Бюджетное общеобразовательное учреждение «Вышне-Должанская основная общеобразовательная школа»
 
Фотографии

Операция папиллярного рака щитовидной железы


прогноз после операции, стадии и лечение

Папиллярный рак щитовидной железы – форма рака, образующая метастазы только при десяти процентах случаев. Поэтому карцинома щитовидной железы папиллярного типа обнаруживает благоприятные прогнозы. Эта онкология составляет 80% раковых образований щитовидной железы. Игнорировать заболевание, потому что не считается опасным для жизни, не стоит!

Болезнь сильно влияет на шансы пациента вести здоровую и нормальную жизнь. Папиллярный рак щитовидной железы нужно лечить. Полагается немедленно начать лечение, быстро избавляясь от онкологического новообразования с прогнозом, способным смениться от самого благоприятного до крайне тяжёлого, стоит лишь болезни выйти за пределы органа. Названа болезнь так из-за формы, принимаемой деформированной клеткой – она похожа на листья папоротника – папиллы. Код по МКБ-10 у папиллярной карциномы щитовидной железы, как и у остальных форм онкологии органа, С73.

Причины болезни выясняются профессионалами. Известно, что развитие онкологии у части больных предопределено генами, которые начинают мутировать и провоцируют развитие злокачественной опухоли. Влияют наследственные факторы, радиация, нарушение метаболизма в эндокринной системе организма, недостаток веществ, особенно йода, воздействие радиации и вредных веществ.

Папиллярным раком щитовидной железы чаще болеют женщины. Факт связывают с нарушением рациона питания и с диетами, подрывающими нормальную работу организма и нормальный метаболизм на клеточном уровне.

Болезнь проходит бессимптомно большую часть стадий. Первое проявление – уплотнение в области железы. Образование сложно заметить, оно не влияет на дыхание и проходимость пищи. Чаще больные замечают увеличенные лимфоузлы и симптомы слабости и истощения организма, развившиеся на поздних стадиях болезни.

Папиллярная аденома щитовидной железы

Виды

Папиллярный рак подразделяется на два типа. Тип болезни определяется в первую очередь, обуславливая прогноз выживаемости пациента и его шансы на выздоровление.

  • Инкапсулированная форма ракового образования протекает в капсуле щитовидной железы и не выходит за её пределы, что формирует благоприятные прогнозы и отсутствие быстрого и агрессивного распространения заболевания.
  • Неинкапсулированная форма ведёт к тяжёлым и страшным последствиям. Проходит быстро и агрессивно, поражая больной орган и образуя метастазы в ближайших тканях и в отдалённых областях организма. Прогнозы этой формы рака крайне тяжёлые. Её ничто не сдерживает, в отличие от первой, где рак зафиксирован капсулой щитовидной железы.

Разделяется папиллярная онкология и по гистологической картине новообразования:

  1. Наиболее благоприятный прогноз у микрокарциномы – это незначительный по размеру узел в железе, который не превышает сантиметрового размера и чрезвычайно медленно увеличивается. До больших размеров не дорастает, не проникает за пределы органа и метастазов эта форма болезни не образует. Обнаружить удаётся лишь при лабораторном либо инструментальном исследовании.
  2. Существует папиллярно-фолликулярная форма рака. Цитологическая картина заболевания смешивает в составе признаки папиллярного вида онкологии щитовидной железы и фолликулярный рак. Образуется исключительно в капсуле, не даёт метастазов.
  3. Солидная форма рака щитовидной железы возникает после воздействия радиации. Образует метастазы после прорыва в кровоток.
  4. Онкоцитарный рак – возникает у людей крайне редко и составляет 5% всех раковых заболеваний органа. Очень агрессивен, образует вторичные очаги заболевания, обнаруживает неблагоприятный для пациента прогноз.
  5. Диффузно-склеротичесский вид находят у детей до 15 лет. Провоцирует активное распространение местных метастазов и кистозный фиброз. Также метастазы захватывают лимфоток, из-за чего лимфатические узлы становятся хорошо видными. Вторичный очаг заболевания с большой вероятностью образуется в лёгких.
  6. Светлоклеточная форма рака изучена крайне мало из-за редкой встречаемости у пациентов. Чаще даёт метастазы в почки.
  7. Высококлеточный рак быстро и агрессивно развивается, образуя исключительно отдалённые метастазы.
  8. Смешанная форма рака встречается чаще остальных. Составляет половину всех случаев обнаружения папиллярного рака щитовидной железы. Цитологическая картина обнаруживает различные виды раковых клеток: папиллярный вид, солидный и фолликулярный. Прогноз зависит от распространённости злокачественного процесса, его сохранности в рамках капсулы либо выхода за пределы.

Стадии

Папиллярная карцинома щитовидной железы хорошо изучена, поэтому градирование на стадии происходит подробное. На начальных этапах болезни определяются подстадии, что позволяет точнее и лучше предсказать течение болезни и определить действенные методики лечения.

  • Первая стадия рака характеризуется малыми размерами опухоли. Размер узла не превышает двух сантиметров, чаще одного. Болезнь медленно прогрессирует: размеры узла увеличиваются постепенно. Он не влияет на другие ткани и органы, оставаясь в рамках капсулы щитовидной железы.
  • Вторая стадия характеризуется разросшейся опухолью. Размер новообразования может достигать четырёх сантиметров, но метастазов в близлежащие ткани и отдалённые части организма нет. У болезни есть дополнительное деление на две подстадии. На стадии 2а нет метастазов, а на стадии 2б метастазы обнаруживаются в лимфотоке, лимфоузлы оказываются поражены. Это заметно по увеличенному размеру лимфатических узлов, возросшей плотности и болевым ощущениям при прикосновении. Хотя новообразование увеличилось в размерах, а лимфа оказывается поражённой, прогноз на второй стадии остаётся благоприятным для пациента.
  • Третья стадия возможна при неинкапсулированном раке щитовидной железы. Болезнь захватывает органы и ткани, расположенные рядом со щитовидной железой. Опухоль сильно разрастается и сдавливает здоровые органы. Это создает проблемы с дыханием – заметный симптом, который больному сложно проигнорировать. Сама опухоль тоже сильно увеличивается в размерах, на 3 стадии превышает четыре сантиметра в диаметре. Лимфоузлы увеличены.
  • Четвёртая стадия – терминальная стадия болезни, определяется по развитию метастазов. Они поражают другие органы и нарушают работу. Симптоматика четвёртой стадии наиболее обширная. Распространён сильный болевой синдром. Новообразование изменяет большую часть органа и разрастается до огромных размеров. Заражены и ближайшие ткани. Прогноз на 4 стадии наихудший, но остаётся надежда на успешную борьбу с болезнью.

Диагностика

Начинается определение болезни с пальпационного метода. Все стадии, кроме первой, ощущаются при пальпации как узлы и плотные части щитовидной железы. Первичная диагностика включает опрос пациента, восстановление истории болезней щитовидной железы, систематизирование симптомов. На визуальном осмотре видны несимметричные изменения на шее.

Дальнейшие обследования уточняют диагноз. Проводится УЗИ, на нём видна основная структура тканей железы, нарушения. На УЗИ определяется наличие узлов, размеры опухоли, осложнения заболевания в виде кист. Узлы различаются по структуре и наполнению – в динамике возможно определить, что находится внутри узла. Если там жидкость, предполагаются кисты, если жидкость в узлах отсутствует, наиболее вероятен солидный вид рака.

Этот метод малоинформативен для людей с сопутствующим ожирением, но с диагностикой заболеваний в шейном отделе неточность будет минимальной. Это первый основной недостаток метода. Второй недостаток – нельзя определить злокачественность образования.

Возможно, подозрение на папиллярный рак и на онкологию будет развеяно после биопсии, которая точно определит, чем болен человек, злокачественное образование в щитовидной железе либо нет. Тогда под контролем ультразвукового исследования делается биопсия тканей железы и тканей опухоли. Специализированная игла вводится в шею пациента и забирает материал, в виде микропрепарата гистологического исследования. Применяется тонкоигольный аспирационный вид биопсии, минимально травмирующий железу и ткани шеи. Метод признан наиболее точным, погрешность и ошибка оказывается крайне мала, а диагноз устанавливается верно. Цитограмма позволяет лабораторным работникам однозначно сказать – злокачественная либо доброкачественная опухоль развивается в щитовидной железе.

Проводится диагностика дисфункции щитовидной железы и по анализу крови. По её составу видно, как функционирует эндокринная система человека и щитовидная железа, в частности. Нельзя определить вид рака, но удаётся узнать степень поражения органа. Это делается по гормональным показателям крови. Заодно проводится тест на онкологические маркеры в крови.

Применяется радиоизотопное сканирование. Оно проверяет функционирование щитовидной железы. Узлы в щитовидной железе подразделяются на горячие и холодные. Последние не окрашиваются на рентгене, первые окрашиваются очень ярко. Чаще холодные узлы являются злокачественным новообразованием, а горячие – доброкачественной опухолью.

Картина сцинтиграфии щитовидной железы

Чтобы определить степень деформации лимфоузлов, проводится компьютерная либо магнитно-резонансная томография. Становится видна структура опухоли, определяется опасность для близлежащих органов и степень опасности папиллярного рака щитовидной железы для жизни. Это наиболее действенные методы диагностики, но в описанной ситуации не столь необходимые. Определить деформацию органа щитовидной железы возможно на простых и менее затратных исследованиях. Вдобавок томография не даёт изображения в динамике, в отличие от УЗИ.

Лечение

Для лечения рака щитовидной железы используются хирургическое вмешательство, гормональная терапия, в меньшей степени применяются лучевая терапия и химиотерапия – результаты этих методов не являются решающими и в качестве самостоятельного лечения рака щитовидной железы они бессмысленны. Но хорошо работают для предотвращения метастазирования и рецидивов опухоли.

Выделяются клинические рекомендации, обязывающие врачей действовать по схеме, определяя и диагностику болезни, и методы лечения заболевания. Первым методом лечения при отсутствии противопоказаний считается хирургия. Химиотерапия и лучевая терапия работают как вспомогательные методы лечения в послеоперационный период.

Хирургия

Этот метод лечения получил признание и распространение как самый результативный вид борьбы с онкологическими процессами в щитовидной железе. Его используют для лечения всех стадий развития болезни щитовидной железы, ведь болезнь редко развивается с обширными метастазами. При выборе метода лечения чаще обсуждается не способ терапии, а способ уместного хирургического вмешательства.

Проводятся различные виды операции. Если размер опухоли минимален и не превышает сантиметра, проводится частичная тиреоидэктомия – первый метод оперирования, когда орган не иссекается целиком. Убирается лишь небольшая, поражённая болезнью часть железы. Если применяется частичное иссечение, риск рецидива значительно больше: болезнь, заставляющая мутировать тироциты, может поразить оставшуюся долю (половину) железы.

Второй метод оперирования – полное иссечение железы (тотальная тиреоидэктомия) – проводится, если болезнь поразила всю железу либо развивается междольная форма рака. При операции проводят иссечение лимфоузлов, если те подвержены болезни. Все лимфоузлы с метастазами удаляются.

Лучевая терапия и химиотерапия

Эти методы не применяются отдельно от главного лечения болезни – хирургического вмешательства. Возможно их применение после операции, если есть опасность рецидива болезни либо врачи испытывают опасения относительно метастазов. При лучевой терапии больного облучают радиоактивным излучением, что при указанном виде рака очень опасно. Возможен вызов новообразований в щитовидной железе – орган крайне чувствителен к различным видам облучения.

Химиотерапия не используется во время лечения из-за сильных побочных реакций организма. Она истощает человека, отравляя не только больные раком клетки, но и здоровые. А при раке щитовидной железы размер опухоли, уменьшаемой под влиянием лучевой терапии и химиотерапии, играет вторичную роль.

Обязательно проводится терапия радиоактивным йодом (I-131), так как даже если врачи с наибольшим тщанием иссекли железу, остаются клетки – тироциты, способствующие рецидиву онкологии. Тироциты являются носителями папиллярного рака и изменяются первыми. Их и уничтожает радиоактивный йод. Под влиянием накопившегося вещества клетки перестают функционировать. Это обеспечивает отсутствие рецидива.

Если щитовидная железа иссечена полностью, после удаления гормоны, производящиеся с её помощью, постепенно исчезнут из организма. Этого нельзя допустить, проводится заместительная терапия: больной пьет лекарства, поставляющие в кровь необходимые гормоны. Эта терапия назначается пожизненно, так как изменения ситуации с производством гормонов щитовидной железы не предвидится.

Прогноз

Учитывая, что весьма малая часть больных обнаруживает у себя папиллярную карциному щитовидной железы на поздних стадиях, прогноз болезни считается крайне благоприятным, а смертность больных, погибающих от диагноза – минимальной. Но количество лет, которые пациент проживёт, зависит от запущенности болезни к моменту обнаружения заболевания, от возраста больного, метастазирования опухоли и проведённого лечения, его правильности и своевременности.

Если болезнь обнаружена на ранней стадии, больные излечиваются в ста процентах случаях. Большая часть пациентов живут пять, десять и даже 15 лет, эта цифра зафиксирована у 60% больных. Пятилетняя выживаемость на начальном этапе равна 97% случаев. А десятилетняя – 80%. Если пациент не забывает об опасности рецидива и регулярно посещает врача, прогноз после операции говорит и о 25-летней выживаемости после болезни.

Болезнь на второй стадии имеет прогноз хуже: до пяти лет после обнаружения диагноза доживает половина заболевших. 35% больных с третьей стадией рака проживает пять лет и больше, и 15% при четвёртой стадии рака, что для терминальной стадии болезни тоже очень хорошо. У других онкологий пятилетняя выживаемость не доходит до 10%.

Ключевым фактором при определении выживаемости является критическое отношение онкологического больного к собственному состоянию, регулярное прохождение врачебных консультаций и обследований, которые помогут узнать о рецидиве и предотвратить его развитие.

Уменьшение шансов связано с развитием процесса метастазирования, больные чаще умирают от метастазов, приводящих к дисфункции органов, а не от патологии щитовидной железы.

Разработаны методы профилактики заболевания, позволяющие свести к минимуму вероятность рецидива и улучшающие прогноз после операции для больных. Методы профилактики уменьшат для здорового человека вероятность пополнить ряды пациентов онкологических отделов больниц. В список рекомендаций будут входить:

  • Настойчивый совет избегать радиоактивного облучения. Людям, переболевшим раком, нельзя оказываться в зонах повышенной радиации. Стоит как можно реже проходить рентген, выбирая другие методы диагностики, избегать лучевой терапии, если\ выявлен диагноз, требующий такого лечения.
  • Если человек не болел раком, сохраняется возможность выяснить, велика ли генетическая предрасположенность к онкологическим заболеваниям. Это важно для людей, чьи близкие болеют раком, и людей с патологической фобией заболеть этой болезнью.
  • Недостаток йода способен вызвать рак. Для уменьшения степени риска необходимо пить препараты, содержащие йод, есть продукты, содержащие ионы элемента. Стоит учитывать, что нельзя принимать медицинский препараты с йодом без внимательной и подробной консультации с врачом. Йод способен вызвать различные патологии в организме, в частности, сильную дисфункцию печени.
  • Нужно внимательно следить за гормональным балансом организма. Малейший дисбаланс может спровоцировать серьёзные заболевания органов эндокринной системы, а щитовидная железа реагирует на дисбаланс быстрее прочих органов.

Хирургия папиллярного рака щитовидной железы

Первая линия лечения папиллярного рака щитовидной железы, также известного как папиллярная карцинома щитовидной железы, заключается в устранении раковых клеток путем хирургического удаления щитовидной железы. Эта процедура известна как тиреоидэктомия.

Тотальная тиреоидэктомия
Существует 2 типа процедур тиреоидэктомии - полная и частичная. Полная тиреоидэктомия - это процедура, при которой полностью удаляется щитовидная железа. Тотальные тиреоидэктомии встречаются чаще, чем их частичные аналоги.Это потому, что тотальная тиреоидэктомия обеспечивает большую гарантию удаления всего папиллярного рака щитовидной железы.

Процедура тотальной тиреоидэктомии может занять много времени - в большинстве случаев от 3 до 4 часов. Ваш хирург делает небольшой разрез в передней части шеи и должен тщательно обрабатывать жизненно важные структуры, такие как голосовые нервы. Возможно, осталось небольшое количество ткани щитовидной железы рядом с возвратным гортанным нервом (нерв, который важен для голоса).

Поскольку щитовидная железа удаляется, эта процедура вызывает гипотиреоз.Без щитовидной железы гормоны щитовидной железы не выделяются. Чтобы компенсировать это, вам необходимо пройти заместительную терапию гормонами щитовидной железы. Это обеспечит здоровый уровень гормонов щитовидной железы в вашем организме.

Частичная тиреоидэктомия
Для пациентов с небольшими папиллярными опухолями, расположенными только в одной доле щитовидной железы и у которых рак не распространился за пределы щитовидной железы, частичной тиреоидэктомии (также известной как лобэктомия) может быть достаточно для удаления рака.

Рак щитовидной железы, который можно вылечить с помощью частичной тиреоидэктомии, меньше 1 см и называется микроскопическим папиллярным раком щитовидной железы.При отсутствии расширения за пределы капсулы щитовидной железы удаление другой доли щитовидной железы (если эта доля полностью нормальная, без узелков) не требуется.

При частичной тиреоидэктомии удаляется только злокачественная доля щитовидной железы. Эта операция обычно занимает от 1,5 до 2 часов. В отличие от тотальной тиреоидэктомии, эта процедура не приводит к гипотиреозу. Хотя одна доля удалена, оставшаяся доля все еще может производить здоровое количество гормона щитовидной железы. Однако, в зависимости от патологии и результатов ваших тестов функции щитовидной железы, вам все равно может потребоваться прием гормонов щитовидной железы, чтобы подавить оставшуюся долю щитовидной железы.

После процедуры
Хотя тиреоидэктомия - обширная процедура, время восстановления обычно очень короткое. Кроме того, большинство пациентов сообщают об очень небольшом дискомфорте после операции.

Сразу после операции вы сможете нормально функционировать. И даже если место разреза находится в передней части шеи, вы сможете есть и разговаривать.

Возможно, вам придется остаться в больнице на ночь, если вам предстоит полная тиреоидэктомия, хотя большинство пациентов с частичной тиреоидэктомией могут быть выписаны в течение нескольких часов после операции.

Возможные риски и осложнения
Тиреоидэктомия - безопасная хирургическая процедура с относительно небольшими рисками. Но поскольку при этом делается разрез на шее, существует небольшая вероятность повреждения нервной связки голосовой связки. В этом случае ваш голос будет постоянно хриплым или скрипучим.

Иногда, несмотря на то, что нерв не поврежден, голос может измениться после операции. Это происходит из-за опухоли вокруг голосового аппарата и травмы из-за трубки, помещенной в воздуховод во время операции.Если нерв не поврежден, голосовые изменения часто восстанавливаются в течение 3-6 месяцев. Если голосовые изменения сохраняются более 6 месяцев, то ЛОР-врачи и логопеды могут провести определенные процедуры и провести реабилитацию для улучшения голоса. Риск необратимого повреждения нерва составляет около 1%.

Паращитовидные железы расположены за щитовидной железой, поэтому они также несут небольшой риск травмы. Хирург должен тщательно идентифицировать паращитовидные железы, чтобы не повредить их во время тиреоидэктомии.

Паращитовидные железы регулируют уровень кальция. Если одна или несколько из этих желез повреждены, это может привести к гипопаратиреозу. В конечном итоге это может вызвать гипокальциемию, которая является состоянием аномально низкого уровня кальция в крови. Если возникает гипокальциемия, ее можно легко вылечить добавками кальция и витамина D.

Около трети пациентов могут испытывать временную гипокальциемию, которая проявляется онемением и покалыванием кончиков пальцев и губ.Это состояние хорошо реагирует на прием кальция. Возможны необратимые проблемы с гипокальциемией, но они возникают менее чем у 1% пациентов.

Как и все хирургические процедуры, тиреоидэктомия сопряжена с определенными рисками. Однако эти риски очень редки. Хирургия щитовидной железы - это обычно безопасная и эффективная хирургическая процедура для лечения папиллярной карциномы щитовидной железы. Если вам поставили диагноз папиллярный рак щитовидной железы и у вас есть вопросы об операции, не стесняйтесь обращаться к врачу.

Обновлено: 27.05.14

Радиоактивный йод при папиллярном раке щитовидной железы

.

Папиллярный рак щитовидной железы | Отделение хирургии Колумбийского университета

Папиллярный рак щитовидной железы, который является наиболее распространенным типом рака щитовидной железы, составляет около 80% всех случаев рака щитовидной железы. Это один из самых быстрорастущих видов рака, ежегодно регистрируется более 20 000 новых случаев. Фактически, это 8-й по величине рак среди женщин в целом и самый распространенный рак у женщин моложе 25 лет. Хотя папиллярный рак щитовидной железы может развиться в любом возрасте, большинство пациентов обращаются к нему в возрасте до 40 лет.Хотя факторы риска папиллярного рака щитовидной железы включают облучение и семейный анамнез рака щитовидной железы, важно отметить, что большинство пациентов вообще не имеют факторов риска. К счастью, папиллярный рак щитовидной железы также является раком щитовидной железы с наилучшим прогнозом, и большинство пациентов можно вылечить, если лечить надлежащим образом и на достаточно ранней стадии. На момент постановки диагноза до 20% пациентов будут поражены лимфатическими узлами. Однако, в отличие от других видов рака, при которых поражение лимфатических узлов означает очень плохой прогноз, при раке щитовидной железы пораженные лимфатические узлы обычно почти не влияют на выживаемость.Вовлеченные лимфатические узлы могут увеличить вероятность рецидива (т. Е. Рецидива рака), но они не меняют прогноз. Большинство пациентов с папиллярным раком щитовидной железы не умирают от этого заболевания.

Признаки и симптомы

В большинстве случаев папиллярный рак щитовидной железы не вызывает симптомов (т. Е. Протекает бессимптомно). Фактически, многие пациенты не знают, что они там. Пациенты с большими узелками могут заметить пальпируемое образование (т.е. массу, которую они могут почувствовать) или видимую массу (т.е. масса, которую они могут видеть). Очень большие узелки могут вызывать симптомы сдавления, которые включают затруднение глотания, застревание пищи или таблеток при глотании, а также давление или одышку в положении лежа. В случаях прогрессирующего рака, который разрастается (то есть проникает) в окружающие структуры, у пациентов может развиться охриплость голоса или затруднение глотания. Увеличенные шейные лимфатические узлы, вызывающие рак, включают те, которые не болезненны, плотны, растут и / или не уменьшаются со временем. Пациентам с компрессионными симптомами, увеличенными лимфатическими узлами, охриплостью голоса и / или быстрорастущим узелком следует немедленно обратиться к врачу.

Диагностика

При обнаружении узла щитовидной железы необходимо собрать полный анамнез и провести физикальное обследование. В частности, врач ищет факторы риска рака, которые включают: семейный анамнез рака щитовидной железы, анамнез радиационного облучения головы, шеи и / или груди, возраст менее 20 лет, возраст старше 70 лет, мужской пол. , очень твердые узелки, увеличенные лимфатические узлы и / или охриплость голоса. После сбора анамнеза и физического осмотра следует проверить уровень ТТГ, чтобы убедиться, что пациент эутиреоид (т.е. нормальная функция щитовидной железы), гипертиреоид (то есть гиперактивная или сверхактивная щитовидная железа) или гипотиреоз (то есть недостаточная активность щитовидной железы). В целом, пациенты с гипертиреозом не страдают раком, в то время как пациенты с гипотиреозом могут иметь несколько более высокий уровень рака. Большинство пациентов с раком щитовидной железы являются эутиреоидными.

Следующим шагом в лечении рака щитовидной железы является ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи. Нет никакого излучения, связанного с УЗИ. УЗИ - лучший тест для исследования щитовидной железы, который позволит врачу увидеть размер щитовидной железы и особенности узла (узлов), включая: размер, количество узелков, наличие кальцификатов (отложения кальция), эхотекстуру. (я.е. насколько ярким или темным он выглядит на УЗИ), границах, форме, твердым или кистозным (т.е. заполненным жидкостью). В целом, результаты УЗИ, касающиеся рака щитовидной железы, включают микрокальцификации (т. Е. Микрокальцификации), гипоэхогенные узелки, гиперваскуляризацию (т. Е. Большее количество кровеносных сосудов, чем обычно), неровные границы и увеличенные подозрительные лимфатические узлы.

Лучшим тестом для определения доброкачественности узла щитовидной железы или рака является тонкоигольная аспирационная биопсия (FNAB). В этом тесте небольшая игла (например, иглы, используемые для забора крови) вводится в узелок либо с помощью УЗИ, либо путем ощупывания узелка пальцами.Клетки удаляются из узелка в иглу (т. Е. Аспирируются) и исследуются под микроскопом специально обученным врачом, называемым цитологом. Существует ряд различных рекомендаций относительно того, какие узелки следует биопсировать, но, как правило, следует проводить биопсию узелков более 1 см. Если у пациента есть факторы риска рака щитовидной железы (особенно семейный анамнез рака щитовидной железы или воздействие лучевой терапии) или подозрительные результаты УЗИ, то следует провести биопсию узелков размером более 0,5 см. FNAB может дать один из 4 результатов:

  • Недиагностика:

    Это означает, что было удалено недостаточно клеток для постановки диагноза.Даже в хороших руках это происходит в 5-10% FNAB. Обычно FNAB повторяется. Если узелок разрастается, обычно проводят повторную биопсию. В некоторых случаях пациент может сразу пойти на операцию для постановки диагноза, особенно если риск рака высок или если у пациента в прошлом было два или более недиагностических FNAB.

  • Доброкачественные:

    Это означает, что вероятность того, что узелок не является раком, составляет 97%. В большинстве случаев пациенты с доброкачественной биопсией наблюдаются с помощью УЗИ и физического осмотра через 6 месяцев, а затем в регулярное время по расписанию.Пациенту с доброкачественным узлом все же может быть сделана операция, если узел большой, вызывает симптомы или косметически непривлекателен.

  • Злокачественное:

    Это означает, что с вероятностью 97% узел является раком, обычно папиллярным раком щитовидной железы. Гораздо реже FNAB может показать медуллярный или анапластический рак щитовидной железы. Иногда цитолог сообщает, что узелок «подозрительный на рак щитовидной железы», что означает, что вероятность рака составляет от 80 до 90%, обычно это опять же папиллярный рак щитовидной железы.Большинству пациентов с FNAB рака будет выполнена полная тиреоидэктомия (то есть удаление всей щитовидной железы) с удалением определенных лимфатических узлов или без него.

  • Неопределенный:

    В эту категорию входят различные варианты чтения, такие как: поражение фолликулов, фолликулярное новообразование, поражение клеток Гертла, новообразование из клеток Гертла, а также атипичные клетки или атипичные поражения. Это означает, что цитолог не может сказать, является ли узелок раком, но клетки не выглядят нормально. Вероятность рака щитовидной железы при неопределенной биопсии составляет от 15 до 20%.Иными словами, у 1 из 5 человек с неопределенной биопсией будет рак. (См. Фолликулярный и клеточный рак Hurthle »)

    Единственный способ поставить точный диагноз рака или отсутствия рака - удалить половину или всю щитовидную железу и посмотреть, проникают ли (т.е. растут) ли клетки в узелке за пределы узла в окружающую щитовидную железу или за ее пределы. , (См. Хирургия щитовидной железы »)


Тонкоигольная биопсия под ультразвуковым контролем, демонстрирующая отбор пробы узелка иглой (белая линия)

Микроскопические изображения нормальной ткани щитовидной железы в сравнении с папиллярным раком щитовидной железы

Следует отметить, что сканирование радиоактивного йода (RAI) обычно выполнялось пациентам с узлами щитовидной железы, потому что они «горячие» (т.е.е. гиперактивные узелки) редко были раком (менее 1%), в то время как «холодные» (то есть малоактивные узелки) несли 10% -ный риск рака. Однако FNAB гораздо более точен для определения риска рака, а сканирование RAI в основном используется только в случаях гипертиреоза.

Лечение

Лечение папиллярного рака щитовидной железы состоит из трех основных частей:

Хирургия:

Лучшим методом лечения папиллярного рака щитовидной железы почти всегда является тотальная тиреоидэктомия (то есть удаление всей щитовидной железы).Есть несколько очень специфических ситуаций, в которых некоторые врачи удаляют только половину щитовидной железы с раком (например, лобэктомия щитовидной железы), но большинство врачей рекомендуют полную тиреоидэктомию, потому что:

  1. Большинство папиллярных форм рака щитовидной железы являются мультифокальными (то есть более чем в одной части щитовидной железы)
  2. Послеоперационная терапия RAI-абляцией более эффективна, если нет нормальной ткани щитовидной железы, поглощающей излучение.
  3. Последующее наблюдение при рецидиве (т. Е. Рецидивирующего рака) с помощью анализа крови на тиреоглобулин является более точным.Тиреоглобулин - это белок, вырабатываемый клетками щитовидной железы, как злокачественными, так и нормальными. Без нормальной ткани щитовидной железы уровень тиреоглобулина должен быть близок к нулю, и если он повышается, то, вероятно, рак вернулся. Если на месте осталась половина нормальной щитовидной железы, то уровни труднее интерпретировать, и если уровень повышается, будет неясно, вернулся ли рак или растет ли нормальная доля щитовидной железы.
  4. Частота рецидивов (то есть вероятность рецидива рака) ниже у пациентов, перенесших полную тиреоидэктомию, чем лобэктомию.

В целом, мы предпочитаем в Центре щитовидной железы удалить всю щитовидную железу, чтобы предотвратить возвращение или распространение рака на противоположную сторону, но объем операции в конечном итоге зависит от пациента. Перед операцией необходимо выполнить картирование лимфатических узлов (то есть ультразвуковое исследование центрального и бокового отделов шеи), чтобы увидеть, есть ли подозрительные лимфатические узлы, которые, возможно, необходимо удалить вместе с щитовидной железой. Чаще всего поражаются лимфатические узлы в центральном отделе шеи (т.е.е. лимфатические узлы, окружающие щитовидную железу). Если при картировании лимфатических узлов или при осмотре в операционной есть подозрительные узлы, следует выполнить терапевтическое рассечение центральной шейки (т. Е. Удаление центральных лимфатических узлов шеи). Некоторые хирурги предлагают удалить все центральные лимфатические узлы шеи независимо от того, выглядят они подозрительно или нет, в ходе операции, называемой профилактической диссекцией центральной шейки, чтобы снизить частоту рецидивов. Однако большинство хирургов считают, что центральное рассечение шеи следует проводить только при подозрительных лимфатических узлах, потому что:

  1. Частота рецидивов практически такая же
  2. Частота осложнений значительно выше при профилактическом расслоении центрального отдела шеи по сравнению с терапевтическим расслоением центрального отдела шеи.См. Раздел Хирургия щитовидной железы> Риски хирургии щитовидной железы
Риск осложнений
Профилактическая и терапевтическая центральная диссекция шеи

Если боковые лимфатические узлы шеи (т. Е. Лимфатические узлы, окружающие сонную артерию и яремную вену) поражены папиллярным раком щитовидной железы, то операция, называемая модифицированным радикальным расслоением шеи, будет выполнена либо во время тотальной тиреоидэктомии, либо в будущее. Эта операция включает удаление лимфатических узлов на одной стороне шеи.После операции эта область шеи обычно на какое-то время немеет, потому что кожные нервы в этой области намеренно отсекаются, чтобы удалить пораженные лимфатические узлы. Кроме этого онемения, удаление этих лимфатических узлов не имеет долгосрочных последствий.

Иногда поражаются как левый, так и правый латеральные лимфатические узлы шеи. Если это так, то с интервалом около 2 месяцев выполняется модифицированное радикальное рассечение шеи с одной стороны, а затем с другой.Эта задержка предназначена для того, чтобы дать время на заживление на одной стороне, прежде чем действовать на противоположной стороне. Выполнение диссекции лимфатических узлов с обеих сторон одновременно может привести к ненужному отеку (отеку) головы и лица, если между операциями не будет времени для формирования альтернативных путей кровотока и лимфотока.

Подавление гормонов щитовидной железы:

После удаления всей щитовидной железы пациенты должны будут принимать таблетки, замещающие гормоны щитовидной железы (обычно по одной таблетке в день до конца своей жизни), чтобы заменить гормон, который обычно вырабатывает щитовидная железа.Пациентам с раком щитовидной железы обычно назначают немного более высокую дозу, чем пациентам без рака щитовидной железы, чтобы подавить или заблокировать любую стимуляцию роста клеток рака щитовидной железы. Таблетки, заменяющие гормоны щитовидной железы, заставляют мозг думать, что щитовидной железой вырабатывается достаточное количество гормонов щитовидной железы, что приводит к прекращению выработки мозгом ТТГ (гормона, стимулирующего щитовидную железу, который обычно стимулирует выработку гормона щитовидной железы). Это важно, потому что, если ТТГ остается на высоком уровне, он может стимулировать рост и увеличение как оставшейся нормальной щитовидной железы, так и любого рака щитовидной железы и метастазов.Доза для подавления гормона щитовидной железы при раке обычно составляет 2 мкг / кг. Чтобы поддерживать дозу гормона щитовидной железы, подходящую именно вам, необходимо периодически проверять анализы крови на функцию щитовидной железы. Обычно эти анализы крови проводятся каждые два месяца после операции до достижения стабильной дозы, после чего их можно делать реже. Спросите своего врача, какова ваша правильная индивидуальная доза.

Удаление радиоактивного йода (RAI):

В зависимости от окончательной патологии пациенту может потребоваться удаление RAI или то, что некоторые врачи называют остаточной аблацией.Абляция RAI не похожа на традиционное облучение внешним пучком, которое может быть затруднено для пациентов. Абляция RAI - это таблетка, которую принимают один раз и обычно не вызывают побочных эффектов. В этой терапии радиоактивный йод используется для разрушения любых оставшихся клеток щитовидной железы (как раковых, так и доброкачественных) после тотальной тиреоидэктомии. Удаление RAI не улучшает общий отличный прогноз, а скорее снижает частоту рецидивов (то есть вероятность рецидива рака). Пациенты с папиллярным раком щитовидной железы размером более 4 см, экстратироидной инвазией (т.е. рак щитовидной железы, который разрастается за пределы щитовидной железы в окружающую ткань), рак щитовидной железы в лимфатических узлах (т. е. положительные узлы) и / или рак щитовидной железы, который распространился на другие части тела (т. е. метастазы), должны подвергаться удалению RAI после тотальной тиреоидэктомии. Как правило, папиллярный рак щитовидной железы размером менее 1 см без положительных узлов или экстратироидной инвазии обычно не требует удаления RAI. Пациенты с папиллярным раком щитовидной железы размером от 1 до 4 см и / или мультифокальным раком должны обсудить с опытным специалистом по раку щитовидной железы, нужна ли аблация RAI.См. Абляция RAI ».

К счастью, пациенты с папиллярным раком щитовидной железы редко нуждаются в химиотерапии или традиционной дистанционной лучевой терапии. Внешнее лучевое излучение обычно используется в случаях, когда рак проник в окружающие структуры, такие как пищевод или дыхательное горло (например, трахею). Наконец, многие люди хотят принять активное участие в выздоровлении от рака щитовидной железы. Центр щитовидной железы рекомендует здоровый образ жизни и диету, в том числе снижение потребления алкоголя, отказ от курения и диету с низким содержанием жиров и высоким содержанием клетчатки.Эти изменения рекомендуются для уменьшения многих видов рака, не только рака щитовидной железы.

Последующая деятельность

После операции по поводу папиллярного рака щитовидной железы важно регулярно обследоваться на предмет признаков рецидива рака. Как правило, пациенты должны сдавать анализ крови на тиреоглобулин, уровень ТТГ и УЗИ шеи каждые 6 месяцев - год. Если уровень тиреоглобулина начинает повышаться, имеются подозрительные результаты физикального обследования или наличие узелков на УЗИ, может быть проведено сканирование RAI и / или FNAB, чтобы определить, есть ли рецидив.

Рецидив рака щитовидной железы

Хотя рецидив рака щитовидной железы встречается нечасто, существует множество вариантов лечения, если это произойдет. Если рецидив рака обнаруживается в лимфатических узлах шеи, лучшим курсом действий обычно является операция по удалению пораженного узла (ов) или дополнительное лечение с помощью абляции RAI. Чтобы определить наилучшее лечение рецидивирующего рака щитовидной железы, очень важно работать с опытной командой специалистов по щитовидной железе.

Следующие шаги

Если вы имеете дело с проблемой щитовидной железы, наша команда Колумбийского центра по лечению щитовидной железы всегда готова помочь.Позвоните по телефону (212) 305-0444 или запишитесь на прием онлайн.

,

Рак щитовидной железы: диагностика, лечение и прогноз

По данным Национального института рака, ежегодно в США регистрируется более 56 000 новых случаев рака щитовидной железы, и большинство из них - это папиллярный рак щитовидной железы - наиболее распространенный тип рака щитовидной железы. Женщины чаще болеют раком щитовидной железы в соотношении 3: 1. Рак щитовидной железы может возникнуть в любой возрастной группе, хотя чаще всего он встречается после 30 лет, а его агрессивность значительно возрастает у пожилых пациентов.Примерно 1,2 процента всех мужчин и женщин будет диагностирован рак щитовидной железы в течение их жизни.

В этой статье будут освещены некоторые общие признаки и симптомы рака щитовидной железы, а также прогноз и методы лечения рака щитовидной железы.

В этой статье:

Симптомы рака щитовидной железы

Рак щитовидной железы часто протекает без каких-либо симптомов. Когда симптом действительно присутствует, наиболее распространенным симптомом является шишка на шее.Реже у пациентов могут появиться такие симптомы, как охриплость голоса или изменение голоса. Симптомы боли очень редки, за исключением воспалительных состояний щитовидной железы и более редкого рака щитовидной железы, называемого медуллярным раком щитовидной железы.

Хотя 75% населения имеют узелки щитовидной железы, подавляющее большинство из них доброкачественные. У молодых людей узелков щитовидной железы обычно нет. Однако дети и подростки с узлами щитовидной железы чаще всего доброкачественны, но общий риск рака щитовидной железы заметно выше, чем у взрослого населения.С возрастом у людей повышается вероятность образования узелков щитовидной железы. К 80 годам у 90% из нас будет хотя бы один узелок щитовидной железы.

Менее 1% всех узлов щитовидной железы являются злокачественными (раковыми). Узлы щитовидной железы чаще всего выявляются при обычном физикальном осмотре или рентгеновских исследованиях, полученных по другим причинам. Приведенное ниже МРТ-исследование было получено у пациента, жалующегося на боль в шее после автомобильной аварии. Красная стрелка указывает на правую массу щитовидной железы (правая и левая стороны поменяны местами на рентгеновских снимках), которая была подтверждена игольчатой ​​биопсией под контролем УЗИ как папиллярный рак щитовидной железы.

Вы можете прочитать больше информации о узелках щитовидной железы и их способности быть злокачественными в наших статьях ниже:

Обсудите со своим врачом любые вопросы о признаках и симптомах рака щитовидной железы.

Типы рака щитовидной железы

Существует 4 основных типа рака щитовидной железы, одни из которых встречаются чаще, чем другие.

Тип и частота рака щитовидной железы:

Прогноз рака щитовидной железы

Большинство видов рака щитовидной железы излечимы.Фактически, наиболее распространенные виды рака щитовидной железы (папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы) являются наиболее излечимыми. У более молодых пациентов в возрасте до 50 лет как папиллярный, так и фолликулярный рак излечиваются более чем на 98% при надлежащем лечении. Как папиллярный, так и фолликулярный рак щитовидной железы обычно лечат, по крайней мере, полным удалением доли щитовидной железы, в которой находится рак. Щитовидная железа с узлом рака щитовидной железы внутри и множеством других узелков по обеим сторонам щитовидной железы или когда рак распространился на лимфатические узлы на шее, является четким показанием для полного удаления щитовидной железы.

Только опытные хирурги по щитовидной железе должны выполнять операции на щитовидной железе для узлов, которые могут быть раковыми, или пациентов с известным злокачественным новообразованием щитовидной железы. Когда экспертная оценка пациентов с узлами щитовидной железы и раком в сочетании с экспертной хирургией щитовидной железы обеспечивает наилучшие результаты для пациентов.

Суть в том, что большинство видов рака щитовидной железы - это папиллярный рак щитовидной железы, и это один из самых излечимых видов рака из всех видов рака. Более 98% пациентов с папиллярным раком щитовидной железы остаются живы через пять лет.К сожалению, почти 11% пациентов с папиллярным раком щитовидной железы продолжают страдать от рака щитовидной железы после первоначальной операции по поводу рака щитовидной железы. Самое важное для пациента с новым диагнозом рака щитовидной железы - не спешить, глубоко вздохнуть и обратиться за помощью к специалистам по раку щитовидной железы.

Это видео для пациентов с недавно диагностированным раком щитовидной железы касается наиболее распространенных проблем.

Медуллярный рак щитовидной железы встречается значительно реже, но имеет худший прогноз.Медуллярный рак имеет тенденцию очень рано распространяться на большое количество лимфатических узлов и поэтому требует гораздо более обширной операции, чем более локализованный рак щитовидной железы, такой как папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы. Обширный означает более тщательный и более широкий или более широкий участок. Однако почти во всех хирургических вмешательствах на щитовидной железе все основные нервы, кровеносные сосуды и мышцы сохраняются!

Медуллярный рак щитовидной железы также может быть генетически унаследованным раком, поэтому пациентам с медуллярным раком щитовидной железы показаны специальные исследования и консультации, чтобы определить, существует ли семейный риск, связанный с этим типом рака.

Медуллярный рак щитовидной железы требует полного удаления щитовидной железы плюс диссекция для удаления лимфатических узлов спереди и часто по бокам шеи.

Наименее распространенный тип рака щитовидной железы - анапластический рак щитовидной железы с очень плохим прогнозом. Если не диагностировать рано и не обнаружить во время тиреоидэктомии, большинство случаев анапластического рака щитовидной железы приводит к быстрой и безвременной смерти. Анапластический рак щитовидной железы обычно обнаруживается после того, как он распространился, и является одним из самых неизлечимых видов рака, известных человечеству .Примечание: у главного судьи Уильяма Ренквиста был анапластический рак щитовидной железы. Вы можете прочитать об анапластическом раке щитовидной железы для более подробного обсуждения.

На сегодняшний день единственный шанс на излечение анапластического рака щитовидной железы - это полное удаление опухоли и отсутствие доказательств ее распространения на другие участки тела (отдаленное распространение). Такая ситуация встречается редко. Пациентам с анапластическим раком щитовидной железы требуется химиотерапия и лучевая терапия в отличие от других типов рака щитовидной железы.Новые развивающиеся методы лечения этих наиболее агрессивных видов рака обнадеживают.

Рак щитовидной железы и химиотерапия?

Рак щитовидной железы является уникальным среди других видов рака. На самом деле клетки щитовидной железы уникальны среди всех клеток человеческого тела. Это единственные клетки, способные поглощать йод. Йод необходим клеткам щитовидной железы для выработки гормона щитовидной железы, поэтому они поглощают его из кровотока и концентрируют внутри клетки.

Наиболее распространенные виды рака щитовидной железы состоят из клеток, которые сохраняют эту способность поглощать и концентрировать йод.Это обеспечивает идеальную «целевую» стратегию.

Радиоактивный йод назначают пациентам с определенными типами рака щитовидной железы, называемыми «дифференцированным раком щитовидной железы», после полного удаления их щитовидной железы. Эти дифференцированные виды рака щитовидной железы включают наиболее распространенные виды рака щитовидной железы, включая папиллярный рак щитовидной железы и фолликулярный рак щитовидной железы. Если в организме пациента есть нормальные клетки щитовидной железы или любые оставшиеся раковые клетки щитовидной железы (и любые клетки рака щитовидной железы, сохраняющие эту способность поглощать йод), то эти клетки будут поглощать и концентрировать радиоактивный йод.

Поскольку большинство других клеток нашего тела не могут поглощать токсичный йод, они остаются невредимыми. Клетки рака щитовидной железы, однако, концентрируют ядовитый радиоактивный йод внутри себя, и радиоактивность разрушает клетку изнутри - никаких болезней, выпадения волос, тошноты, диареи или боли. Некоторые нормальные клетки, такие как слюнные железы, слезные железы, ткань груди и костный мозг, также поглощают некоторое количество йода и подвергаются некоторому потенциальному риску повреждения.

Менее двадцати процентов пациентов с папиллярным или фолликулярным раком щитовидной железы нуждаются или могут получить пользу от терапии радиоактивным йодом.Показания к лечению радиоактивным йодом основаны на результатах, полученных во время операции, и на окончательном анализе микроскопических данных рака. Папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы, который распространился за пределы самой щитовидной железы, распространился на лимфатические узлы или прорастал в кровеносные сосуды, является причиной для лечения йодной терапией. Без таких результатов применение радиоактивного йода не показано.

Пациенты с медуллярным раком щитовидной железы не нуждаются в йодной терапии, потому что медуллярный рак никогда не поглощает радиоактивный йод.Для лечения медуллярного рака щитовидной железы были разработаны новые таргетные методы лечения, которые показали свою эффективность, когда медуллярный рак щитовидной железы распространился на отдаленные участки.

Небольшие изолированные папиллярные и фолликулярные виды рака щитовидной железы часто излечиваются с помощью простого (полного) хирургического лечения. Это варьируется от пациента к пациенту и от рака к раку. Это решение будет принято хирургом, пациентом и лечащим эндокринологом. Помните, что однократная доза терапии радиоактивным йодом чрезвычайно безопасна.Если нужно, бери.

Обзор типичного лечения рака щитовидной железы

  • Рак щитовидной железы обычно диагностируется при введении иглы в узел щитовидной железы или удалении хирурга вызывающего беспокойство узла.
  • Патолог исследует узелок щитовидной железы под микроскопом, который затем решает, является ли узелок доброкачественным (от 95% до 99% всех узлов, взятых при биопсии, доброкачественными) или злокачественными (менее 1% всех узелков и около От 1% до 5% узлов, подлежащих биопсии).
  • Патолог определяет тип рака щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный, смешанный папиллярно-фолликулярный, костномозговой или анапластический.
  • Пациента необходимо всесторонне обследовать с помощью тщательного ультразвукового исследования высокого разрешения. Не только необходимо полностью исследовать щитовидную железу. Но необходимо исследовать все лимфатические узлы шеи, чтобы определить, есть ли какое-либо распространение на лимфатические узлы. Перед операцией необходимо провести биопсию любых подозрительных лимфатических узлов, чтобы с первого раза можно было провести правильную хирургическую процедуру! Вы можете узнать больше о важности ультразвука высокого разрешения для оценки вашего узла щитовидной железы или рака в этом видео, посвященном узлам щитовидной железы.

Рак щитовидной железы необходимо удалить хирургическим путем, иногда с частичным удалением щитовидной железы или полным удалением щитовидной железы. С помощью ультразвука высокого разрешения перед операцией и при экспертном осмотре вашим хирургом во время операции лимфатические узлы на шее исследуются, чтобы определить, нужно ли удалять лимфатические узлы.

  • При медуллярном раке щитовидной железы обычно удаляют лимфатические узлы.
  • В случае анапластического рака щитовидной железы ваш врач поможет вам определиться с необходимостью и возможностью трахеостомии.
  • Уже через 5-6 недель после полного удаления щитовидной железы пациенты, у которых есть признаки потенциальной пользы терапии радиоактивным йодом, будут подвергаться лечению радиоактивным йодом. Это очень просто и состоит из приема одной таблетки в дозе, рассчитанной специально для вас. Вам нужно будет избегать контактов с другими людьми в течение нескольких дней, чтобы другие не подвергались воздействию радиоактивных материалов.
  • Через неделю после лечения радиоактивным йодом вам нужно будет начать принимать таблетки гормона щитовидной железы. Никто не может жить без гормона щитовидной железы, и если у вас больше нет щитовидной железы, вам нужно будет принимать левотироксин (обычно по одной таблетке в день) до конца жизни. Это очень распространенное лекарство (примеры торговых марок включают Synthroid, Levoxyl, Tyrosine).
  • Каждые 6–12 месяцев вы будете посещать эндокринолога для сдачи анализов крови, чтобы определить, подходит ли вам суточная доза гормона щитовидной железы, и убедиться, что опухоль щитовидной железы не вернулась.Частота этих контрольных тестов будет сильно варьироваться от пациента к пациенту. Эндокринологи, как правило, неплохо разбираются в этом вопросе и обычно относятся к тому типу врачей, за которыми вы наблюдаете долгое время.

Рак щитовидной железы: сводка

Если вам поставили диагноз рака щитовидной железы, ваш врач составит для вас план лечения рака щитовидной железы. Первый - это всесторонняя оценка состояния щитовидной железы и шеи с помощью ультразвука с высоким разрешением и, возможно, дополнительной тонкоигольной аспирационной биопсии.Второй шаг - это почти всегда операция, включая тиреоидэктомию. Другие методы лечения рака щитовидной железы, такие как радиоактивный йод, обычно не требуются. Более агрессивный рак щитовидной железы может включать комбинацию других методов лечения рака щитовидной железы, помимо хирургического вмешательства и радиоактивного йода.

Обновлено: 14.05.19

Заболеваемость и типы рака щитовидной железы

.

Смотрите также