Бюджетное общеобразовательное учреждение «Вышне-Должанская основная общеобразовательная школа»
 
Фотографии

Пальпация щитовидной железы алгоритм


Пальпация щитовидной железы: алгоритм и норма

Пальпация щитовидной железы – это обычная процедура диагностики с помощью прощупывания. Проводя ее, эндокринолог ощупывает горло пациента в месте, где расположена щитовидная железа. Методом пальпации можно диагностировать увеличение щитовидки, определить наличие в ней новообразований и других патологий. Чтобы правильно провести процедуру, необходимо соблюдать порядок осмотра и учитывать возрастные особенности пациента.

Что можно определить при пальпации щитовидки

Во время осмотра методом пальпации врач может определить такие важные моменты:

  • Размер органа. Увеличение является признаком зоба, гиперфункции, новообразований.
  • Структура. В норме щитовидная железа не имеет узелков и уплотнений, левая и правая доли одинакового размера. При нарушении этих показателей подозревают узловое диффузное воспаление.
  • Местная температура в области перешейка щитовидной железы. При воспалении температура кожи над щитовидкой будет повышена, поскольку орган находится сразу под кожей и влияет на ее состояние.
  • Болезненность при пальпации. В норме при аккуратной пальпации боли пациент не чувствует – только легкую степень дискомфорта. Боль при касании – признак воспаления, новообразований или других патологий органа.

Методом пальпации можно определить неполадки с щитовидкой до того, как они проявятся клиническими симптомами. Поэтому посещение эндокринолога для проверки состояния щитовидки – часть стандартной диспансеризации, проводимой раз в полгода.

Проведение процедуры

Перед тем как прощупать щитовидку, стоит вспомнить о ее чувствительности. Грубое надавливание провоцирует усиленный выброс гормонов в кровь, что чревато обострением болезни при увеличенной щитовидке.

Лучше не использовать метод пальпации в домашних условиях, доверив проверку размеров органа эндокринологу.

Что делает врач

Осмотр и пальпация щитовидной железы выполняется тремя методами. Во время проведения пальпации пациент сидит на стуле, а врач:

  1. Располагается напротив, одну руку расположив на затылке обследуемого. Это необходимо для того, чтобы человек во время осмотра не дернулся в сторону или назад в случае сильной боли. Свободной рукой врач мягко ощупывает щитовидку, оценивая ее состояние.
  2. Находится справа, левую руку расположив на затылке пациента. Большой палец правой расположен на горле пациента справа, остальные находятся слева.
  3. Стоит сзади, положив большие пальцы обеих рук на затылок пациента. Оставшиеся пальцы пальпируют орган.

Алгоритм осмотра пациента с большой жировой или мышечной массой отличается. Его перед осмотром укладывают на кушетку. Прощупать железу под слоями мышц или жира намного сложней, чем у человека обычной комплекции.

Как прощупать щитовидную железу самостоятельно

При пальпации есть риск не только спровоцировать выброс гормонов в кровь, но и случайно сдавить сонную артерию. Для обследования щитовидки требуется знание анатомии горла, которого у обычного человека нет. Поэтому самостоятельно можно использовать другие методы проверки щитовидки:

  1. Выпить воды перед зеркалом. При совершении глотательных движений на горле в районе ямочки у женщин или адамова яблока у мужчин не должно возникать бугорка.
  2. Надеть одежду привычного размера с воротником. Если он кажется слишком тугим – вероятней всего, проблема с щитовидкой.
  3. Обратить внимание на ощущения при разговоре, глотании. Если возникает першение и дискомфорт при отсутствии респираторных болезней – это сигнал о возможных проблемах с щитовидной железой.

После таких проверок необходимо посетить эндокринолога для обследования щитовидки. Если пальпация щитовидной железы в норме, то у першения в горле и боли при глотании другая причина появления – психогенные факторы, аллергия и т.д.

Особенности пальпации щитовидки у детей

Из-за низкого роста и неспособности сидеть на стуле, упираясь ногами в пол, детей обследуют стоя или укладывают на кушетку. При пальпации у грудничка ребенка удерживают на руках родители, а врач-эндокринолог осторожно осматривает шею.

Многие в детском возрасте боятся врачей, поэтому во время процедуры осмотра родители должны быть рядом с ребенком, чтобы успокоить его и уговорить не двигаться.

Как и у взрослых, у детей при нормальном состоянии щитовидная железа практически не прощупывается.

Дополнительные признаки изменений в щитовидке

Если щитовидная железа прощупывается как увеличенная или измененная новообразованием, человек уже мог столкнуться с патологиями, вызванными гормональным дисбалансом. Признаками неполадок с щитовидной железой являются:

  • беспричинный набор или потеря массы тела за короткий промежуток времени;
  • головокружение, слабость, утомляемость и раздражительность;
  • ослабление иммунитета, из-за чего понижается устойчивость ко всем болезням.

Что делать, если обнаружили увеличение железы

Результат пальпирования – не основание для постановки диагноза. Чтобы установить причину проблемы, нужно пройти:

После всех обследований устанавливается диагноз. Врач назначает терапию для понижения или повышения уровня гормонов в крови, а также хирургическое вмешательство при образованиях в щитовидке.

Пальпация щитовидной железы: физический осмотр

Техника пальпации (задний доступ)

  1. Пусть пациент сядет в удобное положение
  2. Попросите пациента слегка согнуть шею вперед, чтобы расслабиться. грудинно-ключично-сосцевидные мышцы (скажите: «пожалуйста, посмотрите в потолок»)
  3. Встаньте позади пациента и положите пальцы обеих сторон. руки на шею пациента так, чтобы указательные пальцы находились чуть ниже перстневидный хрящ
  4. Попросите пациента выпить и проглотить воду.Почувствуйте щитовидную железу перешеек, поднимающийся вверх под подушечками пальцев (часто, но не всегда пальпируется). Примечание : Нормальный перешеек имеет мягкую консистенцию и будет пропущен, если ты нажимаешь слишком сильно
  5. Сместите трахею вправо пальцем левая рука; пальцами правой руки пальпируйте латерально правую долю щитовидная железа в пространстве между смещенной трахеей и расслабленным грудинно-ключично-сосцевидным отростком мышца. Найдите боковой запас
  6. Повторите шаг 4, чтобы исследовать левую долю
  7. Обратите внимание на размер, форму и консистенцию железы и выявить узелки или болезненность. Примечание : каждая доля обычно весит от 7 до 10 г (дюйм взрослые)
.

Обзор щитовидной железы: что нужно знать об этой электростанции эндокринных гормонов.

Щитовидная железа - это орган в форме бабочки, расположенный у основания шеи. Он высвобождает гормоны, которые контролируют метаболизм - то, как ваше тело использует энергию. Гормоны щитовидной железы регулируют жизненно важные функции организма, в том числе:

  • Дыхание
  • ЧСС
  • Центральная и периферическая нервная система
  • Масса тела
  • Мышечная сила
  • Менструальные циклы ›
  • Температура тела
  • Уровни холестерина
  • Многое другое!

Щитовидная железа имеет длину около 2 дюймов и находится перед вашим горлом ниже выступа щитовидного хряща, который иногда называют адамово яблоко.Щитовидная железа имеет две стороны, называемые долями, которые лежат по обе стороны от трахеи, и обычно соединены полосой ткани щитовидной железы, известной как перешеек. У некоторых людей нет перешейка, а вместо этого есть две отдельные доли щитовидной железы.

Как работает щитовидная железа
Щитовидная железа является частью эндокринной системы, которая состоит из желез, которые производят, хранят и выделяют гормоны в кровоток, чтобы гормоны могли достигать клеток организма. Щитовидная железа использует йод из продуктов, которые вы едите, чтобы вырабатывать два основных гормона:

  • Трийодтиронин (T3)
  • Тироксин (T4)

Важно, чтобы уровни Т3 и Т4 не были ни слишком высокими, ни слишком низкими.Две железы в головном мозге - гипоталамус и гипофиз взаимодействуют друг с другом, чтобы поддерживать баланс Т3 и Т4.

Гипоталамус вырабатывает гормон, высвобождающий ТТГ (TRH), который сигнализирует гипофизу, чтобы щитовидная железа производила больше или меньше T3 и T4, увеличивая или уменьшая выброс гормона, называемого тиреотропным гормоном (TSH).

  • Когда уровни Т3 и Т4 в крови низкие, гипофиз высвобождает больше ТТГ, чтобы заставить щитовидную железу производить больше гормонов щитовидной железы.
  • Если уровни Т3 и Т4 высоки, гипофиз выделяет меньше ТТГ в щитовидную железу, чтобы замедлить выработку этих гормонов.

Зачем вам нужна щитовидная железа
Т3 и Т4 перемещаются в кровотоке, чтобы достичь почти каждой клетки тела. Гормоны регулируют скорость, с которой работают клетки / метаболизм. Например, Т3 и Т4 регулируют частоту сердечных сокращений и скорость переваривания пищи в кишечнике. Таким образом, если уровни T3 и T4 низкие, ваш пульс может быть медленнее, чем обычно, и у вас может быть запор / увеличение веса.Если уровни Т3 и Т4 высоки, у вас может быть учащенное сердцебиение и диарея / потеря веса.

Ниже перечислены другие симптомы слишком много Т3 и Т4 в вашем теле ( гипертиреоз ):

  • Беспокойство
  • Раздражительность или капризность
  • Нервозность, гиперактивность
  • Потливость или чувствительность к высоким температурам
  • Дрожание (тряска) рук
  • Выпадение волос
  • Пропущенные или легкие менструации

Ниже приведены другие симптомы, которые могут указывать на слишком мало Т3 и Т4 в вашем теле ( гипотиреоз ):

  • Проблемы со сном
  • Усталость и утомляемость
  • Сложность концентрации
  • Сухая кожа и волосы
  • Депрессия
  • Чувствительность к холоду
  • Частые, тяжелые месячные
  • Боль в суставах и мышцах

Обновлено: 26.03.19

Функциональные тесты щитовидной железы

.

Обзор щитовидной железы. Щитовидная железа играет важную роль в регулировании обмена веществ и обеспечении хорошего общего состояния здоровья.

Основы щитовидной железы: как работает щитовидная железа

  • Щитовидная железа регулирует обмен веществ.
  • Два основных гормона щитовидной железы - это Т3 и Т4.
  • Заболевания щитовидной железы распространены, и они включают зоб, гипертиреоз и гипотиреоз.

Основная роль щитовидной железы в эндокринной системе - регулирование метаболизма, то есть способности вашего организма расщеплять пищу и превращать ее в энергию.Пища по сути является топливом для тела, и каждый наш организм использует это топливо с разной скоростью. Вот почему вы часто слышите о том, что у одних людей метаболизм «быстрый», а у других - «медленный».

Щитовидная железа держит ваш метаболизм под контролем благодаря действию гормона щитовидной железы, которое она вырабатывает, извлекая йод из крови и встраивая его в гормоны щитовидной железы. Клетки щитовидной железы уникальны тем, что они очень специализированы для поглощения и использования йода.Все остальные клетки зависят от щитовидной железы, которая управляет своим метаболизмом.

Гипофиз и гипоталамус контролируют работу щитовидной железы. Когда уровень гормонов щитовидной железы падает слишком низко, гипоталамус выделяет гормон высвобождения ТТГ (TRH), который предупреждает гипофиз о выработке тиреотропного гормона (TSH). Щитовидная железа реагирует на эту цепь событий, производя больше гормонов. Чтобы узнать больше, прочитайте нашу статью о как работает щитовидная железа .

Анатомия щитовидной железы

Произведено от греческого слова, означающего щит , щитовидная железа представляет собой железу в форме бабочки, расположенную перед дыхательным горлом (называемым трахеей) и чуть ниже гортани или адамова яблока на шее.Он состоит из двух половин, известных как доли, которые прикреплены полосой ткани щитовидной железы, называемой перешейком.

Во время развития щитовидная железа фактически находится в задней части языка и до рождения должна переместиться к передней части шеи. В редких случаях щитовидная железа перемещается слишком далеко или слишком мало. Бывают даже случаи, когда щитовидная железа остается в задней части языка - это известно как язычная щитовидная железа.

Гормоны щитовидной железы

Два основных гормона, которые производит и выделяет щитовидная железа, - это Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тироксин).Нормально функционирующая щитовидная железа вырабатывает примерно 80% Т4 и примерно 20% Т3, хотя Т3 сильнее из пары.

В меньшей степени щитовидная железа также производит кальцитонин, который помогает контролировать уровень кальция в крови.

Заболевания и нарушения щитовидной железы

С щитовидной железой связано множество заболеваний и расстройств. Они могут развиться в любом возрасте и могут возникать в результате множества причин - например, травм, болезней или диетического дефицита.Но в большинстве случаев их можно проследить до следующих проблем:

  • Слишком много или слишком мало гормона щитовидной железы (гипертиреоз и гипотиреоз соответственно).
  • Аномальный рост щитовидной железы
  • Узлы или уплотнения в щитовидной железе
  • Рак щитовидной железы

Некоторые из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы.

Чтобы узнать больше, прочитайте нашу статью о распространенных проблемах щитовидной железы .

  • Зоб : Зоб - это выпуклость на шее.Токсический зоб связан с гипертиреозом, а нетоксический зоб, также известный как простой или эндемический зоб, вызван дефицитом йода.
  • Гипертиреоз: Гипертиреоз вызывается слишком большим количеством гормона щитовидной железы. Люди с гипертиреозом часто чувствительны к жаре, гиперактивны и чрезмерно едят. Иногда зоб является побочным эффектом гипертиреоза. Это происходит из-за чрезмерной стимуляции щитовидной железы и воспаленных тканей соответственно.
  • Гипотиреоз : Гипотиреоз - распространенное заболевание, для которого характерно слишком мало гормона щитовидной железы.У младенцев это состояние известно как кретинизм. Кретинизм имеет очень серьезные побочные эффекты, включая аномальное образование костей и умственную отсталость. Если вы страдаете гипотиреозом во взрослом возрасте, вы можете испытывать повышенную чувствительность к холоду, снижение аппетита и общую вялость. Гипотиреоз часто остается незамеченным, иногда годами, прежде чем его диагностируют.
  • Одиночные узелки щитовидной железы : Одиночные узелки или уплотнения в щитовидной железе на самом деле довольно распространены - на самом деле, по оценкам, более половины населения будут иметь узелки в щитовидной железе.Подавляющее большинство узелков доброкачественные. Обычно с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии (FNA) определяется, является ли узелок злокачественным.
  • Рак щитовидной железы: Рак щитовидной железы встречается довольно часто, хотя долгосрочные показатели выживаемости превосходны. Иногда у людей с раком щитовидной железы возникают такие симптомы, как охриплость голоса, боль в шее и увеличение лимфатических узлов. Рак щитовидной железы может поразить любого человека в любом возрасте, но чаще всего это заболевание разовьется у женщин и людей старше 30 лет.
  • Тиреоидит : Тиреоидит - это воспаление щитовидной железы, которое может быть связано с нарушением функции щитовидной железы (особенно с гипертиреозом). Воспаление может привести к гибели клеток щитовидной железы, в результате чего щитовидная железа не может вырабатывать достаточно гормонов для поддержания нормального обмена веществ в организме. Существует пять типов тиреоидита, и лечение каждого из них индивидуально.

Обновлено: 22.01.19

Щитовидная железа: когда что-то не так

.

Сцинтиграфия эндокринных желез | Ключ радиологии

Щитовидная железа


Методы визуализации. Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы требует оценки функции щитовидной железы, анатомии, включая результаты пальпации с УЗИ щитовидной железы или без нее, а также тканевых характеристик поражений щитовидной железы (1,2,3). Радионуклидная сцинтиграфия и измерение поглощения радиоактивного йода составляют основу функциональной оценки щитовидной железы. Функциональная визуализация в сочетании с серологическими уровнями гормонов щитовидной железы в сыворотке крови позволяет определять и классифицировать заболевания щитовидной железы.
Радионуклидная сцинтиграфия используется для оценки физиологической функции железы и определения наличия или функционального статуса узлов щитовидной железы после тонкоигольной аспирации (FNA). Для оценки гипертиреоза чаще всего показано изображение щитовидной железы. Одиночные узелки щитовидной железы лучше всего первоначально оценивать с помощью FNA. Радионуклидная сцинтиграфия с использованием I-123 полезна для дифференциации субстернальной щитовидной железы от вилочковой железы. В последнее время дополнительное использование однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с компьютерной томографией (ОФЭКТ / КТ) позволило лучше локализовать аномальные области фокального поглощения при йод-активном раке щитовидной железы (4).Однофотонная позитронно-эмиссионная томография с компьютерной томографией (ПЭТ / КТ) стала полезным дополнением к йодной сцинтиграфии при оценке рецидива низкодифференцированного неактивного к йоду рака щитовидной железы (5).
Нормальная паренхима щитовидной железы выглядит относительно однородной при сцинтиграфии с технецием-99m-пертехнетатом (Tc-99m-O4) или йодом-123 (I-123). Йод захватывается посредством активного транспорта и организуется на тирозин, содержащийся во внутрищитовидном тиреоглобулине в фолликулах щитовидной железы.Tc-99m-O4 только улавливается и впоследствии вымывается из железы, так как не организуется. I-123 - предпочтительный радиофармпрепарат для визуализации щитовидной железы, особенно при визуализации узелков (таблица 57.1). Tc-99m-O4 лучше всего использовать для визуализации пациентов с гипертиреозом в сочетании с радиоактивным поглощением йода-131 (I-131) (RAIU - процент введенной дозы, присутствующий в щитовидной железе в определенное время после перорального приема, обычно получается через 4 и 24 часа).
Функциональный статус узла щитовидной железы можно разделить на гиперфункцию («горячий»), гипофункциональный («холодный») или неопределенный (иногда называемый «теплый») относительно нормального паренхиматозного поглощения радиоактивного йода.Термин «теплый» вводит в заблуждение врачей и не должен использоваться. Горячие узелки обычно представляют собой гиперфункцию аденоматозной ткани и редко бывают злокачественными. Хотя единичные холодные узелки гипофункционируют аденоматозную ткань примерно в 40% случаев, они могут содержать злокачественные новообразования до 15% (6). Неопределенные узелки имеют то же значение, что и холодные узелки. Термин «теплый» следует избегать, поскольку лечащий врач может ошибочно истолковать его, поскольку он имеет такое же клиническое значение, что и «горячий» узелок.Неопределенные узелки возникают из-за нормальной активности над гипофункциональным холодным узлом или вокруг него.

Tc-99m-O4 недорого, но имеет недостаток в более низком отношении мишени к фону. Tc-99m-O4 имеет дополнительный недостаток в том, что он не исключает дискордантные узелки, требующие дополнительного исследования I-123 для исключения дискордантных узлов. Дискордантный узелок демонстрирует повышенное поглощение Tc-99m-O4, но пониженное поглощение I-123, что означает, что узел потенциально может содержать злокачественную опухоль. Физиологически дискордантные узелки по-прежнему способны улавливать Tc-99m-O4, но утратили свою способность организовывать и удерживать йод.Поскольку визуализация пертехнетата выполняется через 4-6 часов после введения, первоначальное улавливание радиофармпрепарата может выявить поглощение, которое является изоинтенсивным или повышенным по сравнению с нормальной паренхимой. Визуализация I-123 выполняется через 18-24 часа после введения. Любой йод, который мог попасть в ловушку, успевает вымыться из железы до визуализации, тем самым раскрывая истинную природу узелка.


Хотя УЗИ превосходит пальпацию (7) в обнаружении непальпируемых аномалий щитовидной железы, можно обнаружить непальпируемые аномалии с помощью гамма-камеры с коллиматором-точечным отверстием.Анатомические аномалии меньше 1 см не могут быть надежно устранены из-за присущих камере Anger ограничений. УЗИ щитовидной железы в значительной степени заменило эту роль сцинтиграфии, поскольку исследования, сравнивавшие пальпацию железы с УЗИ, продемонстрировали относительную нечувствительность пальпации к размеру узелка (7,8). Инциденталомы, обнаруженные при компьютерной томографии, выполненной по другим показаниям, позволяют обнаружить ряд узлов щитовидной железы.
Исторически, RAIU служил показателем функции щитовидной железы в течение многих лет до разработки лабораторных тестов.Разработка точных серологических методов измерения уровней гормонов щитовидной железы в сыворотке крови и сверхчувствительных тестов на тиреотропный гормон (ТТГ) третьего и четвертого поколения
(9) обеспечивает превосходный метод оценки функции щитовидной железы. Сывороточный ТТГ - единственный лучший тест для скрининга функции щитовидной железы. Только в случае подозрения на заболевание гипофиза или гипоталамуса одного ТТГ недостаточно для проверки функционального статуса щитовидной железы. Измерение RAIU обычно показано по одной из трех причин: (1) дифференциация болезни Грейвса (высокий уровень поглощения, обычно> 35% за 24 часа) от подострого или искусственного гипертиреоза (поглощение обычно 2), что способствует расчету дозы радиоактивного йода. для лечения болезни Грейвса и (3) оценки предполагаемого токсического многоузлового зоба.






Таблица 57.1 Радиофармпрепараты, используемые для визуализации щитовидной железы





































▪ ISOTOPE AL 9-LIFCAY ▪ HAL24 LIFCAY ) ▪ ПРЕИМУЩЕСТВА ▪ НЕДОСТАТКИ ▪ КОММЕНТАРИИ
I-123 13 часов 159 Физиологическое
Хорошее соотношение органов
доза может быть использована для визуализации и поглощения
Дорого
Изображение 4 часа после введения
I-131 8 дней 364 Недорого
Широко доступный
Длинный период полураспада
Высокая доза излучения на мКи
Высокая энергия photon
Не подходит для получения изображений с помощью гамма-камеры
Сканирование всего тела, используемое для оценки остаточной щитовидной железы и метастазов у ​​пациентов с раком щитовидной железы
Tc-99m 6 часов 140 Недорого
Превосходное качество изображения
Требуется отдельная доза I-123 или I-131 для измерения поглощения
Необходимо повторить визуализацию с I-123, если обнаружен горячий узелок
F-18 FDG 110 минут 511 Превосходное качество изображения
Полезность ограничена неактивными йодом опухолями щитовидной железы с
уровнем тиреоглобулина> 10 нг / мл
Дорогой
Фотон высокой энергии
Требуется камера ПЭТ / КТ
Сканирование всего тела, использованное для оценки остаточной активности щитовидной железы и метастазов с повышенным содержанием йода НЕТ атическая болезнь у пациентов с раком щитовидной железы

Если 24-часовая RAIU должна выполняться с использованием I-131, от 5 до 10 мкКи вводится перорально, но при этой дозе RAIU визуализация невозможна.С другой стороны, I-123, вводимый перорально, может использоваться как для визуализации, так и для исследования поглощения с использованием дозы от 200 до 400 мкКи. Для захвата RAIU используется зонд захвата без визуализации, чтобы получить количество в стандарте шейного фантома. Через 24 часа подсчет проводится с шеи пациента для количества щитовидной железы, а подсчет - с бедра, чтобы определить фоновую активность. Многие лаборатории также считают пациента через 4–6 часов, чтобы не пропустить пациентов с выраженным гипертиреозом.У пациентов с быстрым оборотом наблюдается заметно повышенный RAIU в течение 4–6 часов (от 25% до 50%), но более низкий, если не нормальный, 24-часовой RAIU. Быстрый оборот наблюдается в условиях выраженной болезни Грейвса, когда небольшая доза радиоактивного йода быстро организуется и высвобождается в кровоток в виде гормона щитовидной железы и вычитается из показателей фона бедра.


где cpm = количество импульсов в минуту. Нормальный = от 10% до 30% через 24 часа (сильно зависит от потребления йода).


Анатомия, физиология и эмбриология.Щитовидная железа расположена в нижней части шеи. Он состоит из двух долей примерно одинакового размера (5 × 2 см), расположенных по обе стороны от трахеи и соединенных по средней линии тонким перешейком щитовидной железы снизу (рис. 57.1). Легкая степень асимметрии размеров долей является обычным явлением. Доли щитовидной железы расположены между сонной артерией и яремной веной латерально и трахеей медиально. Они покоятся на длинных мышцах задней стенки и покрыты грудинно-подъязычной, щитовидной и выступающей грудинно-ключично-сосцевидными мышцами спереди.Пирамидная доля (нормальный вариант) идет вверх от перешейка или чаще всего от левой доли у 40% пациентов и представляет собой остаток нижнего тиреоглоссального протока. Гистологически щитовидная железа состоит из фолликулярных клеток, секретирующих тироидные гормоны, расположенных в ацинусах, с центральными скоплениями коллоидов. Фолликулярные клетки эмбриологически берут начало в энтодерме у основания языка (овальное отверстие), которая спускается в свое обычное положение на шее. Неспособность щитовидной железы опускаться может привести к поражению щитовидной железы на языке.Педиатрические пациенты с лингвальной щитовидной железой имеют высокий риск развития гипотиреоза с оценочным риском примерно 30%. Устойчивость щитовидно-язычного протока после второго месяца гестации может произойти из-за опускания щитовидно-язычного протока. Парафолликулярные клетки («С-клетки»), вырабатывающие кальцитонин, составляют небольшую часть популяции клеток и преимущественно расположены в верхних двух третях железы. Парафолликулярные «С» клетки, которые находятся в соединительной ткани, прилегающей к фолликулярным клеткам, эмбриологически происходят из эктодермы, в частности, из четвертого глоточного мешка и потомков системы захвата и декарбоксилирования аминовых предшественников (APUD).Парафолликулярные С-клетки, если они становятся злокачественными, являются анатомическим источником медуллярного рака щитовидной железы.
Роль щитовидной железы заключается в производстве, хранении и высвобождении гормонов щитовидной железы. ТТГ, вырабатываемый передней частью гипофиза, регулирует выработку и высвобождение тироидных гормонов щитовидной железой. Секреция ТТГ регулируется гипоталамическим тиреотропин-рилизинг-гормоном (TRH) и подавляется циркулирующими тироксином (T4) и трийодтиронином (T3). Пищевой йод абсорбируется
желудком и верхними отделами тонкой кишки, где он быстро превращается в йодид.Активный процесс транспорта в фолликулярных клетках улавливает йод из кровотока, где он включается (организуется) в молекулу тирозина, содержащуюся во внутрищитовидном тиреоглобулине, при производстве Т4 и Т3. В зависимости от пищевых продуктов и их содержания примерно 25% поступившего йода задерживается щитовидной железой, а остальные 75% выводятся с мочой. Рекомендуемая дневная доза йода для взрослых составляет от 100 до 150 мг. Большинство развитых стран превышают рекомендацию.Например, ежедневное потребление йода в Соединенных Штатах может составлять до 500 мг из коммерческого хлеба, обогащенного йодом, морепродуктами и молочными продуктами. Дефицит йода по-прежнему является эндемическим явлением в некоторых частях мира, особенно в Андах, Гималаях и внутренних районах Европы и Африки. Различные овощи, такие как капуста и репа, которые содержат тиоцианаты, могут конкурировать с потреблением йода, поскольку йод конкурирует с моновалентным анионом пертехнетата, перхлората и тиоцианатов.




Рисунок 57.1. Нормальная щитовидная железа. Диаграмма (A), КТ-изображение (B) и T1-взвешенное МРТ-изображение (C) щитовидной железы в поперечном сечении. (D) Нормальное сканирование щитовидной железы I-123. Т - щитовидная железа; I, перешеек щитовидной железы; Тр - трахея; ОСА - общая сонная артерия; IJV, внутренняя яремная вена; E, пищевод; SCM, грудино-ключично-сосцевидная мышца; LC - длинная мышца толстой кишки; Sp, позвоночник.

Гипотиреоз. В эндемичных регионах с дефицитом йода гипотиреоз обычно вызывается дефицитом йода в пище с сопутствующим патогномоничным зобом (увеличенной железой).Хронический тиреоидит (болезнь Хашимото) - наиболее частая неиатрогенная причина гипотиреоза в областях, насыщенных йодом, и зоб обычно клинически очевиден. Другой частой причиной является предшествующее лечение гипертиреоза радиоактивным I-131 (отсутствие зоба). Неонатальный гипотиреоз возникает из-за дисгенезии щитовидной железы (агенезия, гипоплазии или эктопии). У детей лингвальная щитовидная железа имеет 30% шанс развития гипотиреоза с потенциальными последствиями для развития мозга, если гипотиреоз не диагностируется и не лечится.Обычные клинические признаки гипотиреоза включают увеличение веса, непереносимость холода, вялость, усталость и сухость кожи. Лабораторные данные включают повышенный уровень ТТГ и низкий уровень Т4 в сыворотке.

Гипертиреоз. Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) - наиболее частая причина гипертиреоза. Другие причины включают подострый или безболезненный тиреоидит, токсический узловой зоб, раннюю фазу послеродового тиреоидита (тиреотоксикоз предшествует последующему развитию преходящего гипотиреоза) и искусственный гипертиреоз из-за приема таблеток тироидных гормонов.Клинические признаки гипертиреоза включают потерю веса, повышенный аппетит, тремор, непереносимость тепла, учащенное сердцебиение, мышечную слабость, зоб, экзофтальм и изменения настроения или раздражительность. Лабораторные данные включают заметно сниженный (подавленный) уровень ТТГ в сыворотке и повышенный уровень Т4 в сыворотке.

Зоб относится к клиническим проявлениям генерализованного увеличения щитовидной железы. Зоб может быть связан с повышенной, пониженной или нормальной гормональной функцией щитовидной железы. Увеличение щитовидной железы можно заподозрить при физикальном обследовании, и его точную степень определяют с помощью различных методов визуализации, чаще всего УЗИ щитовидной железы.Зоб, распространяющийся в грудную клетку, лучше всего визуализировать с помощью I-123. Tc-99m-O4 бесполезен при загрудинном зобе из-за большого объема кровяного бассейна в грудной клетке.


Многоузловой зоб - это обычно используемый клинический термин для обозначения аденоматозной гиперплазии. Визуализирующие исследования выявляют диффузно аномально увеличенную узелковую железу с неоднородным поглощением радиофармпрепарата или картину множества дискретных
горячих узелков на фоне нормальной или «холодной» паренхимы.Следует пальпировать области фотопении и отметить доминирующие пальпируемые узелки, чтобы убедиться, что они не представляют собой доминирующий холодный узелок. Уровень злокачественных новообразований составляет 4,1% у пациентов с доминирующим пальпируемым холодным узлом на фоне многоузлового зоба (6). Горячие узелки представляют собой автономно функционирующие аденомы щитовидной железы, которые обычно доброкачественные (рис. 57.2) (7,10).




Рисунок 57.2. Узлы щитовидной железы. Два изображения сканирования щитовидной железы I-123.A. Радиоактивный маркер был помещен на 2-сантиметровый пальпируемый узелок (стрелка) в правой доле щитовидной железы. B. Изображение справа без маркера показывает, что пальпируемый узелок (стрелка) холодный. Второй пальпируемый узелок в правой верхней доле (наконечник стрелки) горячий. Биопсия подтвердила, что холодный пальпируемый узел является папиллярным раком щитовидной железы с многоузловым зобом. Этот случай иллюстрирует важность пальпации и маркировки узелков.

Нетоксичный зоб может быть связан с дефицитом йода, чрезмерным потреблением гойтрогенов в рационе (приготовление пищи деактивирует гойтрогены), лекарствами или дефицитом ферментов щитовидной железы.Железа обычно мягкая и симметричная, но с возрастом может выглядеть многоузловой.

Тиреоидит. Все типы тиреоидита характеризуются быстрым асимметричным увеличением желез с узелками или без них. Воспалительные изменения могут фиксировать железу к соседним структурам и имитировать злокачественное новообразование. Инфекция щитовидной железы может быть острой и гнойной из-за грамположительных бактерий или подострой из-за вирусной инфекции, которая может поражать только часть железы. Пациенты с ослабленным иммунитетом, такие как диабетики с многоузловым зобом, имеют больший риск развития гнойных инфекций.Гнойная инфекция связана с кровотечением, некрозом и образованием абсцесса и требует неотложной медицинской помощи, поскольку может распространиться в средостение. Подострая вирусная инфекция обычно вызывает очаговое отечное увеличение железы. Подострая вирусная инфекция может иметь протяженную форму, которая имитирует некоторые клинические признаки болезни Грейвса из-за высвобождения всего предварительно сформированного гормона щитовидной железы в ответ на воспаление. RAIU позволяет дифференцировать этот синдром от болезни Грейвса.В отличие от болезни Грейвса с ее высоким RAIU и интенсивным сканированием щитовидной железы, пациенты с подострым вирусным заболеванием имеют очень низкий RAIU, поэтому сцинтиграфия щитовидной железы показана редко. Большинство пациентов с подострым тиреоидитом проходят и возвращаются к эутиреоидному состоянию после переходного периода гипотиреоза и повышения RAIU по мере того, как железа возвращается в норму.


Болезнь Грейвса - наиболее частая причина гипертиреоза. Это аутоиммунное заболевание, при котором антитела, стимулирующие щитовидную железу, вызывают гиперплазию и гиперфункцию щитовидной железы.Железа обычно увеличена в два-три раза, однородна при сканировании щитовидной железы, без пальпируемых узелков с повышенным RAIU (рис. 57.3). В качестве лечения выбора для небеременных и не кормящих грудью взрослых с болезнью Грейвса используется пероральный прием I-131 в сочетании с бета-блокаторами, такими как пропранолол, для контроля симптомов во время терапии. Варианты лечения включают субтотальную тиреоидэктомию или применение антитиреоидных препаратов, таких как пропилтиоурацил, метимазол и карбимазол.

I-131 в форме йодида натрия используется уже много лет.Его принимают внутрь в виде капсул или жидкости. После поглощения железой бета-частицы высокой энергии (средняя энергия 0,19 МэВ) доставляют в клетки щитовидной железы в среднем 1 рад / мКи (1000 рад / мКи). Доза облучения структур за пределами щитовидной железы очень мала, поскольку средний диапазон бета-частиц в мягких тканях составляет от 0,8 до 1,0 мм. Большинство пациентов становятся эутиреоидными или гипотиреозными после однократного приема; От 10% до 20% пациентов нуждаются во второй или третьей дозе. Пациенты обычно становятся эутиреоидными через 10–12 недель после терапии и часто становятся гипотиреозами через 6–12 месяцев.Оценка дозы I-131 эмпирическая. Обычно используется формула:


, что дает обычно вводимую пероральную дозу приблизительно от 5 до 20 мКи I-131. Чем выше доза, тем быстрее ответ и тем быстрее у пациента развивается гипотиреоз. Чем меньше доза, тем больше времени требуется, чтобы стать эутиреоидным, и тем позже будет развиваться гипотиреоз. Тем не менее, похоже, что гипотиреоза нельзя избежать, его можно просто отсрочить с помощью малых доз I-131. Поэтому во многих центрах стало обычной практикой давать большие дозы I-131 в диапазоне от 15 до 25 мКи с учетом понимания что гипотиреоз неизбежен и легко лечится ежедневной заменой левотироксина.При лабораторных исследованиях важно документально подтвердить, что женщины детородного возраста не беременны до лечения радиоактивным йодом, поскольку йод проникает через плацентарный барьер и повреждает щитовидную железу плода. Врач должен убедиться, что женщина не кормит грудью, поскольку грудное молоко концентрирует йод, а I-131 в ее молоке может привести к контакту с ее младенцем. Многие рекомендуют подождать от 4 до 6 недель или более после прекращения грудного вскармливания, чтобы позволить ткани груди развиться и снизить воздействие I-131 на ткань груди.






Рисунок 57.3. Болезнь Грейвса. Это сканирование I-123 демонстрирует диффузное интенсивное поглощение щитовидной железой без холодных узелков. Повышенное поглощение радиоактивного йода присутствует через 4 часа, 38,4%, и через 24 часа, 56,5%.


Осложнения возникают редко. Однако преходящее обострение тиреотоксикоза довольно часто. Это происходит от нескольких дней до 2-3 недель после лечения и происходит из-за высвобождения предварительно сформированного гормона щитовидной железы из поврежденных фолликулов.Иногда у пациентов развиваются симптомы подострого тиреоидита с болью и болезненностью в щитовидной железе, часто с иррадиацией в уши или челюсть. Сообщалось о временном гипопаратиреозе и рецидивирующем поражении гортанного нерва после лечения радиоактивным йодом, но оба случая встречаются крайне редко. Несмотря на серьезность
и опасность для жизни, тиреоидный шторм - очень редкое осложнение, которое чаще наблюдается после операции у недостаточно подготовленных пациентов. Риск генетического повреждения пациента не превышает исходный риск перед лечением при условии, что пациент подождет 6 месяцев до зачатия.Канцерогенез статистически не повышен. Все формы тиреоидита могут быть ошибочно приняты за опухоль из-за быстрого асимметричного увеличения и узловатости (11).

Острый (гнойный) тиреоидит является вторичным по отношению к бактериальным инфекциям, вызываемым Strep., Staph. Или Pneumococcus. Состояние проявляется лихорадкой, сильной болью в горле и асимметричным отеком и может привести к сепсису из-за гематогенного распространения или распространиться в средостение через фасциальные плоскости. Другие клинические осложнения включают нарушение дыхательных путей и тромбоз соседних сосудов.Этим остро больным пациентам может потребоваться хирургический дренаж, антибиотики и медицинское вмешательство с вниманием к дыхательным путям.

Подострый (вирусный) тиреоидит имеет много эпонимов, но обычно известен как де Кервен или гранулематозный тиреоидит. Подострый тиреоидит проявляется болью в щитовидной железе и гипертиреозом после инфекции верхних дыхательных путей, поскольку железа разрушается и выделяет гормон щитовидной железы в кровоток. Поглощение йода обычно снижено или отсутствует в острой стадии.Заболевание протекает подострым течением от нескольких недель до нескольких месяцев, прежде чем выздоровеет и вернется в эутиреоидное состояние.

Послеродовой тиреоидит обычно проявляется через 2–6 месяцев после родов в результате безболезненных воспалительных изменений. Женщины с риском развития послеродового тиреоидита включают женщин с аутоиммунными нарушениями, положительными антитиреоидными антителами или послеродовым тиреоидитом в анамнезе. Клинически ранняя фаза проявляется симптомами гипертиреоза с последующим развитием симптомов гипотиреоза на более поздней стадии.Большинство пациентов вернутся к эутиреоидному состоянию в течение года, а меньшинство пациентов потребует пожизненного заместительного лечения тироидными гормонами.

Тиреоидит Хашимото - наиболее частая причина зоба и первичного гипотиреоза у взрослых в развитых странах. Это аутоиммунное заболевание с циркулирующими антитиреоидными антителами. Гистология показывает диффузную лимфоцитарную инфильтрацию железы. Щитовидная железа диффузно увеличена, имеет эластичную при пальпации консистенцию. Его ранняя фаза представляет собой картину, подобную гипертиреозу, которая впоследствии превращается в его последний sine qua non гипотиреоз.

Тироидит Риделя - это редкий воспалительный фиброзный процесс, поражающий щитовидную железу и обычно распространяющийся на шею. Поглощение радионуклидов в пораженных участках отсутствует (холод).

Вторичный гипертиреоз может развиться у пациентов с пузырным заносом или хориокарциномой. Субъединица хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), продуцируемая в этих условиях, демонстрирует значительное сходство с ТТГ, тем самым напрямую стимулируя щитовидную железу. Если это необходимо, необходимо провести клинический анамнез и определение ХГЧ в сыворотке крови.


Узлы щитовидной железы


Узлы щитовидной железы чрезвычайно распространены, в то время как рак щитовидной железы встречается относительно редко (12,13). Узелки можно пальпировать у 4–7% взрослых американцев, у которых заболевание щитовидной железы протекает бессимптомно. При аутопсии узелки щитовидной железы обнаруживаются у 50% пациентов с клинически нормальной щитовидной железой (14). Исследования в США позволяют обнаружить узелки щитовидной железы у 36–41% взрослых людей среднего возраста (15), а в некоторых исследованиях сообщается о еще более высоких показателях (16) - 67%. С другой стороны, рак щитовидной железы поражает только 0.1% населения. Заболеваемость раком щитовидной железы возрастает до 37 200 новых случаев ежегодно (17). На рак щитовидной железы приходится менее 1% всех случаев рака и менее 0,5% всех случаев смерти от рака. Задача клинической оценки и визуализационных исследований состоит в том, чтобы установить вероятность злокачественного новообразования и отобрать для операции только пациентов с высоким риском злокачественного новообразования щитовидной железы. Недавние консенсусные группы разработали алгоритмы обследования и лечения узлов щитовидной железы (3).

US очень чувствителен для обнаружения узлов щитовидной железы, но специфичность для определения злокачественности низкая. Недавние консенсусные группы не рекомендовали рутинное использование УЗИ для скрининга. Ни МРТ, ни КТ не улучшают специфичность. Это неудивительно, поскольку гистологическая дифференциация доброкачественной фолликулярной аденомы от хорошо дифференцированной фолликулярной карциномы основана исключительно на идентификации сосудистой инвазии.


На основании поглощения радиоактивного йода или пертехнетата технеция во время визуализации узелки можно классифицировать как гипофункционирующие (холодные) (рис.57.4), относительно остальной железы, гиперфункция (горячая) (рис. 57.5) или неопределенная. У пациента с узловым зобом главная проблема заключается в том, присутствует ли карцинома щитовидной железы. Одиночные холодные узелки имеют от 10% до 15% случаев злокачественности, в то время как злокачественные новообразования чрезвычайно редки в горячих узелках. Многоузловая железа с одним или несколькими холодными узелками может являться носителем рака до 5% пациентов. Если Tc-99m-O4 используется для визуализации и обнаружен горячий узел, визуализацию необходимо повторить с I-123, поскольку карцинома щитовидной железы может иногда задерживать Tc-99m-O4, что приводит к горячему узлу.Это называется дискордантным узлом щитовидной железы, и этот узел будет холодным при визуализации I-123.




Рисунок 57.4. Холодный узел - фолликулярная аденома. A. Сканирование I-123, сфотографированное с тремя разными интенсивностями, демонстрирует большой гипофункционирующий узел (стрелки) в правой доле щитовидной железы. B. Продольное ультразвуковое изображение правой доли щитовидной железы показывает четко выраженный твердый узел (стрелки) с гипоэхогенным ободком.





Рисунок 57.5. Горячий узелок. Гиперфункционирующая аденома демонстрирует интенсивную радионуклидную активность с подавлением функции остальной части железы.

Дифференциальный диагноз узлов щитовидной железы выглядит следующим образом:

Фолликулярная аденома является наиболее частым доброкачественным новообразованием щитовидной железы и составляет около 20% узлов щитовидной железы. Существует много подтипов, основанных на гистологических критериях, включая аденому из клеток Хюртле, коллоидную аденому и другие.Большинство из них одиночные, круглые или овальные и хорошо инкапсулированные. Регрессивные изменения чрезвычайно распространены и сильно влияют на внешний вид узелка. К ним относятся очаговый некроз, кровотечение, отек, инфаркт, фиброз и кальциноз.

Аденоматозная гиперплазия вызывает до 50% узлов щитовидной железы. Аденоматозные узелки, также называемые коллоидными узелками, не являются настоящими новообразованиями, а являются результатом циклов гиперплазии и инволюции долек щитовидной железы. Они часто бывают множественными, но один узел может быть доминирующим.Часто наблюдаются регрессивные изменения, включая некроз, кровотечение, кистозное перерождение и кальциноз.


Кисты щитовидной железы встречаются крайне редко. Большинство кистозных узлов, обнаруженных в щитовидной железе, на самом деле являются кистозной дегенерацией аденоматозного узла или фолликулярной аденомы. Сообщается, что частота злокачественных новообразований в кисте щитовидной железы (14) находится в диапазоне от 0,5% до 3,0%. Таким образом, жидкость следует сдавать на цитологию, а из области аспирации следует брать адекватные пробы. Только золотые участники могут продолжить чтение.Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

.

Смотрите также