина была обнаружена в 53,8% ПК и 75% ФК [87]. В ПК наблюдается потеря E-кадгерина в отличие от окружающих доброкачественных тканей щитовидной железы. Тем не менее, E-кадгерин вместе с CD56 активируется в FA [88]. Однако, если рак оценивается отдельно, а не в контексте с окружающими тканями, E-кадгерин все равно сохраняется. Таким образом, экспрессия E-кадгерина была обнаружена в 84,6% PC и 75% FC [87].

Клаудины - еще один класс белков, ассоциированных с ЕМТ [89].При ФК трансмембранный белок плотных контактов клаудин перемещается от мембраны к ядру. Переключение на субклеточную компартментализацию ведет к усилению пролиферации, инвазии и миграции [90].

Среди цитокератинов привлек внимание CK19. Интенсивная экспрессия CK19 считается ценным диагностическим маркером при PC [91], хотя это наименее специфичный маркер злокачественности [22, 59]. При РПЖ сообщенные уровни экспрессии CK19 колеблются от 45,6% [65], 83,3% [61] до 84,6% [87].Экспрессия CK19 обнаружена в 25% FC [87]. Однако в большом исследовании 177 щитовидной железы (включая 53 ПК, 11 случаев FVPC, 13 FC и 100 доброкачественных желез), CK19 был обнаружен в 78% случаев PC, 22% фолликулярных вариантов, но отсутствовал в FC, FA, Graves. «случаи заболевания и узловой коллоидный зоб [67]. Многообещающие данные были получены в другом исследовании IHC 127 опухолей щитовидной железы, включая 49 классических PC, 29 случаев FVPC и 49 FA. CK19 экспрессировался в 100% случаев классического PC и 90% случаев FVPC, в отличие от 14% FA [60].Тем не менее, в другом исследовании CK19 был обнаружен в 100% PC и даже в 68,4% доброкачественных тканях щитовидной железы [64]. В значительной когорте из 215 тироидных клеток CK19 экспрессировался в 72% PC, 50% FC, 5% FA, 31% узлового зоба, 0% болезни Грейвса и 7% нормальных щитовидной железы [63].

CK19 имеет высокую чувствительность, но более низкую специфичность при дифференциальной диагностике ПК и ФА. Однако имеет значение не только присутствие, но и интенсивность и распространение выражения. Экспрессия в PC имеет тенденцию быть сильной и диффузной, в то время как FA показывает очаговое и более слабое окрашивание.Экспрессия в узловой гиперплазии и нормальных тканях щитовидной железы также имеет тенденцию быть очаговой и слабой [60]. Было бы важно сравнить узелок и окружающие ткани. Кроме того, ПК положителен для панцитокератина и CK7, но отрицателен для CK20 - факт, который в редких случаях помогает отличить ПК и метастазы в щитовидной железе от колоректальной аденокарциномы, которая, как известно, экспрессирует CK20 [22].

В отличие от окружающих доброкачественных тканей щитовидной железы, PC характеризуется подавлением CD56 [59, 88].Частота потери CD56 колеблется от 93,9% при классическом ПК до 73,3% при FVPC [65]. Напротив, CD56 активируется в FA [88].

Что касается регуляции пролиферации клеток и апоптоза, ПК связан с повышенной экспрессией фосфорилированного гистона h4 и циклина D1. Метастатические ПК демонстрируют повышенную регуляцию каспазы-3 и потерю антиапоптотического Bcl-2 [92]. Циклины A и B1 также обнаруживаются в ПК [93]. Связанный с аутофагией белок Beclin-1 чаще встречается при карциномах щитовидной железы.Уровень экспрессии составляет 98,9% в PC и 57,1% в FC, в то время как только 21,4% ЖК являются положительными для Beclin-1. Уровень Beclin-1 коррелирует с пролиферативной активностью Ki-67 [68]. Сурвивин чаще экспрессируется в карциномах и связан с биологическим потенциалом новообразования [94]. Цитоплазматическая локализация p27 наблюдалась при PC [95], и p27 вместе с галектином было рекомендовано различать FA и FC [96].

PC характеризуется полной или почти полной потерей белка c-kit / CD117 в отличие от доброкачественных узлов щитовидной железы и нормального фолликулярного эпителия [97].

Аберрантная мембранная экспрессия CD20 недавно была обнаружена при PC [98, 99]. В небольшой группе PC экспрессия была обнаружена в 5/22 (23%) опухолях [99]. Результаты были подтверждены в большой когорте из 538 ПК [98], обнаруживших реактивность в 10% случаев. Хотя CD20 был связан с менее агрессивными морфологическими особенностями ПК, экспрессия при анапластическом раке щитовидной железы наблюдалась с той же частотой (6–20%), что и при ПК. FA (47) были отрицательными. Положительность CD20 не была связана с другими маркерами линии B-лимфоцитов, такими как CD79alpha или PAX5 [98], но была подтверждена двумя разными клонами первичного антитела [99].

Нейроэндокринная дифференцировка - отличительный признак МК, положительный по хромогранину А в 92,9% случаев [100]. Что касается других региональных причин хромогранин А-положительных массовых поражений, аденома паращитовидной железы (которая может возникать интратироидально) и гиперплазия паращитовидной железы характеризуются уровнями экспрессии 28/28 и 7/8 [100]. Панели IHC должны включать кальцитонин и карциноэмбриональный антиген CEA (для идентификации MC со 100% специфичностью, как сообщается Wuertz et al.) И паратироидный гормон, который экспрессируется в 72.2% узелков паращитовидной железы [100].

В большинстве МК присутствует кальцитонин [101]. В редких случаях несекреторных МК, диагноз ИГХ все еще возможен с помощью панели кальцитонина, СЕА и хромогранина А [102]. Среди 75 МС рецептор кальцитонина был экспрессирован в 82,7% случаев. По данным Cappagli et al., Он показал сильную положительную корреляцию с кальцитонином (p = 0,001) и остеокальцином (p = 0,009). [103]. Экспрессия СЕА характерна и в основном широко распространена, от умеренной до сильной по интенсивности [104].Сообщалось о наличии CD56 [101].

Кластерин представляет собой еще один клон-специфический маркер ИГХ, экспрессируемый в С-клетках, гиперплазии С-клеток и первичных и метастатических ТК. Кроме того, сообщалось о прогностической ценности показателя кластерина с обратной корреляцией между показателем кластерина и наличием метастазов в лимфатических узлах [105]. Сурвивин и X-связанный ингибитор апоптоза (XIAP) экспрессируются в C-клетках и MC и связаны с худшей выживаемостью [106]. Экспрессия HIF-1альфа - еще один прогностический маркер.Было показано, что положительная экспрессия связана с худшей 5-летней выживаемостью и выживаемостью без прогрессирования [107]. Маркеры стволовых клеток CD133 и CD44 являются неблагоприятными прогностическими факторами. И CD133, и CD44 являются независимыми факторами, связанными с худшей общей выживаемостью, в то время как CD44 также в значительной степени связаны с выживаемостью без рецидива [108]. Экспрессия рецепторов соматостатина 2А и 5 коррелирует с продвинутыми стадиями [109]. Белки теплового шока HSP70, HSP90 и GRP78 активируются в MC по сравнению с нормальными тканями щитовидной железы [110].Наблюдается повышенная регуляция антигенов рака / семенников, контрастирующая с отрицательными нормальными тканями щитовидной железы и зобом, а также с редкой экспрессией в PC и FC. Однако малодифференцированные и анапластические карциномы также являются положительными [111].

Признавая разнообразие узловых образований щитовидной железы и изменчивость данных ИГХ, рекомендуется панельная диагностика (см. Примеры в таблице 2).

Панель Цель Когорта Ссылки
HBME-1, галектин-3, CK19 по сравнению с FVPC FA 157 опухолей щитовидной железы, 5 нормальных желез [72]
HBME-1, галектин-3, CITED1 FVPC по сравнению с FA 157 опухолей щитовидной железы, 5 нормальных желез [72] ]
HBME-1, CK19
Вторая линия: CITED1, галектин-3
PC по сравнению с FA 127 опухолей щитовидной железы: 49 классических ПК, 29 FVPC, 49 FA [60]
HBME-1, CK19 PC vs. доброкачественные ткани щитовидной железы 51 ПК, 57 доброкачественных случаев [64]

Таблица 2.

Иммуногистохимические панели в диагностике узлов щитовидной железы.

HBME, мезотелиальный эпитоп Hector Battifora; СК, цитокератин; CITED1, сокращение от CREB (белок, связывающий элемент цАМФ) / трансактиватор p300, взаимодействующий с глутаминовой кислотой / богатым аспарагиновой кислотой карбоксиконцевым доменом 1; FVPC, фолликулярный вариант папиллярной карциномы; ФА, фолликулярная аденома и ПК, папиллярная карцинома.

.

Смотрите также