Бюджетное общеобразовательное учреждение «Вышне-Должанская основная общеобразовательная школа»
 
Фотографии

Общий анализ крови при раке щитовидной железы


Анализы при раке щитовидной железы

Рак щитовидной железы — злокачественная опухоль (рак), возникает из клеток этого органа. Железа располагается на поверхности щитовидного хряща, имеет форму бабочки. Как составляющая эндокринной системы, щитовидная железа продуцирует гормоны, которые регулируют обмен веществ в организме.

Содержание статьи:

Если врач подозревает, что у вас рак щитовидной железы, он пропальпирует шею, чтобы убедиться в наличие или отсутствие опухоли. Если она обнаружена, то врач назначит один или несколько из нижеперечисленных тестов, чтобы подтвердить, что это опухоль раковая.

Рак щитовидной железы чаще всего обнаруживается самостоятельно, когда человек начинает ощущать дискомфорт в области шеи или замечает изменения размера и формы щитовидной железы. А также рак может быть заподозрен во время физикального осмотра, когда при ощупывании врач выявляет узел в щитовидной железе. Не только рак, но и другие патологические состояния сопровождаются изменением размера, формы и плотности щитовидной железы. Поэтому, чтобы узнать, что происходит с железой, необходимо дополнительное обследование: анализы крови для оценки функции щитовидной железы, ультразвуковое исследование для оценки структуры железы и другие тесты.

В большинстве случаев дальнейшее обследование выявляет наличие узлов в щитовидной железе, 90% которых является доброкачественными.

За последнее десятилетие выявляемость рака щитовидной железы резко возросла, что, вероятно, связано с внедрением более чувствительных технологий диагностики. Рак в три раза чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин. В структуре заболеваемости на долю так называемых высокодифференцированных раков (папиллярного и фолликулярного) приходится подавляющее большинство случаев. Если данные раки выявляются в стадии, когда они еще не распространились на другие органы (отсутствуют метастазы), то прогноз очень хороший — от заболевания можно полностью избавиться.

Существует четыре основных типа рака щитовидной железы. Они развиваются из разных структур железы и имеют свой вариант лечения и прогноз.

  • Папиллярный рак: это наиболее распространенная форма рака щитовидной железы. На его долю приходится около 80% всех выявленных раков. Для него характерен медленный рост, летальность очень низкая.
  • Фолликулярный рак: это второй по частоте встречаемости рак щитовидной железы — около 10% случаев, с высокой заболеваемостью в странах, где встречается дефицит йода в пище. Гюртле-клеточный рак щитовидной железы является одной из форм фолликулярного рака.
  • Медуллярный рак: на его долю приходится до 4% всех случаев рака щитовидной железы. Он может развиваться спонтанно или быть унаследованным. Наследственный медуллярный рак щитовидной железы связан с мутацией в гене RET и часто ассоциируется с множественной эндокринной неоплазией 2 типа (MEN 2), причина возникновение которой также являются мутации в гене RET. Прогноз при этом раке хуже, чем при фолликулярном или папиллярном.
  • Анапластический рак: также называется недифференцированной карциномой, на его долю приходится 2% всех случаев рака щитовидной железы. Это агрессивный рак, он быстро растет и трудно лечиться.

Сегодня большинство раков щитовидной железы диагностируется на ранних стадиях. По данным статистики, 97% людей с раком щитовидной железы живут более 10 лет после постановки диагноза.

Причины

В большинстве случаев причины возникновения рака щитовидной железы неизвестны. Однако существуют ряд факторов риска, связанные с возрастом, полом, генетикой и радиоактивным облучением:

  • Пол — женщины в два-три раза чаще болеют, чем мужчины.
  • Возраст — две трети случаев рака щитовидной железы диагностируется у людей в возрасте от 20 до 55 лет.
  • Воздействие высоких доз радиации — облучение, получаемое в ходе медицинских обследований, не является риском возникновения рака щитовидной железы. Облучение, которое может увеличить риск, — это полученное в результате лечение рака молочной железы или лимфомы Ходжкина, а также техногенной ядерной катастрофы.
  • Семейный анамнез — наличие у близких родственников медуллярного рака щитовидной железы, множественной эндокринной неоплазии, зоба или предраковых полипов толстой кишки повышает риск развития рака щитовидной железы.
  • Генетика — например, некоторые случаи медуллярного рака щитовидной железы вызваны мутацией в гене RET. Люди с этой мутацией имеют высокий риск развития рака щитовидной железы. На сегодняшний день доступны генетические тесты для определения этих мутации. Они рекомендуются в случае присутствия семейного анамнеза по раку щитовидной железы или множественной эндокринной неоплазии.

Признаки и симптомы

Ряд состояний имеет схожие клинические проявления, что и рак щитовидной железы. Например, узловые и кистозные образования выявляются часто, но, как правило, это доброкачественные поражения щитовидной железы.

В настоящее время нет скрининговых тестов для раннего выявления рака щитовидной железы. Его своевременное обнаружение во многом зависит от самого пациента и врача. Проконсультируйтесь с врачом сразу же, если появилась следующая симптоматика:

  • Обнаружена опухоль в области шеи.
  • Отек шеи.
  • Изменился голос, появилась хрипота.
  • Затрудненное дыхание.
  • Проблемы с глотанием.
  • Увеличение шейных лимфатических узлов без признаков инфекции верхних дыхательных путей.

Анализы и методы визуализации

Цели назначения обследования при раке щитовидной железы — подтвердить диагноз, установить тип рака, его стадию, определиться с вариантом лечения, контролировать эффективность терапии.  

Лабораторные анализы

Скрининг (раннее выявление)

Скрининг не рекомендуется проводить среди людей, не имеющих симптомов рака щитовидной железы и высокого риска по данному заболеванию. Люди с высоким риском (семейный анамнез медуллярного рака щитовидной железы или множественной эндокринной неоплазии 2 типа) могут по желанию пройти генетический тест на выявление мутаций гена RET.

Диагностика и стадия

Диагноз рака щитовидной железы устанавливаются после выполнения биопсии или хирургического вмешательства. Однако, прежде чем их выполнить, врач назначает анализы крови и методы медицинской визуализации, чтобы исключить другие патологические состояния. Лабораторные анализы помогает врачу более детально оценить имеющиеся симптомы и функцию щитовидной железы, а также определиться с типом рака.

Панель лабораторных анализов при раке щитовидной железы может включать следующее:

  • Тиреостимулирующий гормон (или тиреотропин, ТТГ) — анализ крови, с помощью которого оценивают функцию щитовидной железы. Гормон выделяется передней долей гипофиза, его уровни в крови определяются с помощью данного анализа. ТТГ используется при диагностике различных патологий щитовидной железы, признаки которых схожи с симптомами рака этого органа. Если ТТГ высокий, то это признак гипотиреоза — щитовидная железа  вырабатывает недостаточное количество гормонов. Если он низкий, то это признак гипертиреоза. При раке щитовидной железы уровень ТТГ обычно нормальный или высокий.
  • T3 и свободный T4 (гормоны щитовидной железы). Анализы иногда назначается совместно с ТТГ для оценки функции щитовидной железы. При раке щитовидной железы они, как правило, в норме.
  • Кальцитонин — гормон, вырабатывается С-клетками щитовидной железы. Он участвует в регуляции обмена кальция в организме. Клетки, которые производят кальцитонин, становятся основой формирования медуллярного рака щитовидной железы. Анализ на кальцитонин используется при диагностике этого рака. Повышение уровней кальцитонина указывает на присутствие медуллярного рака.
  • Онкоген RET — если врач подозревает, что у пациента медуллярный рак, или если имеется семейный анамнез по данному раку, то он может заказать этот анализ, подтверждающий наличие мутации гена RET. Этот тест в настоящее время считается основой диагностики медуллярного рака щитовидной железы..
  • Раково-эмбриональный антиген (СЕА) — определение данного белка в крови используется при диагностике медуллярного рака, его уровень часто повышен при данном типе раке щитовидной железы.

Биопсия выполняется, чтобы исследовать под микроскопом небольшой участок ткани или содержимое кистозного образования щитовидной железы. Как правило, выполняются так называемая тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ). Процедура предусматривает введение тонкой иглы в образование щитовидной железы и аспирацию (втягивание) в просвет иглы клеточной взвеси. С целью точного попадания в необходимый участок щитовидной железы, манипуляция может производиться под контролем ультразвукового исследования. Обычно после процедуры пациент может заниматься своей повседневной деятельностью.

Диагноз рака щитовидной железы ставится с помощью биопсии — извлекаются клетки из подозрительного участка и рассматриваются под микроскопом.

Молекулярное тестирование биоптатов (биопсийного материала). До 30% биопсий щитовидной железы являются «недетерминированными» — не удается определить это рак или не рак. В этой ситуации возникает необходимость в хирургическом удалении всей или части щитовидной железы. Чтобы избежать ненужных операций, ученые разработали молекулярные тесты, помогающие определить, являются ли новообразования злокачественными или доброкачественными. С этой целью могут применяться следующие молекулярные анализы:

  • Выявление соматических мутаций: «неопределенность» результатов исследования биопсии ткани щитовидной железы может быть решена путем выявления генетических мутаций, присутствующих в злокачественных клетках. Для рака щитовидной железы характерны следующие мутации: RAS, RET / PTC, PAX8-PPAR-γ и BRAF V600E. BRAF также используют с целью оценки риска рецидива папиллярного рака щитовидной железы.
  • Анализ микроРНК (miRNA): микроРНК — это небольшой фрагмент РНК, влияющий на поведение определенных генов. Поскольку определенные микроРНК связаны с развитием рака, обнаружение их в биоптате щитовидной железы помогает определить, является ли узловое образование  злокачественным или нет. Поскольку микроРНК циркулируют в кровотоке, определение их в крови также может использоваться с диагностической целью.

Мониторинг лечения

  • Тиреоглобулин (ТГ) — с помощью анализа определяется концентрация в крови белка, который синтезируется в клетках щитовидной железы. Определение тиреоглобулина осуществляется до, во время и после лечения папиллярного и фолликулярного рака. После оперативного удаления щитовидной железы, в крови этот белок должен отсутствовать или  или или содержаться в очень малых количествах. Если уровень высокий или через определенное время после лечения начинает расти, то это указывает то, что в организме все еще есть раковые клетки щитовидной железы или возник рецидив.
  • Антитела к тиреоглобулину (АТТГ) — иммуноглобулины, аутоантитела, которые вырабатывает организм против тиреоглобулина. Достоверность некоторых методика определения тиреоглобулина зависит от присутствия в крови испытуемого антител к этому белку. Поэтому если выявляются АТТГ, то для мониторинга тиреоглобулина следует использовать методики не зависящие от содержания аутоантител.
  • Кальцитонин — помимо использования при диагностике медуллярного рака, анализ крови на этот гормон может применяться для контроля за эффективностью лечения, а также для раннего выявления рецидива этого рака. При успешном лечении уровень кальцитонина обычно снижается до очень низких значений. Если после лечения уровень кальцитонина начинает расти, то, вероятнее всего, возник рецидив медуллярного рака щитовидной железы.
  • Молекулярные маркеры — пациентам, которым может быть полезна целевая терапия, рекомендуются тесты на поиск генов и белков, являющиеся «драйверами» опухолевого роста. Например, при медуллярном раке щитовидной железы выявление онкогена RET. Пациентам с прогрессирующей фолликулярной карциномой щитовидной железы могут быть назначены тесты на выявление мутаций в генах, при наличии которых будет полезна таргетная терапия.

Методы ядерной медицины и лучевой диагностики

  • Сцинтиграфия с радиоизотоп йода-123 — исследование позволяет оценить функциональное состояние узлов щитовидной железы, а также используется для выявления рецидивов у пациентов, которые ранее перенесли операцию по поводу папиллярного или фолликулярного рака щитовидной железы и имеют повышенный уровень тиреоглобулина. Исследование основано на способности клеток высокодифференцированных раков щитовидной железы захватывать радиоактивный изотоп. Для этого вводится небольшое количество радиоактивного йода; после чего делаются снимки через определенные промежутки времени, что позволяет отследить местоположение изотопа. Сцинтиграфия не может с 100%-ной точностью подтвердить, что узел в щитовидной железе является раком. Только тонкоигольчатая аспирационная биопсия является достоверным диагностическим методом.
  • Ультразвуковое исследование —  рекомендуется проводить совместно с измерением уровней ТТГ, чтобы определить, нужна ли биопсия.
  • Другие методы визуализации — компьютерная томография (КТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) могут использоваться в случае необходимости выявления отдаленных метастазов.

Стадии

Рак щитовидной железы классифицируются на стадии, которые описывают размер опухоли и степень распространения опухоли в организме. Врач определяет стадию рака в первую очередь с помощью биопсии и  методов лучевой визуализации. Определение стадий позволяет выбрать оптимальный вариант лечения и спрогнозировать дальнейшее течение заболевания.

Для рака щитовидной железы используются различные критерии стадирования в зависимости от возраста и типа рака щитовидной железы.

Для папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы у пациентов моложе 45 лет:

Стадия I: опухоль любого размера; рак может ограничиваться только щитовидной железой или распространяться на близлежащие ткани и лимфатические узлы (регионарные), метастазы отсутствуют.

Стадия II: опухоль любого размера; присутствует или нет поражение регионарных лимфоузлов, имеется метастазирование в отдаленные органы.

Для папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы у пациентов старше 45 лет:

Стадия I: опухоль 2 сантиметра или меньше; рак ограничен щитовидной железой.

Стадия II: опухоль 2-4 сантиметра; рак ограничен щитовидной железой.

Стадия III: опухоль больше 4 сантиметров и ограничена щитовидной железой, либо опухоль любого размера с минимальным распространением за пределы капсулы или рак поражает лимфатические узлы расположенные возле трахеи или гортани.

Стадия IV: опухоль любого размера; рак распространился за пределы щитовидной железы на ткани шеи и, возможно, лимфатические узлы, либо имеются отдаленные метастазы, например, в таких органах как легкие и кости.

Медуллярный рак щитовидной железы для любого возраста:

Стадия 0: рак обнаружен только при скрининге; опухоли в щитовидной железе не обнаружено.

Стадия I: опухоль 2 сантиметра или меньше; рак ограничен щитовидной железой.

Стадия II: опухоль превышает 2 сантиметра и рак ограничен щитовидной железой, либо опухоль любого размера и рак распространился только за пределы щитовидной железы, но не на лимфатические узлы.

Стадия III: опухоль любого размера и рак распространился на лимфатические узлы трахеи и гортани, а также может распространяться на другие ткани шеи.

Стадия IV: опухоль любого размера; рак распространился за пределы щитовидной железы на другие области, такие как трахея, пищевод и гортань, либо имеются поражение отдаленных лимфоузлов и органов, например, таких как лёгкие и кости.

Анапластический рак щитовидной железы:

Все выявленные анапластические раки щитовидной железы относят к IV стадии. Они быстро растут и обнаруживаются, когда рак уже распространился на ближайшие структуры шеи. Также характерно раннее поражение лимфатических узлов и отдаленных органов. Чаще встречаются метастатическое поражение легких и костей.

Лечение

Большинство раков щитовидной железы, особенно папиллярный и фолликулярный, хорошо поддаются лечению. Тип рака щитовидной железы, стадия и общее состояние пациента определяют тактику лечения.

Большинство раковых заболеваний щитовидной железы лечат хирургическим путем, удаляют всю или часть железы. Хирургическое лечение, как правило, дополняют методиками, позволяющими убить или контролировать рост оставшихся в организме злокачественных клеток. После операции пациенты получают заместительную гормонотерапию.

Помимо хирургии, лечение рака щитовидной может быть дополнено:

  • Терапией радиоактивным йодом.
  • Дистанционной лучевой терапией.
  • Химиотерапией.
  • Таргетной терапией.

При лечение медуллярного рака в основном используются хирургический метод и дистанционная лучевая терапия, терапия радиоактивным йодом неэффективна. В последнее время начали использоваться лекарственные средства, действие которых нацелено только на гены и белки рака, что позволило существенно снизить токсическое действие на здоровые клетки, которое наблюдается при химиотерапии. Это так называемая таргетная терапия. Кабозантиниб, вандетаниб и сорафениб — таргетные препараты, применяемые при лечение медуллярного рака щитовидной железы. Их часто используют при метастатическом поражении.

Если рак невозможно удалить хирургическим путем или он перестал отвечать на терапию радиоактивным йодом, то при папиллярном и фолликулярном раках щитовидной железы могут применяться сорафениб и ленватиниб.

Поскольку большинство факторов риска рака щитовидной железы, например, таких как возраст и пол, не поддаются контролю, то в плане профилактики заболевания мало что можно сделать. Тем не менее, для людей, у которых выявлены определенные мутации гена RET (повышающие риск развития агрессивного медуллярного рака щитовидной железы), предлагают рассмотреть вопрос о профилактическом удаление щитовидной железы.

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

Общие сведения о ваших анализах общего анализа крови (CBC)

Полный анализ крови (CBC) - это обычный анализ крови, который ваш врач может порекомендовать:

  • Помогает диагностировать некоторые виды рака крови, например лейкоз и лимфому

  • Узнать, распространился ли рак на костный мозг

  • Посмотрите, как организм человека переносит лечение рака

  • Диагностика других доброкачественных состояний

Если вы проходите курс химиотерапии, ваш врач, скорее всего, будет часто следить за количеством клеток крови, используя общий анализ крови.

Что измеряет общий анализ крови?

CBC измеряет количество 3 типов клеток в вашей крови:

  • Количество лейкоцитов. Подсчет лейкоцитов, также называемый подсчетом лейкоцитов, измеряет общее количество лейкоцитов в образце крови. Эти клетки защищают организм от инфекции, нападая на бактерии, вирусы и другие инородные материалы в организме. Некоторые лейкоциты также могут атаковать раковые клетки.

  • Дифференциал белых кровяных телец. Дифференциал белых кровяных телец измеряет количество каждого типа лейкоцитов. Есть 5 основных типов белых кровяных телец, и каждый из них играет свою роль в защите организма. Ваш врач может получить ценную информацию о вашем здоровье, измерив уровни этих клеток:

    • Нейтрофилы

    • Лимфоциты

    • Моноциты

    • Эозинофилы

    • Базофилы

  • Количество эритроцитов. Красные кровяные тельца переносят кислород по всему телу. Подсчет эритроцитов, также называемый подсчетом эритроцитов, измеряет количество красных кровяных телец в образце крови. Есть несколько способов измерить эритроциты. Два самых распространенных:

    • Гематокрит (Hct) - процентное содержание эритроцитов в крови

    • Гемоглобин (Hgb), количество белка в красных кровяных тельцах, переносящего кислород

  • Количество тромбоцитов. Подсчет тромбоцитов измеряет количество тромбоцитов в образце крови. Тромбоциты помогают остановить кровотечение, образуя тромбы.

Количество ячеек каждого из этих типов имеет нормальный диапазон. Ваша медицинская бригада отметит этот диапазон в результатах вашего лабораторного анализа крови. Диапазон используется вместо определенного числа, потому что обычная сумма различается для каждого человека.

Что означают результаты?

Ваша медицинская бригада должна внимательно прочитать результаты теста CBC.Имейте в виду, что многие факторы, включая доброкачественные заболевания, могут привести к результатам, выходящим за пределы нормального диапазона. Попросите врача помочь вам понять, что означают ваши результаты.

  • Низкое количество лейкоцитов. Некоторые методы лечения рака, в основном химиотерапия, могут снизить количество лейкоцитов в вашем организме. Раковые заболевания, поражающие кровь и костный мозг, также могут снизить этот показатель. Эти типы рака включают лейкоз, лимфому и множественную миелому.

  • Количество различных лейкоцитов. Повышенное, чем обычно, количество лимфоцитов или моноцитов может указывать на возможность определенных типов рака.

    Некоторые виды рака и способы их лечения могут вызывать нейтропению. Нейтропения - это когда у человека низкое количество нейтрофилов. Это увеличивает вероятность заражения бактериальной инфекцией. Иногда ваш врач может снизить дозу химиотерапии, чтобы снизить вероятность развития нейтропении. Ваш врач может также порекомендовать лекарства, такие как факторы роста лейкоцитов, для увеличения выработки нейтрофилов вашим организмом, особенно если у вас поднялась температура.

  • Низкое количество эритроцитов. Некоторые виды лечения рака, в основном химиотерапия и лучевая терапия, могут снизить количество красных кровяных телец. Это состояние известно как анемия. Кровопотеря, вызванная хирургическим вмешательством или определенными видами рака, а также раковые образования, непосредственно поражающие костный мозг, также могут вызывать или усугублять анемию. Людям, у которых количество красных кровяных телец падает слишком низко, может потребоваться переливание крови или лекарства, чтобы вылечить это заболевание.

  • Низкое количество тромбоцитов. Некоторые виды лечения рака, такие как химиотерапия или лучевая терапия, могут вызвать снижение тромбоцитов. Раковые заболевания, непосредственно поражающие костный мозг, также могут снизить количество тромбоцитов. Необычно низкое количество тромбоцитов называется тромбоцитопенией. Люди с низким уровнем тромбоцитов имеют больший риск серьезного кровотечения или синяков. Если количество тромбоцитов упало до очень низкого уровня, врач может порекомендовать переливание тромбоцитов.

Вопросы, которые следует задать вашим медицинским работникам

Вы можете задать следующие вопросы о вашем тесте CBC:

  • Почему я прохожу этот тест?

  • Как и где проводится этот тест?

  • Нужно ли мне избегать еды и питья перед тестом? Если так, то как долго?

  • Как я получу результаты своего теста?

  • Каковы нормальные результаты тестов?

  • Что означают мои результаты теста? Кто-нибудь мне их объяснит?

  • Если мои результаты находятся в пределах нормы, что делать дальше?

  • Если мои результаты находятся за пределами нормального диапазона, что делать дальше?

  • Как эти результаты теста соотносятся с моими предыдущими результатами?

  • Потребуются ли мне дополнительные тесты? Если да, то когда?

Связанные ресурсы

Когда доктор говорит о раке

Дополнительная информация

Колледж американских патологов: лечение начинается в лаборатории (видео)

Лабораторные тесты онлайн: следуйте за образцом крови - краткий тур по лаборатории

Лабораторные тесты онлайн: подсчет лейкоцитов, дифференциал лейкоцитов, количество эритроцитов и количество тромбоцитов

MedlinePlus: лабораторные испытания

.

Лечение рака щитовидной железы (взрослый) (PDQ®) –Версия профессионала здравоохранения

Рак щитовидной железы включает следующие четыре основных типа:

  • Папиллярный.
  • Фолликулярный.
  • Медуллярный.
  • Анапластик.

Для клинического ведения Пациенты с раком щитовидной железы обычно делятся на следующие две категории: [1]

  1. Дифференцированный рак щитовидной железы, который включает хорошо дифференцированные опухоли, плохо дифференцированные опухоли и недифференцированные опухоли (папиллярные, фолликулярные или анапластические).
  2. Медуллярный рак щитовидной железы.

Хорошо дифференцированные опухоли (папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы) хорошо поддаются лечению и обычно излечимы. Слабо дифференцированные и недифференцированные опухоли щитовидной железы (анапластический рак щитовидной железы) менее распространены, агрессивны, рано метастазируют и имеют худший прогноз. Медуллярный рак щитовидной железы - нейроэндокринный рак с промежуточным прогнозом.

щитовидная железа иногда может быть местом других первичных опухолей, включая саркомы, лимфомы, эпидермоидные карциномы и тератомы.Щитовидная железа также может быть местом метастазов от других видов рака, особенно легких, молочной железы и почек.

Заболеваемость и смертность

Предполагаемое количество новых случаев и смертей от рака щитовидной железы в США в 2020 году: [2]

  • Новые случаи: 52 890.
  • Смертей: 2180.

щитовидной железы рак поражает женщин чаще, чем мужчин, и обычно возникает в люди в возрасте от 25 до 65 лет. Заболеваемость этой злокачественной опухолью росла за последнее десятилетие.Рак щитовидной железы обычно проявляется как так называемый холодный узел . Он обнаруживается как пальпируемая щитовидная железа во время физического осмотра и оценивается с помощью сканирования йода I 131; сцинтиграфия показывает, что изотоп не захватывается какой-либо областью железы. Общая заболеваемость раком при холодном узле составляет от 12% до 15%, но он выше у людей моложе 40 лет и у людей с кальцификациями, присутствующими на предоперационном ультразвуковом исследовании. [3,4]

Анатомия

Ткань щитовидной железы покрывает верхнюю трахею чуть ниже щитовидной железы и перстневидных хрящей, которые составляют гортань.Железа имеет перешеек и часто асимметричную правую и левую доли; обычно кзади лежат четыре паращитовидные железы. При глотании можно почувствовать, как щитовидная железа поднимается вместе с гортани - чаще всего при наличии патологического процесса.

Увеличить Анатомия щитовидной и паращитовидных желез.

Факторы риска

Пациенты с лучевой терапией в младенчестве или детстве в анамнезе доброкачественные состояния головы и шеи (например, увеличенный тимус, миндалины или аденоиды; или акне) имеют повышенный риск рака и другие аномалии щитовидной железы.В этой группе пациентов злокачественные новообразования щитовидной железы появляются уже к 5 годам после лучевой терапии и может появиться через 20 и более лет [5]. Облучение как следствие ядерных осадков также связано с высоким риском рака щитовидной железы, особенно у детей. [6-8]

Другой риск факторы рака щитовидной железы включают следующие: [9]

  • Семейный анамнез заболевания щитовидной железы или синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН).
  • Мутация гена RET .[2,10]
  • Зоб в анамнезе.
  • Женский пол.
  • Азиатская раса.

Диагностика и оценка стадий

Следующие тесты и процедуры могут использоваться для диагностики и определения стадии рака щитовидной железы:

  • Физикальное обследование и сбор анамнеза.
  • Ларингоскопия.
  • Исследования гормонов крови.
  • Биохимические исследования крови.
  • Ультразвуковое исследование.
  • Компьютерная томография.
  • Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы.
  • Хирургическое иссечение.

Факторы прогноза для хорошо дифференцированного рака щитовидной железы

Возраст, по-видимому, единственный наиболее важный прогностический фактор. [11] Прогноз при дифференцированном карцинома (папиллярная или фолликулярная) без экстракапсулярное расширение или сосудистая инвазия лучше подходят для пациентов моложе 40 лет. [11-15]

Пациенты, относящиеся к группе низкого риска в зависимости от возраста, метастазов, степени и размера, критерии риска включают женщин моложе 50 лет и мужчин моложе более 40 лет без признаков отдаленных метастазов.В группу низкого риска также входят пожилые пациенты с первичными папиллярными опухолями менее 5 см без признаков макроэкстратироидального инвазия и пожилые пациенты с фолликулярным раком без серьезной капсульной инвазии или крови вторжение судов. [13] Используя эти критерии, ретроспективное исследование 1019 человек. показали, что 20-летняя выживаемость составила 98% для пациентов с низким риском и 50% для пациентов из группы высокого риска. [13]

А ретроспективная хирургическая серия 931 ранее нелеченного пациента с дифференцированный рак щитовидной железы обнаружил, что возраст старше 45 лет, гистология фолликулов, первичная опухоль больше 4 см (T2 – T3), экстратироидное расширение (T4) и отдаленные метастазы были неблагоприятными прогностическими факторами.[16,17] Благоприятные прогностические факторы включали женский пол, мультифокальность и поражение региональных лимфатических узлов. [16] Однако другие исследования показали, что поражение регионарных лимфатических узлов не имеет [18,19] или оказали неблагоприятное влияние на выживаемость. [14,15,20]

Другая ретроспективная серия с участием 1807 пациентов показала, что наличие отдаленных метастазов является наиболее прогностическим фактором выживаемости, за которым следует возраст. [21] Возрастной предел в 55 лет был определен как наиболее предсказывающий для выживаемости. Это привело к международной мультиинституциональной проверке возраста 55 лет в качестве порогового значения для стратификации риска в системе определения стадий хорошо дифференцированного рака щитовидной железы Американского объединенного комитета по раку / Союза международного контроля рака (AJCC / UICC).Этот анализ 9 484 пациентов был ответственен за изменение возрастного ограничения с 45 до 55 лет в 8-м издании Руководства по стадированию рака AJCC AJCC, с использованием определения стадий AJCC / UICC для хорошо дифференцированного рака щитовидной железы [22].

Прогностическое значение статуса лимфатических узлов неоднозначно. Использование биопсии сторожевого лимфатического узла может помочь в выявлении пациентов со скрытыми метастазами, которым может быть полезно центральное рассечение шеи. [23]

диффузный, интенсивный иммуноокрашивание на фактор роста эндотелия сосудов у пациентов с папиллярный рак связан с высокой частотой местных рецидивов и отдаленные метастазы.[24] Коррелирует повышенный уровень тиреоглобулина в сыворотке сильно с рецидивирующей опухолью при обнаружении у пациентов с дифференцированной рак щитовидной железы при послеоперационном обследовании. [25,26] Тироглобулин сыворотки уровни наиболее чувствительны, когда пациенты страдают гипотиреозом и имеют повышенный уровень сыворотки уровни тиреотропного гормона. [27] Экспрессия опухолевого супрессора ген p53 также был связан с неблагоприятным прогнозом для пациентов с рак щитовидной железы. [28]

(См. Раздел «Клинические особенности и прогноз» раздела «Медуллярный рак щитовидной железы» и раздел «Клинические характеристики и прогноз» раздела «Анапластический рак щитовидной железы» настоящего обзора) для получения дополнительной информации о прогнозе.)

Сопутствующие резюме

Другие краткие обзоры PDQ, содержащие информацию, относящуюся к раку щитовидной железы, включают следующее:

Ссылки
  1. ЛиВольси В.А.: Патология заболевания щитовидной железы. В: Falk SA: Заболевания щитовидной железы: эндокринология, хирургия, ядерная медицина и лучевая терапия. Филадельфия, Пенсильвания: Lippincott-Raven, 1997, стр. 127-175.
  2. Американское онкологическое общество: факты и цифры о раке, 2020 г. Атланта, штат Джорджия: Американское онкологическое общество, 2020 г. Доступно в Интернете.Последний доступ: 12 мая 2020 г.
  3. Tennvall J, Biörklund A, Möller T, et al .: Действителен ли прогностический индекс рака щитовидной железы EORTC при дифференцированной карциноме щитовидной железы? Ретроспективный многофакторный анализ дифференцированной карциномы щитовидной железы с длительным периодом наблюдения. Cancer 57 (7): 1405-14, 1986. [PUBMED Abstract]
  4. Khoo ML, Asa SL, Witterick IJ, et al .: Кальцификация щитовидной железы и ее связь с карциномой щитовидной железы. Head Neck 24 (7): 651-5, 2002. [PUBMED Abstract]
  5. Карлинг Т., Удельсман Р.: Опухоли щитовидной железы.В: ДеВита В.Т. младший, Лоуренс Т.С., Розенберг С.А.: Рак: принципы и практика онкологии. 9 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, стр. 1457-72.
  6. Пачини Ф., Воронцова Т., Молинаро Э. и др.: Распространенность аутоантител к щитовидной железе у детей и подростков из Беларуси, подвергшихся воздействию радиоактивных осадков Чернобыля. Lancet 352 (9130): 763-6, 1998. [PUBMED Abstract]
  7. Cardis E, Kesminiene A, Ivanov V и др .: Риск рака щитовидной железы после воздействия 131I в детстве.J Natl Cancer Inst 97 (10): 724-32, 2005. [PUBMED Abstract]
  8. Тронко М.Д., Хоу Г.Р., Богданова Т.И. и др .: Когортное исследование рака щитовидной железы и других заболеваний щитовидной железы после чернобыльской аварии: щитовидная железа рак в Украине выявлен при первом обследовании. J Natl Cancer Inst 98 (13): 897-903, 2006. [PUBMED Abstract]
  9. Ирибаррен К., Хаселкорн Т., Текава И.С. и др .: Когортное исследование рака щитовидной железы у населения области залива Сан-Франциско. Int J Cancer 93 (5): 745-50, 2001. [PUBMED Abstract]
  10. Salvatore G, Giannini R, Faviana P, et al.: Анализ точечной мутации BRAF и реаранжировки RET / PTC уточняет диагноз тонкоигольной аспирации папиллярной карциномы щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab 89 (10): 5175-80, 2004. [PUBMED Abstract]
  11. Mazzaferri EL: Лечение дифференцированной карциномы щитовидной железы: где провести черту? Mayo Clin Proc 66 (1): 105-11, 1991. [PUBMED Abstract]
  12. Grant CS, Hay ID, Gough IR, et al .: Местный рецидив папиллярной карциномы щитовидной железы: важна ли степень хирургической резекции? Хирургия 104 (6): 954-62, 1988.[PUBMED Abstract]
  13. Сандерс Л. Е., Кэди Б. Дифференцированный рак щитовидной железы: повторное исследование групп риска и исход лечения. Arch Surg 133 (4): 419-25, 1998. [PUBMED Abstract]
  14. Staunton MD: Рак щитовидной железы: многомерный анализ влияния лечения на долгосрочную выживаемость. Eur J Surg Oncol 20 (6): 613-21, 1994. [PUBMED Abstract]
  15. Mazzaferri EL, Jhiang SM: Долгосрочное влияние начальной хирургической и медикаментозной терапии на папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы. Am J Med 97 (5): 418-28, 1994.[PUBMED Abstract]
  16. Shah JP, Loree TR, Dharker D, et al .: Факторы прогноза при дифференцированной карциноме щитовидной железы. Am J Surg 164 (6): 658-61, 1992. [PUBMED Abstract]
  17. Андерсен П.Е., Кинселла Дж., Лори Т.Р. и др.: Дифференцированная карцинома щитовидной железы с экстратироидным расширением. Am J Surg 170 (5): 467-70, 1995. [PUBMED Abstract]
  18. Coburn MC, Wanebo HJ: Факторы прогноза и рекомендации по ведению пациентов с цервикальными метастазами рака щитовидной железы.Am J Surg 164 (6): 671-6, 1992. [PUBMED Abstract]
  19. Voutilainen PE, Multanen MM, Leppäniemi AK, et al .: Прогноз после рецидива лимфатических узлов при папиллярной карциноме щитовидной железы зависит от возраста. Thyroid 11 (10): 953-7, 2001. [PUBMED Abstract]
  20. Sellers M, Beenken S, Blankenship A и др .: Прогностическое значение метастазов в шейные лимфатические узлы при дифференцированном раке щитовидной железы. Am J Surg 164 (6): 578-81, 1992. [PUBMED Abstract]
  21. Никсон И.Дж., Кук Д., Врисманн В. и др.: Определение допустимого возрастного ограничения для определения стадии хорошо дифференцированного рака щитовидной железы.Ann Surg Oncol 23 (2): 410-5, 2016. [PUBMED Abstract]
  22. Nixon IJ, Wang LY, Migliacci JC, et al .: Международная мультиинституциональная проверка возраста 55 лет как порогового значения для стратификации риска в Система стадирования AJCC / UICC для хорошо дифференцированного рака щитовидной железы. Thyroid 26 (3): 373-80, 2016. [PUBMED Abstract]
  23. Каннингем Д.К., Яо К.А., Тернер Р.Р. и др.: Биопсия сторожевого лимфатического узла при папиллярном раке щитовидной железы: 12-летний опыт работы в одном учреждении. Энн Сург Онкол 17 (11): 2970-5, 2010.[PUBMED Abstract]
  24. Lennard CM, Patel A, Wilson J, et al .: Интенсивность экспрессии фактора роста эндотелия сосудов связана с повышенным риском рецидива и снижением выживаемости без заболевания при папиллярном раке щитовидной железы. Surgery 129 (5): 552-8, 2001. [PUBMED Abstract]
  25. van Herle AJ, van Herle KA: Тироглобулин при доброкачественных и злокачественных заболеваниях щитовидной железы. В: Falk SA: Заболевания щитовидной железы: эндокринология, хирургия, ядерная медицина и лучевая терапия. Филадельфия, Пенсильвания: Lippincott-Raven, 1997, стр 601-618.
  26. Руис-Гарсия Дж., Руис де Альмодовар Дж. М., Олеа Н. и др.: Уровень тиреоглобулина как прогностический фактор рецидива опухоли при дифференцированном раке щитовидной железы. J Nucl Med 32 (3): 395-8, 1991. [PUBMED Abstract]
  27. Duren M, Siperstein AE, Shen W. и др.: Значение стимулированных уровней тиреоглобулина в сыворотке для выявления стойкого или рецидивирующего дифференцированного рака щитовидной железы при высоком уровне и пациенты с низким риском. Surgery 126 (1): 13-9, 1999. [PUBMED Abstract]
  28. Godballe C, Asschenfeldt P, Jørgensen KE, et al.: Факторы прогноза при папиллярных и фолликулярных карциномах щитовидной железы: экспрессия p53 является важным показателем прогноза. Ларингоскоп 108 (2): 243-9, 1998. [PUBMED Abstract]
.

Общий анализ крови - Клиника Мэйо

Обзор

Общий анализ крови (CBC) - это анализ крови, используемый для оценки вашего общего состояния здоровья и выявления широкого спектра заболеваний, включая анемию, инфекции и лейкоз.

Полный анализ крови измеряет несколько компонентов и характеристик вашей крови, в том числе:

  • Красные кровяные тельца, переносящие кислород
  • Лейкоциты, борющиеся с инфекцией
  • Гемоглобин, белок, переносящий кислород в красных кровяных тельцах
  • Гематокрит, соотношение красных кровяных телец к жидкому компоненту или плазме в крови
  • Тромбоциты, способствующие свертыванию крови

Ненормальное увеличение или уменьшение количества клеток, выявленное в общем анализе крови, может указывать на то, что у вас есть основное заболевание, которое требует дальнейшего обследования.

Продукты и услуги

Показать больше продуктов от Mayo Clinic

Зачем это нужно

Общий анализ крови - это распространенный анализ крови, который проводится по разным причинам:

  • Для проверки вашего общего состояния здоровья. Ваш врач может порекомендовать общий анализ крови в рамках обычного медицинского обследования для наблюдения за вашим общим состоянием здоровья и выявления различных заболеваний, таких как анемия или лейкемия.
  • Для диагностики заболеваний. Ваш врач может предложить общий анализ крови, если вы испытываете слабость, усталость, жар, воспаление, синяки или кровотечение. Общий анализ крови может помочь диагностировать причину этих признаков и симптомов. Если ваш врач подозревает, что у вас инфекция, тест также может помочь подтвердить этот диагноз.
  • Для наблюдения за состоянием здоровья. Если у вас было диагностировано заболевание крови, которое влияет на количество клеток крови, ваш врач может использовать полный анализ крови для контроля вашего состояния.
  • Для наблюдения за лечением. Полный анализ крови может использоваться для контроля вашего здоровья, если вы принимаете лекарства, которые могут повлиять на количество клеток крови.

Дополнительная информация

Показать дополнительную информацию

Как вы готовитесь

Если ваш образец крови исследуется только для общего анализа крови, вы можете нормально есть и пить перед анализом. Если ваш образец крови будет использоваться для дополнительных анализов, вам может потребоваться голодание в течение определенного времени перед обследованием.Ваш врач даст вам конкретные инструкции.

Что вы можете ожидать

Для общего анализа крови член вашей медицинской бригады берет образец крови, вводя иглу в вену на руке, обычно в месте сгиба локтя. Образец крови отправляется в лабораторию для анализа. Вы можете немедленно вернуться к своим обычным занятиям.

Результаты

Ниже приведены нормальные результаты общего анализа крови для взрослых:

Количество эритроцитов Мужской: 4.35-5,65 триллионов клеток / л *
(4,32-5,72 миллиона клеток / мкл **)

Самка: 3,92-5,13 триллиона клеток / л
(3,90-5,03 миллиона клеток / мкл)

Гемоглобин

Мужской: 13,2-16,6 г / дл ***
(132-166 г / л)
Женский: 11,6-15 г / дл
(116-150 г / л)

Гематокрит

Мужской: 38.3–48,6 процента
Женщины: 35,5–44,9 процента

Количество лейкоцитов

3,4–9,6 млрд клеток / л
(3400–9600 клеток / мкл)

Количество тромбоцитов

Мужчины: 135-317 миллиардов / л
(135,000 - 317,000 / мкл)
Женщины: 157-371 миллиардов / л
(157,000-371,000 / мкл)

  • * L = литр
  • ** мкл = мкл
  • *** dL = децилитр

Не окончательный тест

Общий анализ крови обычно не является окончательным диагностическим тестом.В зависимости от причины, по которой ваш врач рекомендовал этот тест, результаты за пределами нормального диапазона могут потребовать или не потребовать последующего наблюдения. Вашему врачу может потребоваться изучить результаты общего анализа крови вместе с результатами других анализов крови, или могут потребоваться дополнительные тесты.

Например, если в остальном вы здоровы и у вас нет признаков или симптомов заболевания, результаты общего анализа крови, слегка выходящие за пределы нормы, могут не быть поводом для беспокойства, и последующее наблюдение может не потребоваться. Если вы проходите курс лечения рака, результаты общего анализа крови за пределами нормы могут указывать на необходимость изменения плана лечения.

В некоторых случаях, если ваши результаты значительно выше или ниже нормального диапазона, ваш врач может направить вас к врачу, который специализируется на заболеваниях крови (гематологу).

Что могут показывать результаты

Результаты в следующих областях выше или ниже нормальных значений общего анализа крови могут указывать на проблему.

  • Количество эритроцитов, гемоглобин и гематокрит. Результаты вашего количества эритроцитов, гемоглобина и гематокрита связаны, потому что каждый из них измеряет аспекты ваших эритроцитов.

    Если показатели в этих трех областях ниже нормы, у вас анемия. Анемия вызывает утомляемость и слабость. Анемия имеет множество причин, включая низкий уровень определенных витаминов или железа, потерю крови или основное заболевание.

    Количество эритроцитов выше нормы (эритроцитоз) или высокий уровень гемоглобина или гематокрита может указывать на основное заболевание, такое как истинная полицитемия или болезнь сердца.

  • Количество лейкоцитов. Низкое количество лейкоцитов (лейкопения) может быть вызвано заболеванием, например аутоиммунным заболеванием, которое разрушает лейкоциты, проблемами костного мозга или раком. Некоторые лекарства также могут вызывать снижение количества лейкоцитов.

    Если количество белых кровяных телец выше нормы, возможно, у вас инфекция или воспаление. Или это может указывать на то, что у вас нарушение иммунной системы или заболевание костного мозга. Высокое количество лейкоцитов также может быть реакцией на лекарства.

  • Количество тромбоцитов. Количество тромбоцитов ниже нормы (тромбоцитопения) или выше нормы (тромбоцитоз) часто является признаком основного заболевания или может быть побочным эффектом приема лекарств. Если количество тромбоцитов выходит за пределы нормы, вам, вероятно, потребуются дополнительные тесты для диагностики причины.

Чтобы получить более подробную информацию о том, что означают результаты вашего полного анализа крови, если они выходят за пределы нормы, обратитесь к врачу.

19 декабря 2018 г.

.

Анализы крови на рак: лабораторные тесты, используемые для диагностики рака

Анализы крови на рак: лабораторные анализы, используемые для диагностики рака.

Анализы крови на рак и другие лабораторные тесты могут помочь вашему врачу поставить диагноз рака. Уменьшите свое беспокойство, узнав о анализах крови на рак и о том, как они используются.

Персонал клиники Мэйо

Если есть подозрение, что у вас рак, ваш врач может назначить определенные анализы крови на рак или другие лабораторные тесты, такие как анализ вашей мочи или биопсия подозрительной области, чтобы помочь в постановке диагноза.

За исключением рака крови, анализы крови обычно не могут однозначно сказать, есть ли у вас рак или какое-либо другое доброкачественное заболевание, но они могут дать вашему врачу подсказки о том, что происходит внутри вашего тела.

Поскольку ваш врач назначил анализы крови на рак для выявления признаков рака, это не означает, что диагноз рака поставлен и у вас рак. Узнайте, что может искать ваш врач при сдаче анализов крови на рак.

Что ищет ваш врач

Образцы крови, взятые для анализа на рак, анализируются в лаборатории на наличие признаков рака.В образцах могут быть обнаружены раковые клетки, белки или другие вещества, вырабатываемые раком. Анализы крови также могут дать вашему врачу представление о том, насколько хорошо функционируют ваши органы и не пострадали ли они от рака.

Примеры анализов крови, используемых для диагностики рака, включают:

  • Общий анализ крови. Этот общий анализ крови измеряет количество различных типов клеток крови в образце вашей крови. С помощью этого теста можно обнаружить рак крови, если обнаружено слишком много или слишком мало клеток крови определенного типа или аномальных клеток.Биопсия костного мозга может помочь подтвердить диагноз рака крови.
  • Анализ белков крови. Тест (электрофорез) для исследования различных белков в вашей крови может помочь в обнаружении определенных аномальных белков иммунной системы (иммуноглобулинов), которые иногда повышаются у людей с множественной миеломой. Другие тесты, такие как биопсия костного мозга, используются для подтверждения предполагаемого диагноза.
  • Тесты на онкомаркеры. Онкомаркеры - это химические вещества, вырабатываемые опухолевыми клетками, которые можно обнаружить в вашей крови.

    Но онкомаркеры также вырабатываются некоторыми нормальными клетками вашего тела, и их уровень может быть значительно повышен при доброкачественных заболеваниях. Это ограничивает возможности тестов на онкомаркеры для диагностики рака. Только в очень редких случаях такой тест может считаться достаточным для постановки точного диагноза рака.

    Оптимальный способ использования онкомаркеров при диагностике рака не определен. И использование некоторых тестов на онкомаркеры вызывает споры.

    Примеры онкомаркеров включают простатоспецифический антиген (PSA) для рака простаты, раковый антиген 125 (CA 125) для рака яичников, кальцитонин для медуллярного рака щитовидной железы, альфа-фетопротеин (AFP) для рака печени и хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) при опухолях половых клеток, таких как рак яичек и рак яичников.

  • Тесты циркулирующих опухолевых клеток. Недавно разработанные анализы крови используются для обнаружения клеток, отколовшихся от исходного участка рака и плавающих в кровотоке. Один тест на циркулирующие опухолевые клетки был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами для наблюдения за людьми с раком груди, колоректального рака или простаты. Этот тест обычно не используется в клинических условиях.

Что означают результаты

Результаты теста следует интерпретировать осторожно, потому что на результаты теста могут влиять несколько факторов, например, изменения в вашем теле или даже то, что вы едите.

Кроме того, имейте в виду, что доброкачественные заболевания могут иногда вызывать отклонения от нормы в результатах анализов. А в других случаях рак может присутствовать даже при нормальных результатах анализа крови.

Ваш врач просматривает результаты ваших анализов, чтобы определить, находятся ли ваши уровни в пределах нормы. Или ваш врач может сравнить ваши результаты с результатами прошлых тестов.

Что будет дальше

Хотя анализы крови и мочи могут помочь врачу понять, что делать, для постановки диагноза обычно необходимы другие анализы.Для большинства форм рака биопсия - процедура получения образца подозрительных клеток для анализа - обычно необходима для постановки окончательного диагноза.

В некоторых случаях уровни опухолевых маркеров отслеживаются с течением времени. Ваш врач может назначить контрольное обследование через несколько месяцев. Онкомаркеры чаще всего помогают после постановки диагноза рака. Ваш врач может использовать эти тесты, чтобы определить, реагирует ли ваш рак на лечение или растет ли он.

В большинстве случаев после того, как вы завершите курс лечения рака, использование анализов крови на рак бесполезно для наблюдения за возвращением рака.Обсудите с врачом особенности вашего рака.

10 декабря 2019 г. Показать ссылки
  1. Понимание лабораторных тестов. Национальный институт рака. https://www.cancer.gov/about-cancer/diagnosis-staging/understanding-lab-tests-fact-sheet. Проверено 18 октября 2016 г.
  2. Электрофорез белков. Лабораторные тесты онлайн. https://labtestsonline.org/understanding/analytes/electrophoresis/tab/test. Проверено 18 октября 2016 г.
  3. Jain S, et al. Диагностика и лечение рака с использованием серологических и других маркеров биологических жидкостей.В: Клиническая диагностика и лечение Генри лабораторными методами. 23-е изд. Сент-Луис, Миссури: Эльзевьер; 2017. http://www.clinicalkey.com. Проверено 18 октября 2016 г.
  4. Онкомаркеры. Национальный институт рака. https://www.cancer.gov/about-cancer/diagnosis-staging/diagnosis/tumor-markers-fact-sheet. Проверено 18 октября 2016 г.
  5. Иммунодиагностика опухолей. Руководство Merck Professional Version. http://www.merckmanuals.com/professional/matology-and-oncology/tumor-immunology/tumor-immunodiagnosis.Проверено 18 октября 2016 г.
  6. Мойнихан Т.Дж. (заключение эксперта). Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, 9 ноября 2016 г.
Узнать больше Подробно

.

.

Смотрите также