Бюджетное общеобразовательное учреждение «Вышне-Должанская основная общеобразовательная школа»
 
Фотографии

Норма перешеек щитовидной железы


Перешеек щитовидной железы: норма и патология

В этой статье вы узнаете:

Перешеек щитовидной железы в норме расположен между долями органа и связывает их воедино. Интересно, что у 5% здоровых людей перешеек отсутствует и в этом случае доли щитовидной железы разобщены.

Анатомия

Поскольку щитовидную железу по ее форме традиционно сравнивают с бабочкой, то перешеек (isthmus по-латински) – это ее туловище. Он находится напротив второго-третьего кольца трахеи, от которой перешеек отделяет перстневидный хрящ.

Как и вся железа, перешеек окружен прозрачной и плотной капсулой. От нее отходит очень прочная связка к перстневидному хрящу для фиксации органа к гортани. Капсула продолжается внутри щитовидной железы в виде тоненьких перемычек, разделяя ее ткань на маленькие дольки.

Примерно у трети людей от перешейка железы кверху отходит добавочная пирамидальная доля. Ее наличие, равно как отсутствие, ни о чем не говорит и является редким вариантом нормы щитовидной железы. Наиболее частые аномалии строения щитовидки – это отсутствие или увеличение перешейка, его добавочные дольки. Тоже норма, а не болезнь.
Щитовидку по ее форме сравнивают с бабочкой Рядом с перешейком щитовидной железы проходят нервы и сосуды. Наиболее важны в этом отношении нижняя щитовидная артерия и нижний гортанный нерв. Этот участок хирурги называют «опасной зоной». В нижней щитовидной артерии, чей диаметр в норме очень невелик, давление крови довольно высокое, поскольку она отходит от сонной артерии, куда кровь загоняется могучими толчками сердца прямиком из аорты. Даже при очень небольшой травме этой артерии кровотечение всегда очень значительное, кровь буквально заливает операционное поле, что затрудняет поиск и перевязку сосуда.

Что касается нерва, то существует опасность зажатия его зажимом во время операции, когда временно пережимают сосуды во избежание кровотечения. В случае такой травмы нерва человек может потерять голос на довольно длительный срок или даже навсегда.

Исследование перешейка

  1. Пальпация. В первую очередь при исследовании перешейка щитовидной железы любой врач будет ощупывать щитовидку через шею. Это самый простой, дешевый, хоть и не очень информативный метод. Он дает грубое представление о состоянии органа, но очень часто по результатам пальпации приходится подозревать уже конкретную патологию;
  2. самый дешевый, простой и почти самый информативный, а потому и самый популярный метод изучения перешейка щитовидной железы – это УЗИ. Вертикальный его размер в норме 5 –15 мм, а в поперечнике 6–8 мм. Обе эти цифры обычно определяют на УЗИ;
  3. КТ или МРТ. Также для исследования перешейка щитовидной железы можно использовать МРТ, несколько хуже КТ, при некоторых заболеваниях рекомендуют сцинтиграфию;
  4. сцинтиграфия.
Пальпация — самый простой, дешевый и не очень информативный метод исследования Очень немногие опытные доктора способны пропальпировать (нащупать) перешеек, если его размеры в норме. Однако, можно попытаться обнаружить его самостоятельно. Следует положить пальцы на шею спереди и пару раз сглотнуть. В норме под пальцами двигается перстневидный хрящ. По обе стороны от него чуть снизу расположены доли щитовидки. Постепенно смещая пальцы от краев долей все ближе к центру, можно обнаружить перешеек.

Важно уметь отличать наощупь его от перстневидного хряща. Хрящ плотный, довольно твердый и отчетливо прощупывается, особенно при глотании, перешеек в норме — это небольшой мягкий валик, который можно перекатывать пальцами совершенно безболезненно. При зобе, т.е. увеличении щитовидной железы, перешеек тоже увеличивается и пальпируется легко.

При ощупывании перешеек обязательно должен хоть немного смещаться пальцами относительно других тканей. Если он жестко спаян с ними, то врач задумается в первую очередь о злокачественных опухолях, а во вторую – о давнем тиреоидите, как принято во врачебной среде называть воспаление щитовидной железы. В этом случае человека направляют на УЗИ, а при непроходимости на КТ или МРТ. К сожалению, разные виды раков встречаются чаще, чем доброкачественные новообразования.

Пусть размеры перешейка в норме невелики по сравнению с остальной щитовидной железой и при вычислении объема органа его размерами на УЗИ пренебрегают, но именно в перешейке чаще всего развиваются раковые образования. Вот почему ни один врач УЗИ не обойдет его своим вниманием, даже если это не отражено в заключении.

Патология перешейка

Перешеек прочно и довольно плотно связан с гортанью специальной связкой, поэтому даже при относительно небольших образованиях в нем немедленно появляются симптомы.

Киста, как любая доброкачественная и многие злокачественные опухоли сперва появляются чувством кома, сдавления в горле, нарушается глотание, голос становится сиплым, а то и вовсе пропадает, постепенно становится трудно дышать. Как правило, на этой стадии даже сам пациент может нащупать у себя увеличенный опухолью перешеек.

Причины увеличения перешейка:

  • Наиболее частая патология – это йододефицитный зоб, когда вся щитовидка, а не только перешеек, увеличивается;
  • несколько реже встречаются образования как добро-, так и злокачественные. Более того, именно в перешейке чаще всего располагаются многие виды рака щитовидки;
  • тиреоидит – следующая по частоте патология, которая тоже характеризуется общим увеличением щитовидки;
  • доброкачественные образования. Как правило, это кисты. Они обычно текут без симптомов, но имеют неприятное свойство нагнаиваться. Тогда кожа шеи напротив перешейка щитовидной железы краснеет, отекает, прикосновение к ней в этой области причиняет боль. Довольно часто поднимается температура.

А вот если перешеек уменьшен или отсутствует вовсе, то это редкий, но встречающийся вариант нормы.

Обзор щитовидной железы: что нужно знать об этой электростанции эндокринных гормонов.

Щитовидная железа - это орган в форме бабочки, расположенный у основания шеи. Он высвобождает гормоны, которые контролируют метаболизм - то, как ваше тело использует энергию. Гормоны щитовидной железы регулируют жизненно важные функции организма, в том числе:

  • Дыхание
  • ЧСС
  • Центральная и периферическая нервная система
  • Масса тела
  • Мышечная сила
  • Менструальные циклы ›
  • Температура тела
  • Уровни холестерина
  • Многое другое!

Щитовидная железа имеет длину около 2 дюймов и находится перед вашим горлом ниже выступа щитовидного хряща, который иногда называют адамово яблоко.Щитовидная железа имеет две стороны, называемые долями, которые лежат по обе стороны от трахеи, и обычно соединены полосой ткани щитовидной железы, известной как перешеек. У некоторых людей нет перешейка, а вместо этого есть две отдельные доли щитовидной железы.

Как работает щитовидная железа
Щитовидная железа является частью эндокринной системы, которая состоит из желез, которые производят, хранят и выделяют гормоны в кровоток, чтобы гормоны могли достигать клеток организма. Щитовидная железа использует йод из продуктов, которые вы едите, чтобы вырабатывать два основных гормона:

  • Трийодтиронин (T3)
  • Тироксин (T4)

Важно, чтобы уровни Т3 и Т4 не были ни слишком высокими, ни слишком низкими.Две железы в головном мозге - гипоталамус и гипофиз взаимодействуют друг с другом, чтобы поддерживать баланс Т3 и Т4.

Гипоталамус вырабатывает гормон, высвобождающий ТТГ (TRH), который сигнализирует гипофизу, чтобы щитовидная железа вырабатывала больше или меньше T3 и T4, увеличивая или уменьшая выброс гормона, называемого тиреотропным гормоном (TSH).

  • Когда уровни Т3 и Т4 в крови низкие, гипофиз высвобождает больше ТТГ, чтобы заставить щитовидную железу производить больше гормонов щитовидной железы.
  • Если уровни Т3 и Т4 высоки, гипофиз выделяет меньше ТТГ в щитовидную железу, чтобы замедлить выработку этих гормонов.

Зачем вам нужна щитовидная железа
Т3 и Т4 перемещаются в кровотоке, чтобы достичь почти каждой клетки тела. Гормоны регулируют скорость, с которой работают клетки / метаболизм. Например, Т3 и Т4 регулируют частоту сердечных сокращений и скорость переваривания пищи в кишечнике. Таким образом, если уровни T3 и T4 низкие, ваш пульс может быть медленнее, чем обычно, и у вас может быть запор / увеличение веса.Если уровни Т3 и Т4 высоки, у вас может быть учащенное сердцебиение и диарея / потеря веса.

Ниже перечислены другие симптомы слишком много Т3 и Т4 в вашем теле ( гипертиреоз ):

  • Беспокойство
  • Раздражительность или капризность
  • Нервозность, гиперактивность
  • Потливость или чувствительность к высоким температурам
  • Дрожание (тряска) рук
  • Выпадение волос
  • Пропущенные или легкие менструации

Ниже приведены другие симптомы, которые могут указывать на слишком мало Т3 и Т4 в вашем теле ( гипотиреоз ):

  • Проблемы со сном
  • Усталость и утомляемость
  • Сложность концентрации
  • Сухая кожа и волосы
  • Депрессия
  • Чувствительность к холоду
  • Частые, тяжелые месячные
  • Боль в суставах и мышцах

Обновлено: 26.03.19

Функциональные тесты щитовидной железы

.

Лечение рака щитовидной железы (взрослый) (PDQ®) –Версия профессионала здравоохранения

Рак щитовидной железы включает следующие четыре основных типа:

  • Папиллярный.
  • Фолликулярный.
  • Медуллярный.
  • Анапластик.

Для клинического ведения Пациенты с раком щитовидной железы обычно делятся на следующие две категории: [1]

  1. Дифференцированный рак щитовидной железы, который включает хорошо дифференцированные опухоли, плохо дифференцированные опухоли и недифференцированные опухоли (папиллярные, фолликулярные или анапластические).
  2. Медуллярный рак щитовидной железы.

Хорошо дифференцированные опухоли (папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы) хорошо поддаются лечению и обычно излечимы. Слабо дифференцированные и недифференцированные опухоли щитовидной железы (анапластический рак щитовидной железы) менее распространены, агрессивны, рано метастазируют и имеют худший прогноз. Медуллярный рак щитовидной железы - нейроэндокринный рак с промежуточным прогнозом.

щитовидная железа иногда может быть местом других первичных опухолей, включая саркомы, лимфомы, эпидермоидные карциномы и тератомы.Щитовидная железа также может быть местом метастазов от других видов рака, особенно легких, молочной железы и почек.

Заболеваемость и смертность

Предполагаемое количество новых случаев и смертей от рака щитовидной железы в США в 2020 году: [2]

  • Новые случаи: 52 890.
  • Смертей: 2180.

щитовидной железы рак поражает женщин чаще, чем мужчин, и обычно возникает в люди в возрасте от 25 до 65 лет. Заболеваемость этой злокачественной опухолью росла за последнее десятилетие.Рак щитовидной железы обычно проявляется как так называемый холодный узел . Он обнаруживается как пальпируемая щитовидная железа во время физического осмотра и оценивается с помощью сканирования йода I 131; сцинтиграфия показывает, что изотоп не захватывается какой-либо областью железы. Общая заболеваемость раком при холодном узле составляет от 12% до На 15%, но он выше у людей моложе 40 лет и у людей с кальцификациями, присутствующими на предоперационном ультразвуковом исследовании. [3,4]

Анатомия

Ткань щитовидной железы покрывает верхнюю трахею чуть ниже щитовидной железы и перстневидных хрящей, которые составляют гортань.Железа имеет перешеек и часто асимметричную правую и левую доли; обычно кзади лежат четыре паращитовидные железы. При глотании можно почувствовать, как щитовидная железа поднимается вместе с гортани - чаще всего при наличии патологического процесса.

Увеличить Анатомия щитовидной и паращитовидных желез.

Факторы риска

Пациенты с лучевой терапией в младенчестве или детстве в анамнезе доброкачественные состояния головы и шеи (например, увеличенный тимус, миндалины или аденоиды; или акне) имеют повышенный риск рака и другие аномалии щитовидной железы.В этой группе пациентов злокачественные новообразования щитовидной железы появляются уже к 5 годам после лучевой терапии и может появиться через 20 и более лет [5]. Облучение в результате ядерных осадков также связано с высоким риском рака щитовидной железы, особенно у детей. [6-8]

Другой риск факторы рака щитовидной железы включают следующее: [9]

  • Семейный анамнез заболевания щитовидной железы или синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН).
  • Мутация гена RET .[2,10]
  • Зоб в анамнезе.
  • Женский пол.
  • Азиатская раса.

Диагностическая оценка и стадия

Следующие тесты и процедуры могут использоваться для диагностики и определения стадии рака щитовидной железы:

  • Физикальное обследование и сбор анамнеза.
  • Ларингоскопия.
  • Исследования гормонов крови.
  • Биохимические исследования крови.
  • Ультразвуковое исследование.
  • Компьютерная томография.
  • Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы.
  • Хирургическое иссечение.

Факторы прогноза для хорошо дифференцированного рака щитовидной железы

Возраст, по-видимому, единственный наиболее важный прогностический фактор. [11] Прогноз при дифференцированном карцинома (папиллярная или фолликулярная) без экстракапсулярное расширение или сосудистая инвазия лучше подходят для пациентов моложе 40 лет. [11-15]

Пациенты, относящиеся к группе низкого риска в соответствии с возрастом, метастазами, степенью и размером, критерии риска включают женщин моложе 50 лет и мужчин моложе более 40 лет без признаков отдаленных метастазов.В группу низкого риска также входят пожилые пациенты с первичными папиллярными опухолями менее 5 см без признаков макроэкстратироидального инвазия и пожилые пациенты с фолликулярным раком без серьезной капсульной инвазии или крови вторжение судов. [13] Используя эти критерии, ретроспективное исследование 1019 человек. показали, что 20-летняя выживаемость составила 98% для пациентов с низким риском и 50% для пациентов из группы высокого риска. [13]

А ретроспективная хирургическая серия 931 ранее нелеченного пациента с дифференцированный рак щитовидной железы обнаружил, что возраст старше 45 лет, гистология фолликулов, первичная опухоль больше 4 см (T2 – T3), экстратироидное расширение (T4) и отдаленные метастазы были неблагоприятными прогностическими факторами.[16,17] Благоприятные прогностические факторы включали женский пол, мультифокальность и поражение региональных лимфатических узлов. [16] Однако другие исследования показали, что поражение регионарных лимфатических узлов не имеет [18,19] или оказали неблагоприятное влияние на выживаемость. [14,15,20]

Другая ретроспективная серия с участием 1807 пациентов показала, что наличие отдаленных метастазов является наиболее прогностическим фактором выживаемости, за которым следует возраст. [21] Возрастной предел в 55 лет был определен как наиболее предсказывающий для выживаемости. Это привело к международной мультиинституциональной проверке возраста 55 лет в качестве порогового значения для стратификации риска в системе определения стадий хорошо дифференцированного рака щитовидной железы Американского объединенного комитета по раку / Союза международного контроля рака (AJCC / UICC).Этот анализ 9 484 пациентов был ответственен за изменение возрастного ограничения с 45 до 55 лет в 8-м издании Руководства по стадированию рака AJCC AJCC, с использованием определения стадий AJCC / UICC для хорошо дифференцированного рака щитовидной железы [22].

Прогностическое значение статуса лимфатических узлов неоднозначно. Использование биопсии сторожевого лимфатического узла может помочь в выявлении пациентов со скрытыми метастазами, которым может быть полезно центральное рассечение шеи. [23]

диффузный, интенсивный иммуноокрашивание на фактор роста эндотелия сосудов у пациентов с папиллярный рак связан с высокой частотой местных рецидивов и отдаленные метастазы.[24] Коррелирует повышенный уровень тиреоглобулина в сыворотке сильно с рецидивирующей опухолью при обнаружении у пациентов с дифференцированной рак щитовидной железы при послеоперационном обследовании. [25,26] Тироглобулин сыворотки уровни наиболее чувствительны, когда пациенты страдают гипотиреозом и имеют повышенный уровень сыворотки уровни тиреотропного гормона. [27] Экспрессия опухолевого супрессора ген p53 также был связан с неблагоприятным прогнозом для пациентов с рак щитовидной железы. [28]

(См. Раздел «Клинические особенности и прогноз» раздела «Медуллярный рак щитовидной железы» и раздел «Клинические характеристики и прогноз» раздела «Анапластический рак щитовидной железы» данного обзора) для получения дополнительной информации о прогнозе.)

Сопутствующие резюме

Другие сводки PDQ, содержащие информацию, касающуюся рака щитовидной железы, включают следующее:

Ссылки
  1. ЛиВольси В.А.: Патология заболевания щитовидной железы. В: Falk SA: Заболевания щитовидной железы: эндокринология, хирургия, ядерная медицина и лучевая терапия. Филадельфия, Пенсильвания: Lippincott-Raven, 1997, стр. 127-175.
  2. Американское онкологическое общество: факты и цифры о раке, 2020 г. Атланта, штат Джорджия: Американское онкологическое общество, 2020 г. Доступно в Интернете.Последний доступ: 12 мая 2020 г.
  3. Tennvall J, Biörklund A, Möller T. и др .: Действителен ли прогностический индекс рака щитовидной железы EORTC для дифференцированной карциномы щитовидной железы? Ретроспективный многофакторный анализ дифференцированной карциномы щитовидной железы с длительным периодом наблюдения. Cancer 57 (7): 1405-14, 1986. [PUBMED Abstract]
  4. Khoo ML, Asa SL, Witterick IJ, et al .: Кальцификация щитовидной железы и ее связь с карциномой щитовидной железы. Head Neck 24 (7): 651-5, 2002. [PUBMED Abstract]
  5. Карлинг Т., Удельсман Р: Опухоли щитовидной железы.В: ДеВита В.Т. младший, Лоуренс Т.С., Розенберг С.А.: Рак: принципы и практика онкологии. 9 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, стр. 1457-72.
  6. Пачини Ф., Воронцова Т., Молинаро Э. и др .: Распространенность аутоантител щитовидной железы у детей и подростков из Беларуси, подвергшихся воздействию радиоактивных осадков Чернобыля. Lancet 352 (9130): 763-6, 1998. [PUBMED Abstract]
  7. Cardis E, Kesminiene A, Ivanov V и др .: Риск рака щитовидной железы после воздействия 131I в детстве.J Natl Cancer Inst 97 (10): 724-32, 2005. [PUBMED Abstract]
  8. Тронко М.Д., Хоу Г.Р., Богданова Т.И. и др .: Когортное исследование рака щитовидной железы и других заболеваний щитовидной железы после чернобыльской аварии: щитовидная железа рак в Украине выявлен при первом обследовании. J Natl Cancer Inst 98 (13): 897-903, 2006. [PUBMED Abstract]
  9. Ирибаррен К., Хаселкорн Т., Текава И.С. и др .: Когортное исследование рака щитовидной железы у населения области залива Сан-Франциско. Int J Cancer 93 (5): 745-50, 2001. [PUBMED Abstract]
  10. Salvatore G, Giannini R, Faviana P, et al.: Анализ точечной мутации BRAF и перегруппировки RET / PTC уточняет диагноз тонкоигольной аспирации папиллярной карциномы щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab 89 (10): 5175-80, 2004. [PUBMED Abstract]
  11. Mazzaferri EL: Лечение дифференцированной карциномы щитовидной железы: где провести черту? Mayo Clin Proc 66 (1): 105-11, 1991. [PUBMED Abstract]
  12. Grant CS, Hay ID, Gough IR, et al .: Местный рецидив папиллярной карциномы щитовидной железы: важна ли степень хирургической резекции? Хирургия 104 (6): 954-62, 1988.[PUBMED Abstract]
  13. Сандерс Л. Е., Кэди Б. Дифференцированный рак щитовидной железы: повторное исследование групп риска и исход лечения. Arch Surg 133 (4): 419-25, 1998. [PUBMED Abstract]
  14. Staunton MD: Рак щитовидной железы: многомерный анализ влияния лечения на долгосрочную выживаемость. Eur J Surg Oncol 20 (6): 613-21, 1994. [PUBMED Abstract]
  15. Mazzaferri EL, Jhiang SM: Долгосрочное влияние начальной хирургической и медикаментозной терапии на папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы. Am J Med 97 (5): 418-28, 1994.[PUBMED Abstract]
  16. Shah JP, Loree TR, Dharker D, et al .: Факторы прогноза при дифференцированной карциноме щитовидной железы. Am J Surg 164 (6): 658-61, 1992. [PUBMED Abstract]
  17. Андерсен П.Е., Кинселла Дж., Лори Т.Р. и др.: Дифференцированная карцинома щитовидной железы с экстратироидным расширением. Am J Surg 170 (5): 467-70, 1995. [PUBMED Abstract]
  18. Coburn MC, Wanebo HJ: Прогностические факторы и рекомендации по ведению пациентов с цервикальными метастазами рака щитовидной железы.Am J Surg 164 (6): 671-6, 1992. [PUBMED Abstract]
  19. Voutilainen PE, Multanen MM, Leppäniemi AK, et al .: Прогноз после рецидива лимфатических узлов при папиллярной карциноме щитовидной железы зависит от возраста. Thyroid 11 (10): 953-7, 2001. [PUBMED Abstract]
  20. Sellers M, Beenken S, Blankenship A и др .: Прогностическое значение метастазов в шейные лимфатические узлы при дифференцированном раке щитовидной железы. Am J Surg 164 (6): 578-81, 1992. [PUBMED Abstract]
  21. Никсон И.Дж., Кук Д., Врисманн В. и др.: Определение допустимого предельного возраста для определения стадии хорошо дифференцированного рака щитовидной железы.Ann Surg Oncol 23 (2): 410-5, 2016. [PUBMED Abstract]
  22. Nixon IJ, Wang LY, Migliacci JC и др .: Международная мультиинституциональная проверка возраста 55 лет как порогового значения для стратификации риска в Система стадирования AJCC / UICC для хорошо дифференцированного рака щитовидной железы. Thyroid 26 (3): 373-80, 2016. [PUBMED Abstract]
  23. Каннингем Д.К., Яо К.А., Тернер Р.Р. и др.: Биопсия сторожевого лимфатического узла при папиллярном раке щитовидной железы: 12-летний опыт работы в одном учреждении. Энн Сург Онкол 17 (11): 2970-5, 2010.[PUBMED Abstract]
  24. Lennard CM, Patel A, Wilson J, et al .: Интенсивность экспрессии фактора роста эндотелия сосудов связана с повышенным риском рецидива и снижением выживаемости без заболевания при папиллярном раке щитовидной железы. Surgery 129 (5): 552-8, 2001. [PUBMED Abstract]
  25. van Herle AJ, van Herle KA: Тироглобулин при доброкачественных и злокачественных заболеваниях щитовидной железы. В: Falk SA: Заболевания щитовидной железы: эндокринология, хирургия, ядерная медицина и лучевая терапия. Филадельфия, Пенсильвания: Lippincott-Raven, 1997, стр 601-618.
  26. Руис-Гарсия Дж., Руис де Альмодовар Дж. М., Олеа Н. и др.: Уровень тиреоглобулина как прогностический фактор рецидива опухоли при дифференцированном раке щитовидной железы. J Nucl Med 32 (3): 395-8, 1991. [PUBMED Abstract]
  27. Duren M, Siperstein AE, Shen W. и др.: Значение стимулированных уровней тиреоглобулина в сыворотке для выявления стойкого или рецидивирующего дифференцированного рака щитовидной железы при высоком уровне и пациенты с низким риском. Surgery 126 (1): 13-9, 1999. [PUBMED Abstract]
  28. Godballe C, Asschenfeldt P, Jørgensen KE, et al.: Факторы прогноза при папиллярных и фолликулярных карциномах щитовидной железы: экспрессия p53 является важным показателем прогноза. Ларингоскоп 108 (2): 243-9, 1998. [PUBMED Abstract]
.

Анатомия щитовидной железы

Анатомия

ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ НАЧИНАЙ СЕЙЧАС ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ НАЧИНАЙ СЕЙЧАС КАТЕГОРИИ
  • Медицинская онлайн-библиотека Lecturio
  • Учебная программа
  • Pre-Med
    • Биология
    • Химия
    • Физика
    • Статистика
  • Доклиническая учебная программа
    • Анатомия
    • Бихевиоризм
    • Биохимия
    • Биомедицинские науки
    • Эмбриология
    • Эпидемиология и биостатистика
    • Гистология
    • Иммунология
    • Микробиология
    • Патология
    • Фармакология
    • Физиология
  • Клиническая программа
    • Анестезиология
    • Кардиология
    • Дерматология
    • Скорая помощь
    • Эндокринология
    • Семейная медицина
    • Гастроэнтерология
    • Гинекология
    • Гематология
    • Гепатология
    • Инфекционные болезни
    • Медицинская генетика
    • Неврология
    • Офтальмология
    • Отоларингология (ЛОР)
    • Онкология
    • Ортопедия
    • Психиатрия
    • Педиатрия
    • Радиология
    • Ревматология
    • Болезни репродуктивной системы
    • Респираторная медицина
    • Хирургия
    • Нефрология / урология
    • Сосудистая медицина
  • Учить и преподавать медицину
  • Медицинская онлайн-библиотека Lecturio
  • Учебная программа
  • Pre-Med
    • Биология
    • Химия
    • Физика
    • Статистика
  • Доклиническая учебная программа
    • Анатомия
    • Бихевиоризм
    • Биохимия
    • Биомедицинские науки
    • Эмбриология
    • Эпидемиология и биостатистика
    • Гистология
    • Иммунология
    • Микробиология
    • Патология
    • Фармакология
    • Физиология
  • Клиническая программа
    • Анестезиология
    • Кардиология
    • Дерматология
    • Скорая помощь
    • Эндокринология
    • Семейная медицина
    • Гастроэнтерология
    • Гинекология
    • Гематология
    • Гепатология
    • Инфекционные болезни
    • Медицинская генетика
    • Неврология
    • Офтальмология
    • Отоларингология (ЛОР)
    • Онкология
    • Ортопедия
    • Психиатрия
    • Педиатрия
    • Радиология
    • Ревматология
    • Болезни репродуктивной системы
    • Респираторная медицина
    • Хирургия
    • Нефрология / урология
    • Vascular Me
.

границ | Является ли расположение перешейка дополнительным фактором риска неопределенных узлов щитовидной железы? История болезни и обзор литературы

Введение

Лечение неопределенного узла щитовидной железы в клинической практике все еще остается предметом дискуссий. В рекомендациях Американской тироидной ассоциации (ATA) предлагается консервативная стратегия лечения TIR3A (неопределенные поражения с низким уровнем риска по системе Bethesda) путем повторения тонкоигольной аспирации (FNA) и выполнения молекулярных тестов (при их наличии) (1).Если повторная цитология FNA подтверждает TIR3A, программа наблюдения с последующим клиническим и ультразвуковым (УЗИ) наблюдением или хирургическим удалением для окончательного диагноза может быть выполнена в зависимости от клинических факторов риска, сонографических особенностей, предпочтений пациента и результатов молекулярные тесты (1). С другой стороны, хирургическое вмешательство рекомендуется в качестве лечения первого выбора при неопределенных поражениях высокого риска (TIR3B) (1). Такой подход оправдан более высоким риском злокачественности при TIR3B по сравнению с TIR3A, хотя этот риск отличается в международных подклассах неопределенных узлов щитовидной железы (1–3).Риск злокачественных новообразований составлял <10 и 15–30% соответственно для TIR3A и TIR3B в недавнем итальянском консенсусе по отчетности цитологии щитовидной железы (ICCRTC) (4). Мета-анализ, включающий шесть ретроспективных исследований, подтвердил, что эта классификация позволяет клиницистам различать злокачественные новообразования низкого и высокого риска при неопределенных поражениях (5). Лобэктомия рекомендуется в качестве начального подхода, когда операция показана пациентам с единичным неопределенным узлом щитовидной железы. Тотальная тиреоидэктомия может быть предпочтительнее у пациентов с большими узелками (> 4 см), неопределенными узлами с сонографическими или цитологическими данными, подозрительными на злокачественность, положительными мутациями, связанными с карциномой щитовидной железы, семейным раком щитовидной железы и радиационным воздействием в анамнезе (1, 2) ,

Заболеваемость карциномой щитовидной железы в перешейке колеблется от 3 до 9,2% (6, 7).

Мы сообщаем о клиническом случае молодой девушки с изолированным неопределенным узлом щитовидной железы (TIR3A), расположенным в перешейке. Не рекомендуется стандартное лечение, если поражение щитовидной железы приводит к развитию TIR3A или папиллярного рака щитовидной железы (PTC) в перешейке. Текущие руководства не поддерживают хирургическое лечение рака щитовидной железы с помощью процедур, кроме лобэктомии щитовидной железы, почти тотальной и тотальной тиреоидэктомии.В рекомендациях ATA истмусэктомия не рассматривается как подходящая хирургическая процедура при дифференцированном раке щитовидной железы. В международных руководствах не сформулированы конкретные рекомендации по правильному хирургическому доступу к узлу перешейка, ни для карциномы, ни для неопределенных узлов.

Таким образом, мы провели обзор литературы, чтобы оценить агрессивность и прогноз, связанный с этими поражениями.

История болезни

18-летняя женщина была направлена ​​в нашу амбулаторную эндокринологическую клинику при университетской больнице Федерико II в Неаполе по поводу гипотиреоза, вызванного тиреоидитом Хашимото.Образцы крови показали высокий уровень антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину и нормальный уровень кальцитонина в сыворотке крови. Пациент был эутиреоидным с нормальным сывороточным уровнем тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина (FT3) и свободного тироксина (FT4) во время заместительной терапии L-T4. При физикальном обследовании в перешейке щитовидной железы обнаружен пальпируемый узел размером ~ 2 см. Шейные лимфоузлы пальпируются. УЗИ подтвердило изолированное поражение, расположенное в перешейке, с изоэхогенным твердым узелком с гладкими краями; его размер составлял 18 × 13 × 6 мм с внутри- и перилезионной васкуляризацией (рис. 1А).Поэтому была проведена FNA, и цитологические результаты выявили поражение TIR3A. Цитологический образец показал повышенную клеточность с некоторыми микрофолликулярными структурами на фоне скудного коллоида (рис. 1В). Таким образом, мы оценили факторы риска, связанные с изолированным узелком TIR 3A нашего пациента. В соответствии с рекомендациями ATA мы повторили FNA, который подтвердил тот же результат (TIR3A). Второе УЗИ (через 6 месяцев) показало отсутствие явных признаков злокачественных новообразований, таких как микрокальцификаты или узелки более высокой формы, чем широкие.Однако мы обнаружили небольшой гипоэхогенный краниальный компонент в узелке с размытыми краями, а эластография выявила повышенную жесткость в этом краниальном компоненте. УЗИ не обнаружило узелков в контралатеральных долях; шейные лимфатические узлы в норме. Среди возможных факторов риска наш пациент назвал семейный анамнез рака щитовидной железы. Ее матери 20 лет назад сделали тотальную тиреоидэктомию по поводу фолликулярного варианта PTC; наша последующая оценка показала, что на данный момент она не болела.

Рисунок 1 . Ультразвуковые и цитологические особенности узла щитовидной железы у нашей пациентки. (A) Ультразвуковое изображение, на котором виден изоэхогенный твердый узел с гипоэхогенным краниальным компонентом с размытыми краями, расположенный в перешейке щитовидной железы. (B) Увеличение среднего увеличения, показывающее гиперклеточный мазок с тироцитами, расположенными в микрофолликулярных структурах (окрашивание DiffQuik, 100X).

На основании этого мы решили, что нашему пациенту было показано хирургическое лечение, и оценили соотношение риск / польза от тотальной тиреоидэктомии по сравнению сisthmusectomy.

Обсуждение

Мы проанализировали литературные данные о взаимосвязи между местом поражения щитовидной железы и осложнениями, связанными с расширением хирургического вмешательства, чтобы решить, является ли истмусэктомия достаточным хирургическим вариантом для нашего пациента или требуется более обширное хирургическое вмешательство. В нескольких исследованиях сообщалось о результатах перешейка при раке щитовидной железы (7–9) и изучались послеоперационные осложнения тотальной тиреоидэктомии по сравнению с истмусэктомией или лобэктомией перешейка.В некоторых сообщениях высказывается предположение, что при ограничении ПТК перешейком щитовидная железа может быть первым хирургическим выбором из-за снижения риска повреждения возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез (10, 11). Фактически, этот хирургический вариант позволяет хирургам продолжать рассечение на передней поверхности трахеи, избегая исследования трахеопищеводной борозды или выявления возвратного гортанного нерва. Более того, паращитовидные железы не обнажаются во время этой хирургической процедуры.Одно проспективное исследование с участием девяти пациентов с неопределенными узлами щитовидной железы или узелками с подозрением на злокачественность, расположенными в перешейке или пирамидальной доле, показало, что истмусэктомия была безопасной процедурой у пациентов с максимальным диаметром 30 мм (12). С другой стороны, в некоторых сообщениях не было обнаружено существенной разницы в частоте повторного повреждения гортанного нерва между лобэктомией и тотальной тиреоидэктомией в группе пациентов с микрокарциномой, хотя риск стойкого гипопаратиреоза был выше в группе тотальной тиреоидэктомии, чем в группе лобэктомии (1). ,7 против 0% соответственно) (8).

Что касается прогноза рака щитовидной железы, не было обнаружено значительных различий в отношении рецидива заболевания между лобэктомией и тотальной тиреоидэктомией у пациентов с низким и промежуточным риском рецидива структурного заболевания (13, 14). Одно большое ретроспективное исследование, проведенное онкологическим центром Memorial Sloan Kettering, из базы данных, включающей 1810 пациентов, оценило исход пациентов, получавших только истмусэктомию щитовидной железы по поводу локализованного высокодифференцированного рака щитовидной железы в течение 20-летнего периода.Авторы сообщили, что только 19 пациентов с ПТК (1%) подходили для истмусэктомии в период с 1986 по 2005 год из-за изолированного поражения перешейка щитовидной железы без признаков экстрагландулярного распространения. В этом исследовании региональная и отдаленная безрецидивная выживаемость составила 100% (10). Все эти литературные данные могут поддерживать идею о том, что перешейкэктомия может быть подходящей у пациентов с одиночными узелками, ограниченными перешейком без признаков экстрагландулярного расширения, чтобы избежать расслоения возвратного ларингеального нерва и паращитовидных желез.

Мы также провели обзор литературы, чтобы оценить, может ли расположение перешейка представлять дополнительный фактор риска для планирования продления операции. Поэтому мы проанализировали риск мультифокальности, капсульной инвазии, экстратироидного расширения и метастазов в лимфатические узлы (ЛУ) как патологических признаков, связанных с раком перешейка, по сравнению с карциномой, происходящей из доли щитовидной железы (Таблица 1). Мы обнаружили несколько исследований, в которых сообщалось, что злокачественные образования щитовидной железы, расположенные в перешейке, были более агрессивными и ассоциировались с плохим прогнозом (6, 15, 22–24).

Таблица 1 . Литературные данные об основных характеристиках рака щитовидной железы с перешейком и без него.

В литературных данных сообщается о более высоком уровне мультифокальности при истмическом PTC по сравнению с раком, расположенным в других частях щитовидной железы (18). Фактически, поскольку перешеек представляет собой очень небольшую часть паренхимы, а его расположение находится в центре щитовидной железы, разумно, что рак перешейка может распространиться на одну из двух долей. Кроме того, толщина перешейка составляет 2–6 мм, поэтому капсулярная инвазия и экстратироидное расширение могут быть более частыми при раке перешейка, чем при раке, исходящем из долей щитовидной железы (16).Литературные данные подтвердили, что инвазия капсулы и экстратироидное расширение не зависели от размера опухоли при раке перешейка, поскольку эти находки также часто наблюдались при микрокарциноме перешейка (17).

Мы нашли несколько исследований, которые также демонстрируют более высокую частоту метастазов LN при раке щитовидной железы, расположенном в перешейке, по сравнению с неистмусовой карциномой (19, 21). Лимфодренаж через перешеек щитовидной железы отличается от лимфатического дренажа доли щитовидной железы, и, в частности, лимфатические истмические сосуды обычно оттекают в пр ларингеальный, претрахеальный и паратрахеальный ЛУ.Prelayngeal LN также называют Delphian, от «Дельфийского оракула», греческой легенды, предсказывающей неблагоприятный прогноз (22). Мы также нашли исследования, в которых сообщалось о более частом поражении центрального отдела у пациентов с карциномой перешейка, вероятно, из-за особого лимфатического дренажа перешейка. Интересно, что некоторые авторы (17) показали, что не было статистически значимой разницы между метастазами в ЛУ с раком перешейка <10 мм и> 10 мм, что позволяет предположить, что расположение перешейка может быть фактором риска поражения центрального ЛУ, независимо от размера опухоли.Таким образом, многие авторы рассматривали тотальную тиреоидэктомию с двусторонним расслоением центрального отдела ЛУ как подходящую хирургическую операцию для пациентов с истмической РТС из-за высокой частоты двусторонних метастазов в центральном ЛУ. (6, 20, 25). Более того, ограниченный опыт итальянской группы предполагает возможную эффективность абляции радиоактивным йодом (RAI) у пациентов с истмическим раком щитовидной железы (26).

Эти данные могут свидетельствовать о том, что расположение перешейка может быть дополнительным фактором риска для неопределенных узлов щитовидной железы, и, следовательно, тотальная тиреоидэктомия может представлять собой наиболее подходящую терапевтическую стратегию у пациентов с раком щитовидной железы, расположенным в перешейке, из-за его более частой многоочаговой капсульной инвазии. , экстратироидное расширение и метастазы в ЛУ.

Однако наш точный анализ выявил важные ограничения литературных исследований узелков перешейка, поскольку большинство доступных данных ретроспективны и неоднородны, различаются по возрасту и полу пациента, размеру опухоли и продолжительности операции. Более того, в эти отчеты включена небольшая выборка злокачественных образований.

У нашего юного пациента в семейном анамнезе был рак щитовидной железы. В рекомендациях ATA рекомендуется, чтобы тотальная тиреоидэктомия могла быть предпочтительным методом лечения неопределенных поражений щитовидной железы при наличии семейного анамнеза карциномы щитовидной железы из-за повышенного риска злокачественных новообразований (1).Несколько авторов продемонстрировали, что семейный PTC - это отдельный и изолированный объект, а не случайная ассоциация одного и того же заболевания в семье. Фактически, в некоторых исследованиях сообщалось о повышении частоты PTC, когда родители или братья и сестры были затронуты PTC с особым риском среди сестер и, судя по всему, в более раннем возрасте во втором поколении (27, 28). Более того, было обнаружено «генетическое предвосхищение» PTC даже в присутствии только двух членов семьи, пораженных злокачественными новообразованиями щитовидной железы. Действительно, опухоли во втором поколении семьи были диагностированы в более молодом возрасте и были более агрессивными, показывая мультифокальность и более высокую частоту локальных и отдаленных метастазов (29).

Поэтому, учитывая семейный анамнез, факторы риска в США и литературу, касающуюся рака перешейка, мы решили выполнить тотальную тиреоидэктомию у нашего пациента. Оперативное лечение планировалось в хирургическом центре нашей больницы (где в год проводится большой объем тиреоидэктомий).

При гистологическом исследовании выявлен фолликулярный вариант папиллярной карциномы. Опухоль располагалась в перешейке с капсульной инвазией; дополнительные LN не отбирались.Иммуногистохимическая панель была положительной для галектина-3, HBME-1 и отрицательной для CD56. Согласно 8-му изданию Американского объединенного комитета по раку (AJCC), он был классифицирован как T1bNx. Через год после лечения наш пациент теперь свободен от болезни с неопределяемыми уровнями тиреоглобулинов и антител к тиреоглобулину и без каких-либо осложнений после операции, хотя мы не выполняли аблацию RAI. Важно подчеркнуть, что, хотя недавний метаанализ показал связь между HT и PTC, рак щитовидной железы в этой ситуации был связан с лучшим прогнозом для более раннего открытия (30).

Заключительные замечания

Мы предлагаем проводить тщательное УЗИ у пациентов с истмическими узлами, чтобы точно оценить размеры узлов, поражение долей щитовидной железы, признаки капсулярной инвазии и / или экстратироидного расширения, а также характеристики ЛУ. Согласно литературным результатам, перешеек может быть процедурой выбора у пациентов с изолированным поражением перешейка <30 мм без доказательств мультифокальности, внегландулярности sp

.

Смотрите также