Бюджетное общеобразовательное учреждение «Вышне-Должанская основная общеобразовательная школа»
 
Фотографии

Операция по драчинской на щитовидной железе


способ хирургического лечения диффузного токсического зоба - патент РФ 2281040

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической эндокринологии, и может быть использовано для лечения диффузного токсического зоба. Для сначала проводят резекцию 3/4 объема меньшей доли спереди назад в каудально-краниальном направлении ладьевидно, огибая верхний полюс щитовидной железы с латеральной и медиальной стороны. Далее формируют культю доли из нижнего полюса и субкортикального слоя по задней поверхности железы без перевязки питающей нижней щитовидной артерии. Далее производят субтотальную резекцию другой доли щитовидной железы с сохранением по заднемедиальной поверхности ткани массой 2-4 г. Способ позволяет улучшить функциональные результаты лечения за счет сохранения магистрального кровообращения и адекватного количества ткани щитовидной железы, предотвратить послеоперационные осложнения. 16 ил.

(56) (продолжение):

ASSENZA М et al, Thyroid surgery: total and partial resection. Analysis of complications and a review of the literature, Chir Ital. 2004 May-Jun;56(3):371-82. UA 64929 A 15.03.2004.

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении диффузного токсического зоба (ДТЗ) с целью профилактики послеоперационных осложнений в виде гипотиреоза, гипопаратиреоза и повреждений возвратного гортанного нерва.

Одним из способов профилактики послеоперационного гипотиреоза при операциях на щитовидной железе (ЩЖ) по поводу ДТЗ, является оставление от каждой или одной доли щитовидной железы "достаточного" количества тиреоидной ткани от 2 до 12 г в каждом индивидуальном случае.

Наиболее широкое распространение и признание на территории России и стран СНГ, почти полностью вытеснив все другие способы резекции щитовидной железы при ДТЗ, получили способы О.В.Николаева и Е.С.Драчинской. Как сами авторы, так и приверженцы этих методик, отмечая преимущества избранного способа, указывают на недостатки другого.

Методика операции по О.В.Николаеву (Николаев О.В. Хирургия эндокринной системы. М., 1952) заключается в субтотальной субфасциальной резекции ЩЖ с внутрикапсулярной перевязкой сосудов и оставлением 1,5-3 г ткани ЩЖ в виде кусочка ладьевидной формы по бокам от трахеи. Перешеек удаляют целиком. Однако даже опытному хирургу нелегко определить, каких размеров участки железы следует оставить по бокам от трахеи, и как следствие развивается послеоперационный гипотиреоз или рецидив зоба. Указанные недостатки реже встречаются при способе резекции ЩЖ, предложенной в 40-х гг. Е.С.Драчинской (Драчинская Е.С., Брейдо И.С. Хирургия щитовидной железы. Л., 1963), заключающемся в тотальном субфасциальном удалении правой доли щитовидной железы с перешейком и субтотальной резекции левой доли щитовидной железы, с оставлением кусочка ткани верхнего полюса весом около 3-6 г и питающей его верхней щитовидной артерией (ВЩА). При этом способе легче и точнее определяется объем оставляемой культи, имеющей довольно стандартную форму - от усеченного конуса до шаровидной, в зависимости от степени гипертрофии железы. Т.к. во время оперативного вмешательства можно не только видеть весь оставляемый участок, но и измерить его, то, зная плотность ткани щитовидной железы, которая равна 1,04 г/см3, с учетом соотношения размеров основания и высоты тиреоидного остатка, легко сформировать культю желаемой массы. Оставление магистральной артерии позволяет избежать патологических процессов, связанных с ишемизацией оставленной паренхимы щитовидной железы. Однако, как отмечает О.В.Николаев (Николаев О.В. Хирургия эндокринной системы. М., 1952), субтотальная резекция по Е.С.Драчинской справедливо считается анатомически необоснованной, так как при ней создаются больше условий для двухстороннего повреждения околощитовидных желез и возвратных нервов не только во время операции, но и в процессе заживления раны вследствие вовлечения их в рубцовый процесс. Кроме того, перевязка нижней щитовидной артерии (НЩА) ведет к неоправданной и обширной травме и вскрытию глубоких клетчаточных пространств шеи, связанных со средостением.

Размеры тиреоидного остатка являются важным, но не единственным фактором, определяющим результаты хирургического лечения ДТЗ. Очень важную прогностическую роль в развитии послеоперационного гипотиреоза кроме сохранения адекватного кровоснабжения тиреоидного остатка имеет выраженность лимфоидной инфильтрации в культе щитовидной железы. Общепризнано, что отсутствие достаточного кровоснабжения в культе щитовидной железы приводит к избыточному разрастанию соединительной ткани и усугубляет аутоиммунные процессы.

Прототипом является способ хирургического лечения ДТЗ по Микуличу-Мартынову-Мелихову (Мелихов П.Г. Базедова болезнь и ее хирургическое лечение. М., 1941), заключающийся в двухсторонней клиновидной резекции ЩЖ без мобилизации ИЩА с оставлением участков ткани ЩЖ размером не менее 3×2×1 см с каждой стороны, что соответствует 12-20 г. Преимуществом данной методики является низкий риск повреждения паращитовидных желез и возвратных нервов вследствие сохранения задней пластинки и боковых поверхностей обеих долей ЩЖ, а также места вхождения НЩА в железу, что является актуальным при интимном взаиморасположении НЩА и возвратного нерва.

Однако, как отмечают Драчинская Е.С. и Брейдо И.С. (Драчинская B.C., Брейдо И.С. Хирургия щитовидной железы. Л., 1963, С.114), в настоящее время эта методика представляет лишь исторический интерес, поскольку оставление большой массы ткани ШЖ очень часто ведет к рецидиву.

Задачей настоящего изобретения является снижение частоты развития послеоперационных осложнений в виде:

1. послеоперационного гипотиреоза;

2. повреждения паращитовидных желез с развитием гипопаратиреоза;

3. повреждения возвратного нерва.

Технический результат - улучшение функциональных результатов лечения за счет сохранения магистрального кровоснабжения и адекватного количества ткани щитовидной железы, предотвращение послеоперационных осложнений.

Указанный технический результат достигается тем, что сначала проводят резекцию меньшей доли спереди назад в каудально-краниальном направлении ладьевидно, огибая верхний полюс щитовидной железы с латеральной и медиальной стороны, формируют культю доли из нижнего полюса и субкортикальной заднебоковой пластинки без перевязки питающей нижней щитовидной артерии, после чего производят субтотальную резекцию другой доли щитовидной железы с сохранением по ее заднемедиальной поверхности ткани массой 2-4 г.

Для предлагаемой методики отбирались пациенты с высоким риском развития послеоперационного гипотиреоза вследствие аутоиммунных процессов, у которых имелись выраженная лимфоидная инфильтрация щитовидной железы по данным предоперационного цитологического исследования и высокий титр антитиреоидных антител.

На фиг.1 изображена мобилизация боковых вен левой доли; на фиг.2-3 - мобилизация ВЩА левой доли; на фиг.4 - выделение нижнего полюса левой доли и питающей НЩА; на фиг.5-6 - наложение зажимов по латеральной поверхности левой доли ЩЖ и резекция паренхимы над зажимами; на фиг 7-8 формирование культи левой доли после резекции; на фиг.9-10 - наложение зажимов по латеральному и медиальному краю правой доли ЩЖ; на фиг.11-12 - формирование культи правой доли и общий вид после операции; на фиг.13 - цитологическое строение щитовидной железы до операции. Микрофолликулярные структуры из клеток фолликулярного эпителия. Лимфоидная инфильтрация, "пламенеющие" клетки. Окраска по Паппенгейму, увеличение 900х; на фиг.14 - гистологическое строение щитовидной железы (послеоперационное исследование). Неровные очертания фолликулов с образованием выступов с эпителиальной выстилкой. Лимфоидные фолликулы. Окраска гематоксилин-эозином, увеличение 100×; на фиг.15 - цитологическое строение щитовидной железы после операции. Микрофолликулярные структуры из клеток фолликулярного эпителия. Окраска по Паппенгейму, увеличение 900×; на фиг.16 - Ультразвуковое строение щитовидной железы через 4,5 года после операции в режиме цветного энергетического доплеровского картирования. Левая нижняя щитовидная артерия.

Техника операции. Эндотрахеальный метод обезболивания. Больного укладывают на операционном столе на спину, под лопатки подкладывается валик, голову запрокидывают назад. После обработки операционного поля растворами антисептиков и обкладывания его стерильным бельем производят воротникообразный разрез на шее по Кохеру на 2-3 см выше яремной вырезки или по нижней шейной складке. Длина разреза должна быть достаточной для лучшей мобилизации щитовидной железы. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи и m.platysma. Гемостаз выполняется с использованием электрокоагуляции. Кожные лоскуты (верхний и нижний) вместе с подкожной мышцей отсепаровывают в стороны от раны. Шейную фасцию рассекают по средней ("белой") линии. Передние яремные вены, как правило, не пересекаются. Грудино-щитовидная и грудино-подъязычные мышцы тупо раздвигают латерально в стороны, если железа большая, то рассекают. Обнажив железу, надсекают и сдвигают в стороны висцеральный листок четвертой фасции шеи. Для сохранения нижнего полюса доли щитовидной железы с питающей артерией выбирают предпочтительно долю с меньшим объемом.

Операцию начинают с меньшей по объему доли. Мобилизацию долей проводят без пересечения перешейка. Однако при чрезмерной толщине перешейка, представляющего собой конгломерат с одной из долей, чаще правой, производят резекцию перешейка вместе с долей.

Боковые щитовидные вены перевязывают и пересекают (фиг.1). Под верхним полюсом левой доли, со стороны гортани, скользя по собственной фасции, проводят изогнутый зажим Бильрота, протягивают лигатуру и перевязывают ВЩА на протяжении. При этом во избежание соскальзывания лигатуры небольшой участок ткани верхнего полюса железы (0,3×0,3 см) дополнительно прошивают, после чего артерию пересекают по ткани железы (фиг.2-3). Как только верхний полюс освобожден, доля легко "вывихивается" в рану. Далее выделяют нижний полюс левой доли и питающую его НЩА (фиг.4). В области нижнего полюса по передней его поверхности, краниальнее впадения НЩА на 0,5-1 см производят надсечение собственной капсулы железы для пережатия сосудов. Резекцию доли начинают по латеральной поверхности ЩЖ. В паренхиму железы вводят браншу кровоостанавливающего зажима, близко к собственной капсуле с учетом ее расположения под сосудами второго и третьего порядка. Другую браншу располагают снаружи железы. Для субфасциальной мобилизации сосудов достаточно 2-3 зажимов с каждой стороны. При большом объеме железы возникает необходимость наложения зажимов на паренхиму ЩЖ параллельно и глубже зажимов, расположенных на капсуле. Зажимы располагают спереди назад, в каудально-краниальном направлении, огибая верхний полюс ЩЖ, резецируют паренхиму железы над зажимами (фиг.5-6). По медиальному краю доли ЩЖ зажимы накладывают, таким же образом огибая верхний полюс по задней поверхности. После чего изогнутыми ножницами над зажимами производят ладьевидную резекцию 3/4 объема железы согласно описанной проекционной линии. Основным условием является сохранение субкортикального слоя по задней поверхности до средней трети доли, толщиной 0,5-0,7 см. Таким образом, формируется культя доли, состоящая из нижнего полюса и задней пластинки. Затем накладывают несколько П-образных швов, соединяющих латеральный и медиальный края капсулы доли. Иногда приходится накладывать 3-4 дополнительных гемостатических Z-образных шва в дополнение к основным (фиг.7-8).

Далее операцию продолжают на контралатеральной доле. Долю железы ротируют медиально. ВЩА мобилизуют аналогично приведенной выше методике. Верхний полюс выводят в рану. Затем освобождают нижний полюс щитовидной железы. НЩА пересекают и перевязывают около капсулы. Для мобилизации собственных сосудов доли щитовидной железы зажимы накладывают на сосуды вдоль и параллельно заднебоковой поверхности, начиная с нижней части доли и краниально по мере доступности, последовательно переходя с одной стороны доли на другую сторону с оставлением тиреоидной ткани по заднебоковой поверхности. При этом одна бранша зажима остается снаружи собственной фасции железы, а другая проходит в тиреоидной ткани близко к поверхности железы (под сосудами). Аналогично зажимы накладывают и на перешеек (фиг.9-10). После мобилизации доли с полюсами производят предельно субтотальную резекцию последней с оставлением ткани по заднемедиальной ее поверхности (паратрахеально) массой 2-4 г. При рассечении ткани ЩЖ зажимы практически не накладывают, так как крупные сосуды проходят по поверхности железы и значительного кровотечения не бывает. Затем для формирования культи и гемостаза накладывают несколько П-образных швов, соединяющих латеральный и медиальный края капсулы доли. Иногда приходится накладывать 3-4 дополнительных гемостатических Z-образных шва в дополнение к основным (фиг.11-12).

К ложу железы подводят две резиновые полоски, рану ушивают послойно до дренажа. Сшивают пересеченные претрахеальные мышцы, m.platysma с клетчаткой, на кожу накладываются металлические скобки или внутрикожный косметический шов. Дренаж удаляют через 24-48 часов.

Преимуществом данного метода является:

1. сохраняется ткань в области нижнего полюса и субкортикальный слой задней поверхности доли щитовидной железы с адекватным зональным кровоснабжением, что уменьшает прогрессирование аутоиммунных процессов вследствие ишемии культи в послеоперационном периоде и снижается вероятность развития послеоперационного склероза остаточной ткани;

2. учитывая интимный вариант взаиморасположения возвратного нерва и нижней щитовидной артерии, сохранение последней исключает риск двухстороннего повреждения возвратных нервов;

3. не повреждаются паращитовидные железы, прилегающие к задней поверхности нижнего полюса;

4. во время операции несложно рассчитать и варьировать объем оставляемой ткани железы.

Предлагаемым способом было прооперировано 78 больных.

Способ иллюстрируется следующим примером.

Больная Ф., 1972 г.р., поступила в РКБ им. Г.Г.Куватова с диагнозом диффузный токсический зоб III степени, тиреотоксикоз средней тяжести, стадия декомпенсации.

Гормональное исследование - ТТГ - 0,07 мМЕ/мл (норма 0,23-3,4 мМЕ/мл), Св. Т4 - 38,4 пмоль/л (норма 10,9-23,2 пмоль/л). Общ. Т4 - 208,1 нмоль/л (норма 54-156 нмоль/л), Общ. Т3 - 16,7 нмоль/л (норма 1,0-2,8 нмоль/л).

Иммунологическое исследование - антитела к тиреоглобулину 92 ЕД/мл (норма до 65 ЕД/мл), антитела к тиреопероксидазе 516 ЕД/мл (норма до 30 ЕД/мл)

УЗИ - правая доля 26×18×58 мм, объем - 13 см3, левая доля 26×23×68 мм, объем 19,4 см3. Расположение на обычном уровне, контуры четкие, ровные. Эхогенность ткани средняя, структура однородная. Степень васкуляризации ткани повышенная. Регионарные лимфоузлы не изменены, структура сохранена.

Цитологическое исследование - диффузный токсический зоб. Фолликулярные клетки увеличены в размерах, в мазках расположены однослойными пластами, россыпью и образуют микрофолликулярные структуры. Выраженный анизонуклеоз тироцитов, цитоплазма обильная. По краю цитоплазмы определяются краевые вакуоли с паравакуолярными красными гранулами - "пламенеющие" клетки. Лимфоидная инфильтрация средней выраженности, скопление лимфоидных клеток в количестве 8-10 лимфоцитов в поле зрения (фиг.13).

По поводу диффузного токсического зоба III степени 11.07.2000 произведена предельно субтотальная резекция правой доли ЩЖ с перевязкой верхней и нижней щитовидной артерий, субтотальная резекция левой доли с перевязкой верхней щитовидной артерии и оставлением нижнего полюса, задней субкортикальной пластинки щитовидной железы и питающей нижней щитовидной артерии.

Гистологическое исследование - диффузный токсический зоб, ткань железы с неровными очертаниями фолликулов с образованием выступов с эпителиальной выстилкой. В межуточной ткани скопления лимфоцитов с образованием лимфоидных фолликулов (фиг.14).

Послеоперационное течение без осложнений.

Наблюдение через 4,5 года после операции.

Гормональное исследование - ТТГ - 0,34 мМЕ/мл (норма 0,23-3,4 мМЕ/мл), Св. Т4 - 13,7 пмоль/л (норма 10,9-23,2 пмоль/л), Общ. Т4 - 110,6 нмоль/л (норма 54-156 нмоль/л), Общ. Т3 - 1,8 нмоль/л (норма 1,0-2,8 нмоль/л).

Иммунологическое исследование - антитела к тиреоглобулину 76 ЕД/мл (норма до 65 ЕД/мл), антитела к тиреопероксидазе 83 ЕД/мл (норма до 30 ЕД/мл)

Цитологическое исследование - микрофолликулярные структуры из клеток фолликулярного эпителия без признаков гиперфункции. Лимфоидная инфильтрация отсутствует (фиг.15).

УЗИ - правая доля - культя 12×14×33 мм, объем 2,7 см3 , левая доля - культя 17×17×42 мм, объем доли 5,8 см 3, расположение на обычном уровне, контуры четкие, неровные, эхогенность ткани умеренно снижена, структура диффузно-неоднородная. Сохранена нижняя щитовидная артерия слева - диаметр 2,3 мм, максимальная систолическая скорость - 13,3 см/сек, минимальная диастолическая скорость - 8,1 см/сек (фиг.16). Степень васкуляризации ткани железы средняя. Регионарные лимфоузлы не изменены, структура сохранена.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ хирургического лечения диффузного токсического зоба путем двухсторонней резекции щитовидной железы, отличающийся тем, что сначала проводят резекцию 3/4 объема меньшей доли спереди назад в каудально-краниальном направлении ладьевидно, огибая верхний полюс щитовидной железы с латеральной и медиальной стороны, формируют культю доли из нижнего полюса и субкортикального слоя по задней поверхности железы без перевязки питающей нижней щитовидной артерии, после чего производят субтотальную резекцию другой доли щитовидной железы с сохранением по ее заднемедиальной поверхности ткани массой 2-4 г.

Хирургия щитовидной железы при различных заболеваниях щитовидной железы

Какая операция проводится на щитовидной железе, зависит от 2 основных факторов: Первый - это заболевание щитовидной железы, которое требует операции. Второй - анатомия самой щитовидной железы, как показано ниже.

Если доминирующий одиночный узелок присутствует в одной доле, то удаление этой доли является предпочтительной операцией (если операция даже оправдана). Если массивный зоб сдавливает трахею и пищевод, целью операции будет удаление новообразования, и обычно это означает частичную или полную тиреоидэктомию (иногда бывает достаточно лобэктомии).Если горячий узел производит слишком много гормона, что приводит к гипертиреозу, то все, что необходимо, - это удалить долю, в которой находится горячий узел.

Большинство хирургов и эндокринологов рекомендуют тотальную или почти полную тиреоидэктомию практически во всех случаях карциномы щитовидной железы. У некоторых пациентов с мелкими папиллярными карциномами может быть использован менее агрессивный подход (лобэктомия с удалением перешейка). Диссекция лимфатических узлов в передней и боковой части шеи показана пациентам с хорошо дифференцированным (папиллярным или фолликулярным) раком щитовидной железы, если лимфатические узлы можно пальпировать.Это более обширная операция, чем требуется большинству пациентов с раком щитовидной железы. Всем пациентам с медуллярным раком щитовидной железы требуется полная тиреоидэктомия и агрессивная лимфодиссекция.

Хирургические варианты

Частичная лобэктомия щитовидной железы
Эта операция выполняется не очень часто, потому что не так много условий, которые позволяют использовать этот ограниченный подход. Кроме того, доброкачественное поражение должно быть идеально расположено в верхней или нижней части одной доли, чтобы эта операция была выбрана.Один из примеров показан в нашей статье о лечении гипертиреоза.

Лобэктомия щитовидной железы
Это обычно самая «маленькая» операция на щитовидной железе. Это выполняется для одиночных доминантных узлов, которые могут быть раком щитовидной железы или теми, которые не определены после биопсии тонкой иглой. Эта операция также может быть подходящей для фолликулярных аденом, единичных горячих или холодных узелков или зоба, который изолирован в одной доле (не часто).

Лобэктомия щитовидной железы с перешейком
Это просто означает удаление доли щитовидной железы и перешейка (части, которая соединяет 2 доли). Это удаляет больше ткани щитовидной железы, чем простая лобэктомия, и используется, когда требуется больший запас ткани, чтобы гарантировать, что «проблема» устранена. Подходит для показаний, перечисленных в разделе лобэктомия щитовидной железы, а также при опухолях из клеток Гертла и некоторых очень малых и неагрессивных формах рака щитовидной железы.

Субтотальная тиреоидэктомия

Как следует из названия, эта операция удаляет всю «проблемную» сторону железы, а также перешеек и большую часть противоположной доли. Эта операция типична для небольших неагрессивных форм рака щитовидной железы. Также распространенная операция при зобе, который вызывает проблемы в шее, или даже при зобе, который распространяется в грудную клетку (субтернальный зоб).

Тотальная тиреоидэктомия
Эта операция предназначена для удаления всей щитовидной железы.Это операция выбора при всех раковых опухолях щитовидной железы, которые не являются маленькими и неагрессивными у молодых пациентов. Многие хирурги предпочитают полное удаление ткани щитовидной железы при всех типах рака щитовидной железы.

Узнайте о роботизированной тиреоидэктомии - новом варианте лечения людей с раком щитовидной железы из нашей подробной статьи о роботизированной тиреоидэктомии.

Хирургическая техника

Стандартный разрез шеи обычно составляет от 4 до 5 дюймов в длину, хотя многие эндокринные хирурги в настоящее время проводят эту операцию через разрез размером до 3 дюймов у худых пациентов.Этот разрез делается в нижней части центральной части шеи и обычно очень хорошо заживает . Почти неслыханно, что с этой раной может быть инфекция или другая проблема. Затем хирург обычно удаляет часть или всю щитовидную железу.

Как упоминалось выше, при раке щитовидной железы обычно поражается вся доля щитовидной железы, в которой находится злокачественное новообразование, перешеек и различное количество противоположной доли (от 0% до 100%, в зависимости от размера и агрессивного характера). рака, типа рака и опыта хирурга).Хирург должен обращать внимание на возвратные гортанные нервы, которые расположены очень близко к задней стороне щитовидной железы и отвечают за движение голосовых связок. Повреждение этого нерва вызывает охриплость голоса, которая обычно носит временный характер, но может быть постоянной. Это редкое осложнение (примерно от 1% до 2% пациентов), но оно серьезное.

Ваш хирург должен также внимательно определить паращитовидные железы, чтобы обеспечить их кровоснабжение.Еще одно потенциальное осложнение операции на щитовидной железе - хотя оно встречается невероятно редко - гипопаратиреоз, который возникает из-за повреждения всех 4 паращитовидных желез. Обычно единственными операциями на щитовидной железе, при которых существует хотя бы небольшая вероятность этого осложнения, является полная или субтотальная тиреоидэктомия. Хотя эти осложнения могут быть серьезными, их риск не должен быть единственным фактором, определяющим, следует ли делать операцию.

Отношения щитовидной железы с голосовым ящиком и паращитовидными железами на изображении справа можно увидеть довольно четко.Помните, что у них одно и то же кровоснабжение, поэтому хирург должен позаботиться о сохранении паращитовидной артерии и вены при перевязке сосудов с самой щитовидной железой. Обычно это не проблема, но иногда не удается сохранить их все. В этом случае хирург обычно имплантирует паращитовидную железу в мышцу шеи. Паращитовидная железа там будет расти и нормально функционировать.

Часто формальная операция на щитовидной железе не требуется для определения злокачественной опухоли щитовидной железы.Поскольку эти образования часто можно почувствовать, врач может воткнуть в них небольшую иглу, чтобы взять образцы клеток на злокачественные новообразования. Это называется биопсией тонкой иглы (FNA).

Не бойтесь задавать вопросы, если вы чего-то не понимаете. Ваш хирург проведет вас через все варианты операции на щитовидной железе, включая тотальную тиреоидэктомию.

Обновлено: 10.04.12

,

Хирургия щитовидной железы - знания для студентов-медиков и врачей

Хирургия щитовидной железы - это процедура, обычно выполняемая для лечения доброкачественных и злокачественных заболеваний щитовидной железы. Тотальная тиреоидэктомия влечет за собой удаление всей щитовидной железы и показана при лечении рака щитовидной железы или доброкачественных заболеваний щитовидной железы, поражающих всю железу (например, болезнь Грейвса, многоузловой зоб). Небольшая манжета из ткани, прилегающей к трахеоэзофагеальной борозде, не используется при почти полной и субтотальной тиреоидэктомии, чтобы защитить паращитовидные железы и прилегающие нервы.Лобэктомия (удаление одной доли) или гемитиреоидэктомия (удаление одной доли с перешейком) выполняется при односторонних доброкачественных заболеваниях щитовидной железы (например, токсическая аденома, рецидивирующие кисты щитовидной железы) и при небольших дифференцированных формах рака щитовидной железы с низким риском. Послеоперационные осложнения включают образование гематом, гипопаратиреоз, паралич нерва (возвратный / верхний гортанный нерв) и гипотиреоз. Чем больше объем резекции, тем больше риск осложнений. Однако наиболее обширные резекции (тотальная тиреоидэктомия) связаны с наименьшей частотой рецидивов заболевания.

.

Информация для пациентов по хирургии щитовидной железы | Johns Hopkins Medicine в Балтиморе, Мэриленд

Операция на щитовидной железе проводится по нескольким причинам и может включать симптоматические узлы щитовидной железы, рецидивирующие кисты щитовидной железы, зоб, болезнь Грейвса, а также для исключения или лечения рака щитовидной железы. Целью операции на щитовидной железе является удаление ее части или всей ее части. Обычно вы будете в больнице на одну ночь. Ваш хирург объяснит вам конкретную операцию и объяснит, почему она рекомендуется в вашем случае.

Как и любая хирургическая процедура, здесь есть риски.Есть риск кровотечения, но он очень низкий. Средняя кровопотеря составляет менее 30 грамм. Риск заражения настолько низок, что антибиотики обычно не используются. Также существует очень низкий риск повреждения важных нервов шеи, называемых возвратными гортанными нервами. Эти нервы контролируют голосовые связки. Повреждение этих нервов может повлиять на ваш голос. Паращитовидные железы расположены рядом с щитовидной железой и могут быть повреждены во время операции на щитовидной железе. Это может привести к снижению уровня кальция в крови.Также существует небольшой риск, связанный с анестезией. Однако относительный риск осложнений очень низок и обычно перевешивается потенциальными преимуществами операции. Ваш хирург обсудит с вами эту информацию и ответит на любые ваши вопросы.

Перед записью на прием

Наши врачи хотят убедиться, что мы готовы к вашему визиту, и поэтому, прежде чем мы сможем назначить встречу, нам потребуется, чтобы вы предоставили нам следующее:

  • Медицинская карта
  • Отчет о биопсии
  • Цитологический отчет
  • Ультразвуковые изображения (на компакт-диске) и отчет

До операции

После того, как операция будет назначена, будут приняты меры для вашего предоперационного обследования.Вы встретитесь с практикующей медсестрой или фельдшером анестезиологического отделения. Предоперационное обследование может включать лабораторные работы, рентген грудной клетки и ЭКГ. Это будет сделано в амбулаторном центре Джонса Хопкинса и будет назначено секретарем вашего хирурга.

Если вы принимаете аспирин или нестероидные противовоспалительные средства, вам следует прекратить их прием за неделю до операции. Ночью перед операцией нельзя есть и пить после полуночи. Хорошо выспитесь.

День операции

Секретарь вашего врача сообщит вам, где будет проходить операция и в какое время вам нужно прибыть в больницу в день операции. Очень важно приехать как минимум за 2 часа до операции. Во время операции ваша семья может ждать в зоне ожидания для семьи. Они будут обновляться представителем пациента и персоналом операционной. Хирург поговорит с ними после завершения операции.

Что будет в хирургии?

Вам сделают общий наркоз, чтобы вы уснули.Вы располагаетесь со специальными подушками под шеей, чтобы запрокинуть голову. У основания шеи делается разрез длиной от трех до четырех дюймов. Используя увеличительные линзы, хирург определяет местонахождение щитовидной железы и связанных с ней структур, после чего щитовидная железа полностью или частично удаляется. В некоторых случаях дополнительная операция будет включать удаление лимфатических узлов и других структур. Разрез зашивают, затем закрывают стерильной лентой и сухой марлевой повязкой. Обычно операция длится от двух до трех часов.После операции вы останетесь в палате восстановления в течение нескольких часов. Когда вы оправитесь от анестезии, за вами будут внимательно наблюдать.

После операции

Вечером после операции у вас будет жидкая диета на ужин. У вас может болеть горло. Медсестра даст вам леденцы и / или спрей для горла, чтобы облегчить это. Если вам понадобится обезболивающее, медсестра даст вам жидкое обезболивающее. На шею у вас будет повязка, которую утром снимут. Изголовье кровати будет приподнято, чтобы уменьшить отек.У вас будет внутривенная линия для введения жидкости до следующего дня. Вам будут сданы обычные анализы крови. На следующее утро вам предложат обычную еду. Большинство людей готовы идти домой после завтрака.

Разрез

После того, как повязка снята, вы заметите, что разрез закрыт лентой (стерильными полосками). Они продержатся около недели. Оставьте стерильные полоски на месте. Вы можете принять душ на следующий день после операции. Постарайтесь, чтобы область шеи была как можно более сухой, а после душа промокните ее.Швы снимут в офисе примерно через полторы недели после операции. Заражение встречается крайне редко. Если вы заметили покраснение или дренаж из разреза, обратитесь к своему хирургу. После снятия швов самое важное, что вы можете сделать для улучшения внешнего вида шрама, - это защитить его солнцезащитным кремом с фактором защиты от солнца (SPF) 30 в течение всего года. В течение года ваш шрам может стать выпуклым или красным, но почти всегда превратится в тонкую линию, которая будет менее заметна.

Как я буду чувствовать себя после операции?

Все разные. Скорее всего, в течение нескольких дней вы будете чувствовать себя уставшим и немного болезненным. Вы можете испытывать боль не только из-за разреза, но и из-за болезненных ощущений в мышцах верхней части спины и плеч. Это из положения в операционной во время операции. У вас будет жидкое обезболивающее в больнице и рецепт на обезболивающие дома.

У вас может болеть горло. Это результат установки анестезиологических трубок во время операции.Обычно помогают леденцы от горла и спрей. Ваша шея также может быть немного опухшей. Когда вы глотаете, вы можете почувствовать комок в горле. Это улучшится через несколько дней, но может продолжаться в течение недели или около того. Если вы заметили внезапный отек шеи, обратитесь к хирургу. После операции уровень кальция может упасть. Это связано с нарушением работы паращитовидных желез, регулирующих баланс кальция. Это будет контролироваться с помощью анализов крови. Вы можете заметить онемение и покалывание в пальцах или вокруг рта.При необходимости вы получите инструкции о приеме заместительной терапии кальцием.

Восстановление дома

Большинству людей для выздоровления требуется перерыв в 1-2 недели. Вы не должны садиться за руль как минимум неделю. Других ограничений нет. В зависимости от количества удаленной ткани щитовидной железы и причины операции вам могут назначить гормон щитовидной железы (синтроид или цитомель). Ваш врач обсудит с вами вашу ситуацию.

.

Лечение рака щитовидной железы (взрослый) (PDQ®) –Версия профессионала здравоохранения

Рак щитовидной железы включает следующие четыре основных типа:

  • Папиллярный.
  • Фолликулярный.
  • Медуллярный.
  • Анапластик.

Для клинического ведения Пациенты с раком щитовидной железы обычно делятся на следующие две категории: [1]

  1. Дифференцированный рак щитовидной железы, который включает хорошо дифференцированные опухоли, плохо дифференцированные опухоли и недифференцированные опухоли (папиллярные, фолликулярные или анапластические).
  2. Медуллярный рак щитовидной железы.

Хорошо дифференцированные опухоли (папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы) хорошо поддаются лечению и обычно излечимы. Слабо дифференцированные и недифференцированные опухоли щитовидной железы (анапластический рак щитовидной железы) менее распространены, агрессивны, рано метастазируют и имеют худший прогноз. Медуллярный рак щитовидной железы - нейроэндокринный рак с промежуточным прогнозом.

щитовидная железа иногда может быть местом других первичных опухолей, включая саркомы, лимфомы, эпидермоидные карциномы и тератомы.Щитовидная железа также может быть местом метастазов от других видов рака, особенно легких, молочной железы и почек.

Заболеваемость и смертность

Предполагаемое количество новых случаев и смертей от рака щитовидной железы в США в 2020 году: [2]

  • Новые случаи: 52 890.
  • Смертей: 2180.

щитовидной железы рак поражает женщин чаще, чем мужчин, и обычно возникает в люди в возрасте от 25 до 65 лет. Заболеваемость этой злокачественной опухолью росла за последнее десятилетие.Рак щитовидной железы обычно проявляется как так называемый холодный узел . Он обнаруживается как пальпируемая щитовидная железа во время физического осмотра и оценивается с помощью сканирования йода I 131; сцинтиграфия показывает, что изотоп не захватывается какой-либо областью железы. Общая заболеваемость раком при холодном узле составляет от 12% до На 15%, но он выше у людей моложе 40 лет и у людей с кальцификациями, присутствующими на предоперационном ультразвуковом исследовании. [3,4]

Анатомия

Ткань щитовидной железы покрывает верхнюю трахею чуть ниже щитовидной железы и перстневидных хрящей, которые составляют гортань.Железа имеет перешеек и часто асимметричную правую и левую доли; обычно кзади лежат четыре паращитовидные железы. При глотании можно почувствовать, как щитовидная железа поднимается вместе с гортани - чаще всего при наличии патологического процесса.

Увеличить Анатомия щитовидной и паращитовидных желез.

Факторы риска

Пациенты с лучевой терапией в младенчестве или детстве в анамнезе доброкачественные состояния головы и шеи (например, увеличенный тимус, миндалины или аденоиды; или акне) имеют повышенный риск рака и другие аномалии щитовидной железы.В этой группе пациентов злокачественные новообразования щитовидной железы появляются уже к 5 годам после лучевой терапии и может появиться через 20 и более лет [5]. Облучение в результате ядерных осадков также связано с высоким риском рака щитовидной железы, особенно у детей. [6-8]

Другой риск факторы рака щитовидной железы включают следующее: [9]

  • Семейный анамнез заболевания щитовидной железы или синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН).
  • Мутация гена RET .[2,10]
  • Зоб в анамнезе.
  • Женский пол.
  • Азиатская раса.

Диагностическая оценка и стадия

Следующие тесты и процедуры могут использоваться для диагностики и определения стадии рака щитовидной железы:

  • Физикальное обследование и сбор анамнеза.
  • Ларингоскопия.
  • Исследования гормонов крови.
  • Биохимические исследования крови.
  • Ультразвуковое исследование.
  • Компьютерная томография.
  • Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы.
  • Хирургическое иссечение.

Факторы прогноза для хорошо дифференцированного рака щитовидной железы

Возраст, по-видимому, единственный наиболее важный прогностический фактор. [11] Прогноз при дифференцированном карцинома (папиллярная или фолликулярная) без экстракапсулярное расширение или сосудистая инвазия лучше подходят для пациентов моложе 40 лет. [11-15]

Пациенты, относящиеся к группе низкого риска в соответствии с возрастом, метастазами, степенью и размером, критерии риска включают женщин моложе 50 лет и мужчин моложе более 40 лет без признаков отдаленных метастазов.В группу низкого риска также входят пожилые пациенты с первичными папиллярными опухолями менее 5 см без признаков макроэкстратироидального инвазия и пожилые пациенты с фолликулярным раком без серьезной капсульной инвазии или крови вторжение судов. [13] Используя эти критерии, ретроспективное исследование 1019 человек. показали, что 20-летняя выживаемость составила 98% для пациентов с низким риском и 50% для пациентов из группы высокого риска. [13]

А ретроспективная хирургическая серия 931 ранее нелеченного пациента с дифференцированный рак щитовидной железы обнаружил, что возраст старше 45 лет, гистология фолликулов, первичная опухоль больше 4 см (T2 – T3), экстратироидное расширение (T4) и отдаленные метастазы были неблагоприятными прогностическими факторами.[16,17] Благоприятные прогностические факторы включали женский пол, мультифокальность и поражение региональных лимфатических узлов. [16] Однако другие исследования показали, что поражение регионарных лимфатических узлов не имеет [18,19] или оказали неблагоприятное влияние на выживаемость. [14,15,20]

Другая ретроспективная серия с участием 1807 пациентов показала, что наличие отдаленных метастазов является наиболее прогностическим фактором выживаемости, за которым следует возраст. [21] Возрастной предел в 55 лет был определен как наиболее предсказывающий для выживаемости. Это привело к международной мультиинституциональной проверке возраста 55 лет в качестве порогового значения для стратификации риска в системе определения стадий хорошо дифференцированного рака щитовидной железы Американского объединенного комитета по раку / Союза международного контроля рака (AJCC / UICC).Этот анализ 9 484 пациентов был ответственен за изменение возрастного ограничения с 45 до 55 лет в 8-м издании Руководства по стадированию рака AJCC AJCC, с использованием определения стадий AJCC / UICC для хорошо дифференцированного рака щитовидной железы [22].

Прогностическое значение статуса лимфатических узлов неоднозначно. Использование биопсии сторожевого лимфатического узла может помочь в выявлении пациентов со скрытыми метастазами, которым может быть полезно центральное рассечение шеи. [23]

диффузный, интенсивный иммуноокрашивание на фактор роста эндотелия сосудов у пациентов с папиллярный рак связан с высокой частотой местных рецидивов и отдаленные метастазы.[24] Коррелирует повышенный уровень тиреоглобулина в сыворотке сильно с рецидивирующей опухолью при обнаружении у пациентов с дифференцированной рак щитовидной железы при послеоперационном обследовании. [25,26] Тироглобулин сыворотки уровни наиболее чувствительны, когда пациенты страдают гипотиреозом и имеют повышенный уровень сыворотки уровни тиреотропного гормона. [27] Экспрессия опухолевого супрессора ген p53 также был связан с неблагоприятным прогнозом для пациентов с рак щитовидной железы. [28]

(См. Раздел «Клинические особенности и прогноз» раздела «Медуллярный рак щитовидной железы» и раздел «Клинические характеристики и прогноз» раздела «Анапластический рак щитовидной железы» данного обзора) для получения дополнительной информации о прогнозе.)

Сопутствующие резюме

Другие сводки PDQ, содержащие информацию, касающуюся рака щитовидной железы, включают следующее:

Ссылки
  1. ЛиВольси В.А.: Патология заболевания щитовидной железы. В: Falk SA: Заболевания щитовидной железы: эндокринология, хирургия, ядерная медицина и лучевая терапия. Филадельфия, Пенсильвания: Lippincott-Raven, 1997, стр. 127-175.
  2. Американское онкологическое общество: факты и цифры о раке, 2020 г. Атланта, штат Джорджия: Американское онкологическое общество, 2020 г. Доступно в Интернете.Последний доступ: 12 мая 2020 г.
  3. Tennvall J, Biörklund A, Möller T. и др .: Действителен ли прогностический индекс рака щитовидной железы EORTC для дифференцированной карциномы щитовидной железы? Ретроспективный многофакторный анализ дифференцированной карциномы щитовидной железы с длительным периодом наблюдения. Cancer 57 (7): 1405-14, 1986. [PUBMED Abstract]
  4. Khoo ML, Asa SL, Witterick IJ, et al .: Кальцификация щитовидной железы и ее связь с карциномой щитовидной железы. Head Neck 24 (7): 651-5, 2002. [PUBMED Abstract]
  5. Карлинг Т., Удельсман Р: Опухоли щитовидной железы.В: ДеВита В.Т. младший, Лоуренс Т.С., Розенберг С.А.: Рак: принципы и практика онкологии. 9 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, стр. 1457-72.
  6. Пачини Ф., Воронцова Т., Молинаро Э. и др .: Распространенность аутоантител щитовидной железы у детей и подростков из Беларуси, подвергшихся воздействию радиоактивных осадков Чернобыля. Lancet 352 (9130): 763-6, 1998. [PUBMED Abstract]
  7. Cardis E, Kesminiene A, Ivanov V и др .: Риск рака щитовидной железы после воздействия 131I в детстве.J Natl Cancer Inst 97 (10): 724-32, 2005. [PUBMED Abstract]
  8. Тронко М.Д., Хоу Г.Р., Богданова Т.И. и др .: Когортное исследование рака щитовидной железы и других заболеваний щитовидной железы после чернобыльской аварии: щитовидная железа рак в Украине выявлен при первом обследовании. J Natl Cancer Inst 98 (13): 897-903, 2006. [PUBMED Abstract]
  9. Ирибаррен К., Хаселкорн Т., Текава И.С. и др .: Когортное исследование рака щитовидной железы у населения области залива Сан-Франциско. Int J Cancer 93 (5): 745-50, 2001. [PUBMED Abstract]
  10. Salvatore G, Giannini R, Faviana P, et al.: Анализ точечной мутации BRAF и перегруппировки RET / PTC уточняет диагноз тонкоигольной аспирации папиллярной карциномы щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab 89 (10): 5175-80, 2004. [PUBMED Abstract]
  11. Mazzaferri EL: Лечение дифференцированной карциномы щитовидной железы: где провести черту? Mayo Clin Proc 66 (1): 105-11, 1991. [PUBMED Abstract]
  12. Grant CS, Hay ID, Gough IR, et al .: Местный рецидив папиллярной карциномы щитовидной железы: важна ли степень хирургической резекции? Хирургия 104 (6): 954-62, 1988.[PUBMED Abstract]
  13. Сандерс Л. Е., Кэди Б. Дифференцированный рак щитовидной железы: повторное исследование групп риска и исход лечения. Arch Surg 133 (4): 419-25, 1998. [PUBMED Abstract]
  14. Staunton MD: Рак щитовидной железы: многомерный анализ влияния лечения на долгосрочную выживаемость. Eur J Surg Oncol 20 (6): 613-21, 1994. [PUBMED Abstract]
  15. Mazzaferri EL, Jhiang SM: Долгосрочное влияние начальной хирургической и медикаментозной терапии на папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы. Am J Med 97 (5): 418-28, 1994.[PUBMED Abstract]
  16. Shah JP, Loree TR, Dharker D, et al .: Факторы прогноза при дифференцированной карциноме щитовидной железы. Am J Surg 164 (6): 658-61, 1992. [PUBMED Abstract]
  17. Андерсен П.Е., Кинселла Дж., Лори Т.Р. и др.: Дифференцированная карцинома щитовидной железы с экстратироидным расширением. Am J Surg 170 (5): 467-70, 1995. [PUBMED Abstract]
  18. Coburn MC, Wanebo HJ: Прогностические факторы и рекомендации по ведению пациентов с цервикальными метастазами рака щитовидной железы.Am J Surg 164 (6): 671-6, 1992. [PUBMED Abstract]
  19. Voutilainen PE, Multanen MM, Leppäniemi AK, et al .: Прогноз после рецидива лимфатических узлов при папиллярной карциноме щитовидной железы зависит от возраста. Thyroid 11 (10): 953-7, 2001. [PUBMED Abstract]
  20. Sellers M, Beenken S, Blankenship A и др .: Прогностическое значение метастазов в шейные лимфатические узлы при дифференцированном раке щитовидной железы. Am J Surg 164 (6): 578-81, 1992. [PUBMED Abstract]
  21. Никсон И.Дж., Кук Д., Врисманн В. и др.: Определение допустимого предельного возраста для определения стадии хорошо дифференцированного рака щитовидной железы.Ann Surg Oncol 23 (2): 410-5, 2016. [PUBMED Abstract]
  22. Nixon IJ, Wang LY, Migliacci JC и др .: Международная мультиинституциональная проверка возраста 55 лет как порогового значения для стратификации риска в Система стадирования AJCC / UICC для хорошо дифференцированного рака щитовидной железы. Thyroid 26 (3): 373-80, 2016. [PUBMED Abstract]
  23. Каннингем Д.К., Яо К.А., Тернер Р.Р. и др.: Биопсия сторожевого лимфатического узла при папиллярном раке щитовидной железы: 12-летний опыт работы в одном учреждении. Энн Сург Онкол 17 (11): 2970-5, 2010.[PUBMED Abstract]
  24. Lennard CM, Patel A, Wilson J, et al .: Интенсивность экспрессии фактора роста эндотелия сосудов связана с повышенным риском рецидива и снижением выживаемости без заболевания при папиллярном раке щитовидной железы. Surgery 129 (5): 552-8, 2001. [PUBMED Abstract]
  25. van Herle AJ, van Herle KA: Тироглобулин при доброкачественных и злокачественных заболеваниях щитовидной железы. В: Falk SA: Заболевания щитовидной железы: эндокринология, хирургия, ядерная медицина и лучевая терапия. Филадельфия, Пенсильвания: Lippincott-Raven, 1997, стр 601-618.
  26. Руис-Гарсия Дж., Руис де Альмодовар Дж. М., Олеа Н. и др.: Уровень тиреоглобулина как прогностический фактор рецидива опухоли при дифференцированном раке щитовидной железы. J Nucl Med 32 (3): 395-8, 1991. [PUBMED Abstract]
  27. Duren M, Siperstein AE, Shen W. и др.: Значение стимулированных уровней тиреоглобулина в сыворотке для выявления стойкого или рецидивирующего дифференцированного рака щитовидной железы при высоком уровне и пациенты с низким риском. Surgery 126 (1): 13-9, 1999. [PUBMED Abstract]
  28. Godballe C, Asschenfeldt P, Jørgensen KE, et al.: Факторы прогноза при папиллярных и фолликулярных карциномах щитовидной железы: экспрессия p53 является важным показателем прогноза. Ларингоскоп 108 (2): 243-9, 1998. [PUBMED Abstract]
.

Смотрите также