Бюджетное общеобразовательное учреждение «Вышне-Должанская основная общеобразовательная школа»
 
Фотографии

Норма объема щитовидной железы у детей


Размер Щитовидной Железы у Детей: Норма и Патология

Щитовидка – важный орган в организме крохи

Наверное, большинство родителей на вопрос «Как проверить щитовидку у малыша?» ответят – сдать анализы. Между тем, размер щитовидной железы у детей – еще один важный признак здоровья эндокринного органа. Как он определяется, и каким должен быть в норме: попробуем разобраться в нашем подробном обзоре и видео в этой статье.

Значение щитовидки: биологическая роль и выполняемые функции

Щитовидная железа – эндокринный орган первой линии, который регулирует обмен веществ и поддерживает гомеостаз в организме.

В клетках щитовидки вырабатываются гормоны тироксин, трийодтиронин и кальцитонин, отвечающие за:

  • ускорение метаболизма и повышение усвояемости пищи;
  • распространение электрохимического импульса по нейронам головного мозга и улучшение мыслительной деятельности;
  • стимуляцию работы сердечно-сосудистого комплекса, увеличение ЧСС;
  • регуляцию продвижения пищи по ЖКТ;
  • повышение теплопродукции организмом;
  • формирование опорно-двигательной системы;
  • рост скелета;
  • рост, нормальное физическое и психоэмоциональное развитие ребенка.

Тиреоидные гормоны отвечают за жизненный тонус ребенка

Нормальный размер щитовидки у детей – один из показателей того, что орган правильно сформирован и может выполнять возложенные на него функции.

Как определить размер щитовидной железы у ребенка

А как узнать, в норме ли щитовидка малыша?

В качестве методов обследования размеров органа используются:

  1. Опрос. Если ребенку некомфортно носить водолазки и шарфы, он жалуется на неприятное давление в области шеи, проблемы с проглатыванием твердой пищи или дыханием, необходимо пройти полное обследование щитовидки.
  2. Пальпация. Этот клинический метод диагностики заключается в ощупывании области шеи в проекции щитовидки с определением ее примерных размеров. Абсолютной точностью этот метод не обладает, но позволяет выявить значительную гипертрофию (увеличение) органа.
  3. УЗИ. Ультразвуковое обследование остается основным методом определения размеров ЩЖ. Он не только позволяет оценить не только длину и ширину каждой доли и перешейка, но и объем всей щитовидки.

  1. КТ, МРТ – современные рентгенологические методы диагностики, позволяющие получить трехмерное изображение обследуемого органа и точно оценить его размеры.

Средняя цена УЗИ щитовидки (на фото) в частных клиниках – 800 р.

На практике для определения размеров щитовидки у детей обычно применяется ультразвуковое исследование. Компьютерная, М-Р томография необходима в случае недостаточной информативности УЗИ.

Обратите внимание! Помимо размеров щитовидной железы врачебная инструкция предполагает проведение оценки ее расположения, контуров, внутренней структуры, а также наличия или отсутствия патологических образований.

Возрастные нормы

Понятно, что объем щитовидки новорожденного малыша значительно отличается от объема подростка или даже дошкольника. Так какими должны быть нормальные размеры щитовидной железы у детей: таблица ниже поможет разобраться.

Таблица: Нормы размеров щитовидки у детей:

Возраст, лет Объем ЩЖ, мл
Девочки и девушки Мальчики и юноши
До 1 0,83 ± 0,38 0,83 ± 0,38
1-2 2,0 ± 0,43 2,0 ± 0,51
2-3 1,32-1,73 1,43-1,91
3-4 2,0-2,65 1,82-2,52
4-5 2,0-2,73 2,14-2,72
5-6 2,13-2,87 2,34-3,0
6-7 2,43-3,4 2,8-3,84
7-8 3,11-4,3 3,06-4,33
8-9 3,2-5,0 3,2-5,25
9-10 4,0-5,82 4,0-5,80
10-11 4,46-6,52 4,22-6,0
11-12 6,34-7,56 5,0-6,55
12-13 7,0-8,0 6,3-7,4
13-14 7,12-10 6,74-10
14 и старше 9,0-10,52 8,1-10,81

Таким образом, с возрастом размеры щитовидки постепенно увеличиваются. В период полового созревания эндокринный орган несколько больше у девочек, чем у мальчиков. У взрослых такая зависимость становится обратной.

У девочек щитовидная железа немного больше, чем у мальчиков

Возможные причины патологии

А что делать, если размеры щитовидки у ребенка выбиваются из стандартных значений? Ниже мы рассмотрим основные причины отклонений от нормы, требующие консультации эндокринолога.

Увеличение ЩЖ

Увеличение щитовидки, или зоб, часто встречается в детском возрасте.

Эта патология может быть связана с:

  1. Недостатком йода в пище и воде (эндемический зоб).
  2. Выраженным недостатком материнского тироксина при внутриутробном развитии (врожденный зоб).
  3. Синдромом Пендреда – врожденной патологией, сочетающей в себе признаки зоба и глухоты у ребенка.
  4. Первичным или вторичным гипотиреозом – недостаточностью ЩЖ, при котором происходит снижение выработки тиреоидных гормонов.
  5. Аутоиммунным тиреоидитом – воспалением щитовидки, сопровождающимся разрушением части органа собственными иммунными клетками, а оставшаяся здоровая часть компенсаторно разрастается.
  6. Диффузным токсическим зобом, который сопровождается повышенной продукцией T3, T4 и гиперплазией щитовидки.

Зоб 3 степени (по ВОЗ) у мальчика с болезнью Грейвса

Увеличение размеров щитовидки у детей носит прогрессирующий характер и приводит к постепенному развитию следующих признаков:

  • дискомфорт, чувство сдавления в области шеи;
  • сложности при проглатывании твердой пищи;
  • одышка при интенсивной нагрузке, а затем и в покое: малышу трудно сделать вдох;
  • удушье;
  • увеличение, сглаженность контуров и даже выраженная деформация шеи, определяемые невооруженным глазом.

После осмотра и стандартного обследования щитовидной железы, включающего общие анализы, определение концентрации тиреоидных гормонов, УЗИ, врач выяснит причину патологического роста органа и составит план терапии.

Эндемический зоб лечится разнообразным, сбалансированным питанием и приемом препаратов йода. При гипотиреозе обязательным считается назначение синтетических аналогов тироксина щитовидки – Эутирокса, Левотироксина, Баготирокса.

Морепродукты – основной пищевой источник йода, рекомендованный при эндемическом зобе

Уменьшение ЩЖ

Патологическое уменьшение размеров щитовидки у маленьких пациентов встречается реже.

Оно провоцируется:

  • врожденной гипоплазией (недоразвитием) органа;
  • врожденным гипотиреозом у младенцев, чьи матери страдали некомпенсированным гипотиреозом, тиреоидитом, эндемическим зобом во время беременности;
  • некоторыми наследственными заболеваниями;
  • длительным приемом препаратов Левотироксина;
  • воздействием радиации, некоторых химических веществ.

Чаще уменьшение щитовидной железы носит врожденный характер

Гипоплазия ЩЖ обращает на себя внимание с первых дней жизни крохи.

Ребенок:

  • вялый, заторможенный;
  • плохо реагирует на внешние раздражители;
  • имеет осиплый, приглушенный крик;
  • слабо сосет грудь;
  • страдает запорами;
  • отстает от сверстников в физическом, психомоторном развитии, плохо прибавляет в весе.

План ведения таких новорожденных составляется индивидуально. Обычно они нуждаются в пожизненной заместительной терапии левотироксином. Чем раньше будет назначена подходящая лечебная доза гормонов, тем быстрее постоянство внутренней среды и обмен веществ ребенка будет восстановлен, и тем меньше осложнений гипотиреоза у него возникнет в будущем.

Патологическое увеличение или уменьшение щитовидки у малыша – серьезный повод обратиться к врачу. Своими руками с проблемой не справиться: только специалист сможет провести комплексное обследование эндокринного статуса маленького пациента и назначить подходящее лечение. Чем раньше будет начата терапия, тем ниже вероятность развития осложнений и непоправимого вреда для здоровья ребенка.

Facebook

Twitter

Вконтакте

Одноклассники

Google+.

Вам помогла статья?

7 раз уже помогла

Обзор щитовидной железы: что нужно знать об этой электростанции эндокринных гормонов.

Щитовидная железа - это орган в форме бабочки, расположенный у основания шеи. Он высвобождает гормоны, которые контролируют метаболизм - то, как ваше тело использует энергию. Гормоны щитовидной железы регулируют жизненно важные функции организма, в том числе:

  • Дыхание
  • ЧСС
  • Центральная и периферическая нервная система
  • Масса тела
  • Мышечная сила
  • Менструальные циклы ›
  • Температура тела
  • Уровни холестерина
  • Многое другое!

Щитовидная железа имеет длину около 2 дюймов и находится перед вашим горлом ниже выступа щитовидного хряща, который иногда называют адамово яблоко.Щитовидная железа имеет две стороны, называемые долями, которые лежат по обе стороны от трахеи, и обычно соединены полосой ткани щитовидной железы, известной как перешеек. У некоторых людей нет перешейка, а вместо этого есть две отдельные доли щитовидной железы.

Как работает щитовидная железа
Щитовидная железа является частью эндокринной системы, которая состоит из желез, которые производят, хранят и выделяют гормоны в кровоток, чтобы гормоны могли достигать клеток организма. Щитовидная железа использует йод из продуктов, которые вы едите, чтобы вырабатывать два основных гормона:

  • Трийодтиронин (T3)
  • Тироксин (T4)

Важно, чтобы уровни Т3 и Т4 не были ни слишком высокими, ни слишком низкими.Две железы в головном мозге - гипоталамус и гипофиз взаимодействуют друг с другом, чтобы поддерживать баланс Т3 и Т4.

Гипоталамус вырабатывает гормон, высвобождающий ТТГ (TRH), который сигнализирует гипофизу, чтобы щитовидная железа производила больше или меньше T3 и T4, увеличивая или уменьшая выброс гормона, называемого тиреотропным гормоном (TSH).

  • Когда уровни Т3 и Т4 в крови низкие, гипофиз высвобождает больше ТТГ, чтобы заставить щитовидную железу производить больше гормонов щитовидной железы.
  • Если уровни Т3 и Т4 высоки, гипофиз выделяет меньше ТТГ в щитовидную железу, чтобы замедлить выработку этих гормонов.

Зачем вам нужна щитовидная железа
Т3 и Т4 перемещаются в кровотоке, чтобы достичь почти каждой клетки тела. Гормоны регулируют скорость, с которой работают клетки / метаболизм. Например, Т3 и Т4 регулируют частоту сердечных сокращений и скорость переваривания пищи в кишечнике. Таким образом, если уровни T3 и T4 низкие, ваш пульс может быть медленнее, чем обычно, и у вас может быть запор / увеличение веса.Если уровни Т3 и Т4 высоки, у вас может быть учащенное сердцебиение и диарея / потеря веса.

Ниже перечислены другие симптомы слишком много Т3 и Т4 в вашем теле ( гипертиреоз ):

  • Беспокойство
  • Раздражительность или капризность
  • Нервозность, гиперактивность
  • Потливость или чувствительность к высоким температурам
  • Дрожание (тряска) рук
  • Выпадение волос
  • Пропущенные или легкие менструации

Ниже приведены другие симптомы, которые могут указывать на слишком мало Т3 и Т4 в вашем теле ( гипотиреоз ):

  • Проблемы со сном
  • Усталость и утомляемость
  • Сложность концентрации
  • Сухая кожа и волосы
  • Депрессия
  • Чувствительность к холоду
  • Частые, тяжелые месячные
  • Боль в суставах и мышцах

Обновлено: 26.03.19

Функциональные тесты щитовидной железы

.

[PDF] Объем щитовидной железы школьников на севере Ирана: сравнение с другими исследованиями

 @article {Kalantari2015ThyroidGV, title = {Объем щитовидной железы школьников на севере Ирана: сравнение с другими исследованиями}, author = {Саид Калантари и М. Вахаби Могхадам}, journal = {Journal of Research in Medical Sciences: The Official Journal of Isfahan University of Medical Sciences}, год = {2015}, объем = {20}, pages = {1070 - 1076} } 
История вопроса: несколько исследований показали ограничение, принятое Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) / Международным советом по контролю йодной недостаточности (ICCIDD), как универсальные нормативные значения для объема щитовидной железы.Поэтому мы решили измерить объем щитовидной железы с помощью сонографии у школьников в Раште, провинция Гилян, Иран - Рашт - столичный город на побережье Каспийского моря - и сравнить их с нормативными значениями ВОЗ. Материалы и методы: В крестике… ПРОДОЛЖИТЬ ЧТЕНИЕ

Сохранить в библиотеку

Создать оповещение

Цитировать

Запустить ленту новостей

.

Эндокринная хирургия - Узлы щитовидной железы

Увеличение щитовидной железы (зоб) и уплотнения внутри нее (узелки) встречаются относительно часто. Они могут быть очевидны невооруженным глазом или могут быть обнаружены случайно при визуализации шеи, например, сонограмме сонных артерий или компьютерной томографии или МРТ позвоночника. Большинство зобов и узлов щитовидной железы не влияют на здоровье человека.

Интервью Медицинского центра UCSF с доктором Инсу Су: Лечение узлов и рака щитовидной железы

Обзор

Зоб и узелки щитовидной железы, вызывающие нежелательные симптомы или отрицательно влияющие на здоровье человека, требуют лечения, часто хирургического вмешательства на щитовидной железе.К таким ситуациям относятся:

  • Большой зоб, вызывающий дискомфорт или затрудняющий дыхание или глотание.
  • Многоузловой зоб, особенно зоб, сужающий дыхательные пути, пищевод или кровеносные сосуды.
  • Узлы щитовидной железы, диагноз которых не установлен или которые считаются подозрительными на рак после биопсии.
  • Узловой зоб, вызывающий гипертиреоз (гиперактивность щитовидной железы), при котором лечение радиоактивным йодом или антитероидными препаратами невозможно.
  • Зоб или узелки злокачественные (рак щитовидной железы)

Тиреоидэктомия - это хирургическая операция по удалению всей (полная тиреоидэктомия) или части щитовидной железы (частичная тиреоидэктомия).Пациентам также может потребоваться прием препарата левотироксин, перорального синтетического гормона щитовидной железы, после операции в зависимости от того, какая часть железы удалена.

Что такое зоб?

Зоб означает увеличение щитовидной железы, органа в форме бабочки, обвитого спереди и по бокам дыхательного горла (или трахеи) в нижней части шеи.

Щитовидная железа обычно размером с два больших пальца, соединенных вместе в форме V.Он может увеличиваться, когда он неэффективен в производстве гормонов щитовидной железы, воспален или занят опухолями.

Увеличение щитовидной железы может быть генерализованным и гладким, так называемый диффузный зоб ; или он может стать больше из-за роста одной или нескольких отдельных шишек (узелков) внутри железы, узловой зоб .

Зоб может продолжать производить необходимое количество гормонов щитовидной железы, и в этом случае он называется эутиреоидным или нетоксическим зобом ; или зоб может развиться в условиях либо гиперпродукции гормона щитовидной железы, называемого токсическим зобом , либо неспособности производить достаточное количество гормонов щитовидной железы, называемого зобным гипотиреозом .


Что такое узелок щитовидной железы?

Узел щитовидной железы - это просто уплотнение или образование в щитовидной железе. Узлы щитовидной железы встречаются относительно часто; 6% взрослых женщин и 2% взрослых мужчин в США имеют узелки щитовидной железы, которые можно прощупать при осмотре. Более того, тщательное обследование щитовидной железы с помощью сонографического изображения показывает, что у трети женщин и одной пятой мужчин в железах есть небольшие узелки.

Щитовидная железа может содержать только один узел ( одиночный узелок щитовидной железы или одноузловой зоб ) или несколько ( многоузловой зоб ).Узлы щитовидной железы могут быть твердыми, если они состоят из клеток щитовидной железы или других клеток или скопления накопленного гормона щитовидной железы, называемого коллоидом. Когда узелки содержат жидкость, они называются кистозными узелками. Это могут быть полностью заполненные жидкостью ( простые кисты) или частично твердые и частично жидкие ( сложные кисты) .

Узлы щитовидной железы сильно различаются по размеру. Многие из них достаточно большие, чтобы их можно было увидеть и почувствовать ( пальпируемых узелков, ). Некоторые многоузловые зоб могут стать огромными, выпирая из шеи и над ключицами или распространяясь вниз в грудную клетку за грудиной, состояние, называемое субтернальным зобом .На другом конце спектра, большинство узлов щитовидной железы слишком малы, чтобы их вообще можно было увидеть или почувствовать, и их называют непальпируемыми узлами .

Такие маленькие узелки обнаруживаются, когда человеку проводят медицинскую визуализацию по какой-либо другой причине, например, сонограмму сонных артерий; компьютерная томография или МРТ шеи, головы или груди; или сканирование ПЭТ. Эти очень маленькие, случайно обнаруженные узелки щитовидной железы называются инциденталомами щитовидной железы .

Наконец, конечно, узелки щитовидной железы также можно классифицировать как доброкачественные и злокачественные в зависимости от того, имеют ли клетки, из которых они состоят, возможность распространяться за пределы щитовидной железы в соседние ткани или отдаленные части тела.Конкретные причины узелков щитовидной железы и способы их различения обсуждаются ниже.

Многоузловой зоб

Многоузловой зоб - это увеличенная щитовидная железа с зобом, состоящим из множественных узлов щитовидной железы. Узелки могут быть очень маленькими (часто всего несколько миллиметров) или большего размера (несколько сантиметров), и часто бывает доминирующий узелок. Ключевой вопрос заключается в том, являются ли узелки доброкачественными или злокачественными (злокачественными). Это обсуждается более подробно ниже.

Что делает щитовидная железа

Чтобы понять, почему развиваются некоторые типы зоба, сначала важно знать, какова нормальная функция щитовидной железы и как она регулируется. Щитовидная железа вырабатывает и выделяет в кровь два небольших химических вещества, называемых гормонами щитовидной железы: тироксин (T4) и трийодтиронин (T3) . Каждая из них состоит из пары связанных аминокислот тирозина, к которым присоединены четыре или три молекулы йода соответственно.

Йод, необходимый для выработки гормонов щитовидной железы, поступает из морепродуктов, молочных продуктов, хлеба из магазина и йодированной соли. После абсорбции йод в крови улавливается специальным насосом в клетках щитовидной железы, который называется симпортером йодида натрия. Щитовидная железа также имеет несколько специализированных биохимических «закрепляющих машин», называемых ферментами, которые затем выполняют шаги, необходимые для присоединения йода к определенным частям очень большого белка, называемого тиреоглобулином, который производится только клетками щитовидной железы.

Некоторая часть этого тиреоглобулина с присоединенными молекулами йода хранится в железе в виде липкой пасты, называемой коллоидом , которая обычно находится в центре фолликулов, которые представляют собой шарики клеток щитовидной железы с полым центром.

Регулируемое количество гормонов щитовидной железы постоянно отделяется от тиреоглобулина и выделяется в кровь для доставки в ткани по всему телу. В ядре почти каждой клетки гормоны щитовидной железы связываются с молекулами, называемыми рецепторами Т3, которые прикреплены к сегментам ДНК, регулирующим определенные гены.Точный контроль того, сколько белков произведено из этих генетических схем, поддерживает нормальное или эутиреоидное состояние щитовидной железы. Чрезмерная активация этих генов аномально высокими уровнями гормонов щитовидной железы вызывает гипертиреоз; неадекватная активация генов из-за недостаточной выработки гормонов щитовидной железы вызывает гипотиреоз.

Щитовидная железа обычно вырабатывает нужное количество гормонов под строгим контролем гипофиза, который является продолжением мозга. Специализированные клетки гипофиза вырабатывают тиреотропный гормон (ТТГ), который перемещается с кровью в щитовидную железу, где ТТГ связывается со своими собственными рецепторами на клетках щитовидной железы, побуждая их расти и производить больше гормонов щитовидной железы.Обычно эта система поддерживается в равновесии за счет отрицательной обратной связи гормонов щитовидной железы с ТТГ-секретирующими клетками гипофиза (а также с той частью мозга, которая их контролирует).

Причины зоба

Три категории проблем являются причиной почти всех случаев увеличения щитовидной железы: неэффективное производство гормонов щитовидной железы, воспаление железы и опухоли щитовидной железы:

  1. Когда железа неэффективна в выработке достаточного количества гормона щитовидной железы, она компенсирует это за счет увеличения.Во всем мире наиболее частой причиной является дефицит пищевого йода , состояние, которое, по оценкам, все еще поражает 100 миллионов человек, живущих в бедных обществах. Йод является важным строительным материалом для гормонов щитовидной железы; при отсутствии адекватного питания железа становится больше.

    Когда более 10% населения страдает зобом из-за дефицита йода, это называется эндемическим зобом . Другие последствия тяжелого дефицита йода включают гипотиреоз и кретинизм, синдром умственной отсталости, низкий рост, глухоту и характерные лицевые деформации, которые поражают детей, рожденных от гипотиреозных матерей в регионах с дефицитом йода.(Для получения дополнительной информации см. Веб-сайт Международного совета по йододефицитным заболеваниям: www.iccidd.org.)

    Люди с дефектами в их генетических схемах белков, которые позволяют щитовидной железе вырабатывать гормон щитовидной железы (например, мутации в молекулярной насос, который позволяет щитовидной железе концентрировать йод внутри себя), как правило, приводит к развитию зоба. Некоторые препараты также могут нарушать нормальную функцию щитовидной железы и приводить к компенсаторному увеличению железы, например карбонат лития, который вызывает зоб у 10% людей, принимающих это лекарство.

  2. Воспаление щитовидной железы ( тиреоидит ) может вызвать отек железы. Некоторые формы воспаления щитовидной железы довольно распространены, например, аутоиммунный тиреоидит и безболезненный (послеродовой) тиреоидит. Аутоиммунный тиреоидит (также называемый тиреоидитом Хашимото) возникает, когда иммунная система человека обращается против его собственной щитовидной железы, вызывая ее воспаление, обычно вызывая набухание железы и часто делая ее неактивной.

    Аутоиммунный тиреоидит может впервые появиться у детей и молодых людей, но его заболеваемость резко возрастает у людей среднего и пожилого возраста.К другим типам тиреоидита, вызывающего зоб, относятся: 1. безболезненный (послеродовой) тиреоидит, самоограничивающееся воспаление щитовидной железы, которое проходит без лечения и затрагивает не менее пяти процентов женщин в течение года после беременности; 2. подострый тиреоидит, вызывающий болезненное увеличение щитовидной железы в результате вирусной инфекции; и 3. другие, более редкие формы инфекционного тиреоидита; и 4. лекарственный тиреоидит, например, вызванный амиодароном и интерфероном альфа; и 5. редкое фиброзное заболевание, называемое тиреоидитом Рейделя.(Для получения дополнительной информации см. Knol по тиреоидиту.)

  3. Зоб может быть результатом опухолей щитовидной железы, которые обычно доброкачественные, но иногда и злокачественные. Большинство опухолей щитовидной железы представляют собой отдельные узелки, но есть несколько видов рака щитовидной железы, которые могут вызывать общий отек железы. К ним относятся инфильтрирующий папиллярный рак щитовидной железы, лимфома и анапластический рак щитовидной железы. Некоторые факты заставляют задуматься о том, что зоб может быть злокачественным.

    К ним относятся один или несколько из следующих симптомов: быстрое увеличение зоба в течение нескольких недель, появление новой боли, связанной с щитовидной железой, затрудненное глотание, одышка или кашель с кровью; или зоб у кого-то с факторами риска рака щитовидной железы, например, у человека, у которого в детстве было облучение шеи или у кого есть близкий родственник с раком щитовидной железы. (См. Ниже и кнол по раку щитовидной железы.)

Таблица 1. Причины, особенности и методы лечения некоторых распространенных причин зоба

Тип зоба Причина Типичные симптомы и признаки
Дефицит йода (эндемический зоб)

Недостаточное потребление йода с пищей

Увеличение щитовидной железы (зоб)
Нормальная или пониженная активность щитовидной железы (гипотиреоз)

Болезнь Грейвса
(диффузный токсический зоб)
Аутоиммунная стимуляция щитовидной железы

Зоб
Гипертиреоз

Аутоиммунный тиреоидит (Хашимото, хронический лимфоцитарный) Стойкое воспаление иммунной системы собственной щитовидной железы человека

Зоб
Гипотиреоз

Подострый тиреоидит
(болезненный, по де Кервену)
Вирусная инфекция

Болезненная, болезненная и опухшая железа
Недомогание, лихорадка, озноб и ночная потливость
Тиреотоксикоз, часто сменяющийся гипотиреозом

Токсическая аденома и токсический многоузловой зоб Доброкачественная опухоль (опухоли) щитовидной железы

Узловой зоб
Гипертиреоз

Зоб и узлы щитовидной железы с подозрением на злокачественное новообразование Злокачественные опухоли щитовидной железы

Нет симптомов
Местные симптомы шеи
Симптомы распространения опухоли

Причины узелков щитовидной железы

Узлы щитовидной железы, образования в щитовидной железе, могут быть результатом чрезмерного роста доброкачественных клеток (аденоматозная гиперплазия) или фактических дискретных опухолей, состоящих из клеток щитовидной железы, которые могут быть доброкачественными или злокачественными.Узлы щитовидной железы иногда могут содержать жидкость, которая обычно собирается из-за кровотечения из хрупких кровеносных сосудов при опухолях щитовидной железы, так называемая кистозная дегенерация. Это событие иногда вызывает внезапное появление боли и отека в передней части шеи, который обычно проходит в течение нескольких дней.

К счастью, более 90% узлов щитовидной железы не являются раком, но злокачественность следует учитывать у каждого пораженного человека. Часто пациентов с небольшими узелками щитовидной железы, диаметром менее 1 см и отсутствием факторов риска рака щитовидной железы можно просто повторно обследовать или визуализировать с помощью сонографии, чтобы убедиться, что узелок не увеличивается.Для более крупных узелков обычно указываются дополнительные исследования, как описано ниже.

Ключевые проблемы при зобе и узлах щитовидной железы

Каждый раз, когда у человека появляется зоб или узелок щитовидной железы, необходимо ответить на три вопроса.

  1. Железа или ее часть настолько велики, что растягиваются, сжимаются или вторгаются в близлежащие структуры?

    Набухание щитовидной железы может вызывать ощущение стянутости или, что реже, боли в передней части шеи.Зоб или узелок могут сдавливать дыхательное горло (трахею), вызывая кашель или одышку, в то время как давление на глотательную трубку (пищевод) может вызвать дискомфорт при глотании или даже неспособность опуститься. Когда зоб распространяется вниз в грудную клетку, кровь, возвращающаяся из шеи и головы, может быть частично заблокирована, вызывая вздутие шейных вен. Когда зоб или узелок вызваны раком, опухоль может на самом деле прорасти в близлежащие структуры, вызывая боль, охриплость при поражении нервов голосового аппарата или кашель с кровью при проникновении в трахею.

  2. Железа функционирует нормально, или она гиперактивна или недостаточно активна?

    Зоб - характерный признак всех распространенных форм гипертиреоза. Например, при гипертироидной болезни Грейвса обычно наблюдается диффузный или генерализованный зоб; а при токсических аденомах и токсическом многоузловом зобе в железе встречаются одиночные и множественные узелки соответственно. Люди с гипертиреозом, вызванным безболезненным тиреоидитом или подострым тиреоидитом, также обычно имеют умеренный диффузный зоб.

    И наоборот, люди с гипотиреозом часто болеют зобом. Например, наиболее частая причина гипотиреоза, аутоиммунный тиреоидит, обычно вызывает диффузное увеличение железы, которое в 1,5–3 раза превышает нормальный размер. Следовательно, функция щитовидной железы должна быть оценена у всех пациентов с зобом или узлом щитовидной железы. Лучшим тестом для выявления обоих состояний является концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови, которая снижается до низкого уровня у людей с гипертиреозом и повышается у людей с гипотиреозом.

  3. В-третьих, является ли зоб или узелок щитовидной железы злокачественным? К счастью, у большинства пациентов с зобом или узлом щитовидной железы нет рака щитовидной железы. Часто другие находки у пациента с зобом, такие как признаки гипертиреоидной болезни Грейвса, делают ненужным проведение дополнительных анализов для исключения рака. С другой стороны, почти каждый человек с узлом щитовидной железы более 1,0-1,5 см в диаметре должен быть обследован на предмет возможности рака щитовидной железы.Подход к этим диагностическим оценкам обсуждается ниже.

Ответ на эти три важных вопроса начинается со сбора определенных фактов об истории болезни человека и любых недавних симптомах. (Таблица 2)

Таблица 2. Ключевые проблемы, которые необходимо оценить у человека с зобом или узлом щитовидной железы

Пол и возраст

Зоб и узелки чаще встречаются у женщин и пожилых людей, но узелки у мужчин и моложе более склонны к раку

Местные симптомы шеи

Отек или боль в передней части шеи
Новая стойкая охриплость
Новый постоянный кашель
Кровяной кашель
Одышка

Симптомы возможного распространения рака

Боль в костях в одной точке без облегчения
Слабость или онемение руки или ноги, которые не проходят

Симптомы гипертиреоза

Похудание, непереносимость тепла, дрожащие руки, учащенное сердцебиение, бессонница, беспокойство, учащенное опорожнение кишечника - особенно если симптомы новые или стойкие

Симптомы гипотиреоза

Увеличение веса, непереносимость холода, запор, очень сухая кожа, замедленное мышление, подавленное настроение, мышечные спазмы - особенно если симптомы новые или постоянные

Факторы риска рака щитовидной железы

Облучение шеи в детстве
Семейный анамнез рака щитовидной железы
Семейный анамнез полипов толстой кишки
Семейный анамнез опухолей паращитовидной железы или надпочечников

Диагностика

Врач осмотрит при физикальном обследовании признаки, связанные с увеличением щитовидной железы: вся железа или узелок; его твердость, подвижность и нежность; и есть ли поблизости увеличение лимфатических узлов.Врач также будет искать признаки избытка или недостатка гормонов щитовидной железы. Хотя история болезни и физическое обследование иногда дают важные подсказки, почти всегда необходимо проводить дополнительные диагностические тесты, чтобы с уверенностью ответить на ключевые клинические вопросы.

Сонограмма щитовидной железы передает неслышимые звуковые волны в шею, а отраженные эхо-сигналы отражают щитовидную железу и окружающие ткани; Это может подтвердить, что шишка на шее находится в щитовидной железе, показать, кистозная она или солидная, и точно измерить ее размер.Анализ крови на ТТГ может исключить или исключить все распространенные причины гипертиреоза и гипотиреоза.

Если ТТГ низкий, то есть вероятность, что у человека доброкачественная, но гиперфункционирующая аденома щитовидной железы; поэтому следующим шагом для этих людей часто является радионуклидное сканирование щитовидной железы, чтобы увидеть, действительно ли увеличение железы является «горячим» узлом. Это важно, потому что почти все злокачественные узлы щитовидной железы "холодные" при радионуклидном сканировании; К сожалению, так много доброкачественных узлов щитовидной железы, поэтому этот тест не очень полезен для людей, у которых еще нет низкого уровня ТТГ, предполагающего гипертиреоз.

Если ТТГ повышен, у человека, вероятно, недостаточно активна щитовидная железа, и ее увеличение может быть признаком аутоиммунного тиреоидита. Если ТТГ в норме или высокий, то большинству людей с узлом щитовидной железы размером более 1,0-1,5 см (1/2 дюйма) в диаметре, а также лицам с подозрительным зобом требуется тонкоигольная аспирационная биопсия для получения клеток щитовидной железы для цитологическая оценка экспертом-патологом.

Результаты биопсии щитовидной железы делятся на четыре категории.) Во-первых, это неадекватный образец, в котором просто недостаточно ткани щитовидной железы для постановки диагноза. Людям с этой находкой требуется повторная биопсия.

Во-вторых, и, к счастью, чаще всего отчет о биопсии доброкачественный. Люди с этой категорией узелков обычно не нуждаются в хирургическом вмешательстве и могут периодически осматриваться врачом, чтобы убедиться, что их зоб или узелок не увеличивается постепенно.

В-третьих, биопсия может убедительно указать на наличие рака щитовидной железы. Когда результаты биопсии являются злокачественными, в 95% случаев у человека действительно обнаруживается рак щитовидной железы при последующей операции, поэтому операция показана, если у человека нет других серьезных медицинских проблем.

Четвертая категория результатов биопсии щитовидной железы неопределенная или неопределенная. Каждая пятая биопсия попадает в эту группу, в которой была получена адекватная ткань, но особенности наблюдаемых клеток просто недостаточно характерны для доброкачественного или злокачественного узелка, чтобы быть уверенным. Этой последней группе обычно также показано хирургическое вмешательство (см. Ниже), потому что среди людей с таким исходом биопсии у 15% окажется рак щитовидной железы после того, как узелок будет удален хирургическим путем и полностью осмотрен.


Лечение

Необходимость лечения зоба зависит от ответов на три ключевых клинических вопроса. Если щитовидная железа настолько велика, что вызывает симптомы из-за растяжения или сжатия соседних структур, или если она настолько велика, что выглядит некрасиво, может потребоваться хирургическое удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия). Если зоб связан с состоянием, вызывающим гипертиреоз, как, например, болезнь Грейвса или токсический узловой зоб, лечение радиоактивным йодом может быть эффективным как для контроля гиперактивности железы, так и для уменьшения ее размера.

Некоторые нормально функционирующие (нетоксичные) узловой зоб можно уменьшить с помощью терапии радиоактивным йодом. Если щитовидная железа увеличена в результате аутоиммунного (Хашимото) тиреоидита и железа также недостаточно активна из-за высокого уровня ТТГ в крови, то начало приема гормонов щитовидной железы (L-тироксин) может одновременно лечить гипотиреоз и частично уменьшить железу.

Хирургия

Точно так же узелки щитовидной железы могут потребовать хирургического удаления или радиоактивного йода в зависимости от их размера и того, вызывают ли они гипертиреоз.Кроме того, узелки щитовидной железы, которые считаются подозрительными на злокачественные новообразования, должны быть удалены вместе с остальной частью щитовидной железы, чтобы предотвратить распространение рака щитовидной железы.

Большинству людей с цитологически неопределенным результатом также рекомендуется удалить как минимум половину щитовидной железы с удаленным узлом, потому что у каждого седьмого из этих людей будет обнаружен рак щитовидной железы. Использование гормона щитовидной железы для восстановления работы щитовидной железы и уменьшения узлов щитовидной железы - часто предписываемое в прошлом - теперь оказалось относительно неэффективным.

Преимущества и риски хирургии

Операция на щитовидной железе позволяет удалить половину (лобэктомия или гемитиреоидэктомия) или всю щитовидную железу (полная тиреоидэктомия), чтобы с уверенностью установить, является ли зоб или узелок раком. Операция по удалению увеличенной щитовидной железы может уменьшить сдавление близлежащих структур и улучшить симптомы у пациентов с затрудненным глотанием, кашлем или одышкой. Хирургия щитовидной железы также может вылечить определенные формы повышенной активности щитовидной железы, связанные с зобом или узелками.

Операция на щитовидной железе почти всегда требует госпитализации и анестезии. Разрез вызывает боль в течение одного или двух дней после операции и оставляет шрам, который обычно не виден через год. Как и при любой операции, кровотечение и инфекция могут осложнить операцию на щитовидной железе.

За щитовидной железой находятся два набора важных структур, которые могут быть случайно повреждены во время операции на щитовидной железе.Возвратные гортанные нервы проходят вдоль дыхательного горла на пути к голосовой коробке (гортани), где они контролируют мышцы, двигающие голосовые связки. Если один из этих нервов перерезан, раздроблен или прекращено кровоснабжение, человек в определенной степени потеряет голос.

Этот паралич голосовых связок может привести к разнообразным изменениям голоса, от потери одной или двух октав во время пения до неспособности кричать и до сильно вырубающего шепота голоса. Если повреждены оба возвратных гортанных нерва, у человека может возникнуть затрудненное дыхание, и ему потребуется создать отверстие, соединяющее дыхательное горло с передней частью шеи (трахеостомия).

Четыре паращитовидные железы также расположены позади щитовидной железы: по две с каждой стороны. Если паращитовидные железы случайно удалены или повреждены, уровень кальция в крови пациента упадет, что приведет к покалыванию, онемению и мышечным спазмам. В редких случаях очень низкий уровень кальция может привести к спазму горла или судорогам. К счастью, эти осложнения необычны для опытного хирурга, специализирующегося на щитовидной железе; легкие травмы часто проходят спонтанно в течение нескольких дней или недель после операции; и есть методы лечения, которые могут улучшить положение.

Радиоактивный йод

Радиоактивный йод в основном используется для лечения зоба или узелка, когда он является причиной гиперактивности щитовидной железы. Радиоактивный йод также иногда используется для уменьшения гиперактивного зоба.

UCSF - крупный специализированный центр эндокринной хирургии. Эндокринные хирурги в UCSF выполняют большое количество операций на щитовидной железе с отличными результатами.

Для получения дополнительной информации о хирургии щитовидной железы

Посетите сайт обучения пациентов AAES

.

Нарушение максимальной нормы объема щитовидной железы у взрослых - Ушаков А.В.

к.м.н. Ушаков А.В. Тироидная клиника Москва, Россия, 2017 ISBN [email protected]+7 495 346-2038Сохранить эту статью в PDF

В имеющихся в настоящее время научных публикациях для практикующих специалистов в качестве критерия зоба предлагается норма по формуле «среднее + 3SD»: 18 мл для женщин и 25 мл для мужчин.Эти значения почти в три раза превышают средний объем и редко встречаются у здоровых людей, поэтому вызывают сомнения.

Анализ выборки, послужившей основой для определения такой общей стандартной нормы, выявил непараметрическое распределение людей по объему щитовидной железы. Третье стандартное отклонение включало только 3% людей, на долю которых приходилось 24,2% объема щитовидной железы от «среднего + 2SD» этой выборки. Таким образом, формула расчета «среднее + 3SD» существенно искажает норму для 94% человек.Вместе с тем, второе отклонение выборки, объединяющее всего 7% людей, составляет 32% от «среднего + SD», искажая норму для 87% человек. Первое стандартное отклонение выборки включало 31% лиц и составляло 48,5% от среднего значения, что более полно характеризует значительную часть выборки.

Рациональной верхней границей нормы объема щитовидной железы является формула «среднее + стандартное отклонение». Достоверно отражает естественную и начальную компенсаторную гипертрофию и исключает людей с чрезмерным (патологическим) увеличением объема.Применяя формулу экстремальной нормы щитовидной железы «среднее + стандартное отклонение», необходимо также учитывать три основных критерия: пол, массу тела и рост.

Ультрасонографическая оценка объема щитовидной железы получила заслуженное признание многими специалистами как более точная по сравнению с пальпацией. В 1994 и 2001 годах Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) также сообщила о преимуществах ультразвуковой диагностики при определении зоба щитовидной железы [1, 2].

Использование ультразвука вместо пальпации должно упростить выявление зоба.Однако специалисты, получив более точный метод диагностики, столкнулись с другой проблемой - сложностью определения нормального объема щитовидной железы, который должен служить ключевым ориентиром для инструментального определения зоба.

Сложность решения такой проблемы связана с несколькими обстоятельствами. Основным препятствием для составления репрезентативной выборки здоровых людей стал подбор критериев, исключающих обстоятельства и состояния организма, провоцирующие гипертрофию щитовидной железы.Другие трудности связаны с поиском формулы расчета объема, стандартизацией измерений и профессиональными навыками. В течение нескольких последних десятилетий эти условия были приняты во внимание и преимущественно преодолены.

Что получено и какое нормативное значение объема щитовидной железы рекомендуется сонологам и клиницистам для выявления зоба? Поиск нормального объема щитовидной железы за последнее десятилетие продемонстрировал значительный разброс данных по гражданам разных стран, достигающий 100% [3 - 6].Вместе с тем, независимо от различий этих нормативных величин и без учета индивидуальных антропометрических показателей (массы тела и роста), влияющих на объем щитовидной железы [7, 8], весь профессиональный мир уже третье десятилетие занимается проблемами и используя общепринятый стандарт максимальной нормы объема щитовидной железы, т.е. е., 18 мл для женщин и 25 мл для мужчин [9 - 18]. В результате: 1) некоторые ведущие специалисты забыли источник происхождения такой нормы, 2) многие врачи верят только в истинность этих данных, доверяя авторитетным источникам, и не заинтересованы в их теоретическом обосновании.

Настоящая работа была направлена ​​на определение референтных значений максимального объема щитовидной железы у здоровых людей. В задачи входили: а) анализ репрезентативности выборки исследований и достоверности расчетов, позволяющий определить максимальную норму объема щитовидной железы 25 и 18 мл для мужчин и женщин соответственно; б) поиск возможных ошибок в исследованиях, приводящих к значительному разбросу данных о среднем объеме щитовидной железы у здоровых людей в разных странах; в) определение величины естественного отклонения объема щитовидной железы и оптимальной формулы максимального значения щитовидной железы. объем для здоровых взрослых.

На что ссылаются авторы литературы, сообщая объемные показатели зоба (18 и 25 мл для женщин и мужчин соответственно)? Некоторые авторы ссылаются на ВОЗ как на источник таких нормативных значений, однако не уточняют название публикации [13, 18]. Другие [19 - 22] либо ссылаются на результаты Gutekunst R. et al. [9], либо совершенно не указывают источник указанной нормы [12, 14 - 17], либо называют нормативные значения «международно признанными» [11].

Такая ситуация наводит на мысль о следующем.Большинство западноевропейских специалистов помнят источник нормативных значений. Специалисты в России либо уверены, что стандарты щитовидной железы 18 и 25 мл рекомендованы ВОЗ, либо вообще не знают источник такой нормы. Практически все специалисты разных стран воспринимают известные объемные значения зоба выше 18 и 25 мл (для всех женщин и мужчин соответственно) как абсолютную истину.

Какую норму объема щитовидной железы предлагает ВОЗ? Оказалось, что в рекомендациях ВОЗ [1, 2] совершенно не упоминаются значения 18 и 25 мл как критериев для определения зоба щитовидной железы у взрослых.В публикации 1994 г. есть только предположение, что лучше использовать средний объем щитовидной железы (50-й процентиль) [1]. На нем вообще нет цифр, которые точно указывали бы объем.

Но что же тогда в этом документе? Существует отчет о доказательной корреляции между объемом щитовидной железы и массой тела со ссылкой на литературный источник этих данных, т.е. е., публикация Hegedüs L. et al. [23]. Фактически, ВОЗ предлагает руководствоваться соотношением между массой тела и объемом щитовидной железы как дополнительным критерием при обнаружении зоба, не сообщая больше ничего об объеме щитовидной железы.

Hegedüs L. et al. определили, что средний объем щитовидной железы составил 19,6 ± 4,7 мл для мужчин (n = 139) и 17,5 ± 4,2 мл для женщин (n = 132), проживающих в Копенгагене [23]. Их исследование показало, что у женщин в возрасте от 30 до 49 лет объем щитовидной железы составил 17,7 ± 4,5 мл, а у женщин в возрасте от 50 до 69 лет - 17,9 ± 3,2 мл. По-видимому, такие данные указывали на то, что средний объем щитовидной железы у женщин составляет 18 мл. Для мужчин эта величина соответствовала 21 мл (у мужчин от 30 до 49 лет - 21,0 ± 4,9 мл, а у мужчин - 21,3 ± 3.6 мл для лиц в возрасте от 50 до 69 лет) по данным Hegedüs L. et al. [23]. Однако нет никакой информации о 25 мл как упомянутом среднем объеме щитовидной железы для мужчин.

Прошло более трех десятилетий с момента публикации статьи Hegedüs L. et al. [23]. За этот период другие исследователи провели аналогичные исследования, получив совершенно другие результаты (см. Таблицу 1).

Первый автор, год (источник) Количество человек (M / F) Страна Средний объем щитовидной железы у мужчин (мл) Средний объем щитовидной железы у женщин (мл)
Berghout et al., 1987 [24] 50 (25/25) Нидерланды 12,7 ± 4,4 8,7 ± 3,9
Hsiao et al., 1994 [25] 163 (115/48) Китай 8,3 ± 3,3 7,7 ± 3,3
Цыб и др., 1997 [26] 3848 (1771/2077) Россия 14 12
Barreare et al., 1999 [27] 2987 (1274/1713) Франция 13,3 8,9
Gomez et al., 2000 [28] 268 (134/134) Испания 9,19 6,19
Ivanac et al., 2003 [21] 51 (0/51) Сербия - 10,68 ± 2,8
Ahidjo et al., 2005 [29] 143 (71/72) Нигерия 9,72 7,58
Adibi et al., 2008 [8] 200 (123/77) Иран 10,73 ± 3,44 7,71 ± 2,63
eker, et al.2010 [3] 251 (105/146) Турция 15,87 ± 7,18 10,94 ± 4,53
Moghadam et al., 2011 [30] 314 ( 106/208) Иран 9,08 ± 2,49 7,93 ± 3,2
Yoysef et al., 2011 [4] 103 (75/25) Судан 6,69 ± 2,56 5,78 ± 1,96
Turcios et al., 2015 [5] 100 (21/79) Куба 7,3 ± 0,3 6,4 ± 0,3
Шахин и др., 2015 [6] 461 (292/169) Турция 14,53 ± 2,55 12,09 ± 2,05
Таблица 1. Объем щитовидной железы (ТГ) у взрослых.

Как следует из этого обзора данных, средний объем щитовидной железы у женщин колеблется в пределах от 5,78 до 12,09 мл (в среднем 8,65 мл), а у мужчин - от 6,69 до 15,87 мл (в среднем 10,9 мл). Несомненно, эти публикации продемонстрировали результаты исследований с участием людей разных стран и разных национальностей, а также разные обстоятельства (год, определенные критерии отбора, поправочные коэффициенты расчета объема и т.). Тем не менее критерии отбора и включения в эти группы были близки к тем, которые использовались в исследовании Hegedüs L. et al. [23].

Обратите внимание на то, что разница между средними значениями объема щитовидной железы по данным Hegedüs L. et al. [23], а результаты по генеральной совокупности составляют примерно 10 мл (для мужчин и женщин отдельно) с разницей почти на 100%.

Почему результаты относительно объема щитовидной железы, полученные Hegedüs L.и другие. [23] оказываются избыточными по сравнению с современными данными? Можно предположить, что они не приняли во внимание начальное компенсаторное перенапряжение щитовидной железы, сопровождающееся адаптационными изменениями (в том числе гипертрофией) для обеспечения оптимального гормонального обмена. Можно подумать, что Hegedüs L. et al. [23] в 1983 г. из-за особенностей ультразвуковой аппаратуры того периода не удалось оценить признаки компенсаторного перенапряжения (усиление кровообращения, диффузная гипогенность ткани, сосудистое контурирование долей, гипоэхогенные включения в долевых сегментах и ​​др.)).

Это обстоятельство в исследовании Hegedüs L. et al. также поддерживается среднее значение ТТГ, составляющее, например, у женщин от 30 до 49 лет 1,8 ± 0,9 мкМЕ / мл (нормальный диапазон 0–3,0 мкМЕ / мл) [23]. В этом случае значение ТТГ 1,8 мкМЕ / мл соответствует 60-му процентилю нормы, аналогично ТТГ 2,5 мМЕ / л, представляющему 58-й процентиль (с нормой 0,4–4,0 мМЕ / л). Значение 2,5 мМЕ / л является границей между оптимальной и избыточной частью референтного интервала для ТТГ, при которой высок риск развития гипотиреоза [31 - 33].

Интервал от 2,2 (50-й процентиль) до 4,0 мМЕ / л для ТТГ (нормальный диапазон 0,4-4,0 мМЕ / л) согласно предложению нашей клиники называется «эутиреоидитом напряжения», поскольку указывает на изначально избыточное компенсаторное перенапряжение щитовидной железы и служит признаком повышенной потребности организма в гормонах щитовидной железы [34].

На мой взгляд, эти аргументы кажутся более вероятными, чем предположение о дефиците йода, возможно, они повлияли на результат [6]. Этому также убедительно способствуют: 1) умеренный дефицит йода в районе Копенгагена, 2) данные Б.Расмуссен и др. [20] и A. Carlé et al. [22], определив у здоровых взрослых жителей Копенгагена средний объем щитовидной железы у женщин и мужчин, составляющий 11,9 мл и 13,5 мл соответственно (с аналогичными значениями экскреции йода с мочой с 1970-х по 2001 год [20, 35, 36]). .

Современные исследователи ссылаются на публикацию Gutekunst R. et al. [9] как источник справочных значений для объема щитовидной железы [19 - 22]. В своей статье Gutekunst R. et al. не приводят ни обоснований, ни расчетов, позволяющих сделать точный вывод, что верхний предел нормы объема щитовидной железы составляет 18 мл для женщин и 25 мл для мужчин (рис. 1), за исключением того, что эти значения являются суммой среднее и три стандартных отклонения [9].

Рисунок 1. Копия страницы из статьи Gutekunst R. et al. [9] таблица предельно допустимого объема щитовидной железы для женщин, мужчин и детей.

В подтверждение своего заключения авторы ссылаются на данные предыдущих исследований [23, 24, 37 - 40]. Содержат ли эти работы первоначальные расчеты и выводы, приводящие к рекомендуемой норме объема щитовидной железы?

Из шести только что упомянутых источников только четыре посвящены ультразвуковой оценке объема щитовидной железы in vivo [23, 24, 37, 39], а еще две ссылки относятся к исследованиям веса щитовидной железы [38, 40].Несмотря на то, что масса щитовидной железы тесно коррелирует с ее объемом [41, 42], использование массы железы для определения ее нормального объема в случае «ex vivo» без оценки антропометрические параметры, инструментальные и лабораторные данные, а также условия, способствующие гипертрофии щитовидной железы (йодидная недостаточность, состояние гормонального обмена, ультразвуковые признаки патологии, вредные привычки, образ жизни, менструальный цикл и др.)).

На основании каких конкретных данных Gutekunst R. et al. [9] сделали вывод, что искомый объем был 18 мл для женщин и 25 мл для мужчин? Какое среднее значение объема было суммировано с тремя стандартными отклонениями? Четыре ссылки на Gutekunst R. et al. [9] с пятью различными вариантами среднего объема щитовидной железы показаны в таблице 2.

Таблица 2. Объем щитовидной железы у взрослых в зависимости от пола и результатов исследований.
Исследование, проведенное Gutekunst R. et al.выявили влияние йодидной недостаточности у граждан разных городов Германии на увеличение объема их щитовидной железы по сравнению с шведскими гражданами с оптимальным йодным обменом [9]. Средние значения объема щитовидной железы в выборке из Швеции (Стокгольм) [37] близки к данным, полученным в Нидерландах (Амстердам) [40], но значительно отличаются от аналогичных значений, определенных другими исследователями из Дании (Копенгаген). и Германия (Дармштадт) [23, 39]. Разброс этих данных составляет около 80-90%.Какой тогда средний объем был выбран для расчетов Gutekunst R. et al. [9]? Автор ничего не сообщает.

Предположим, что выбраны самые низкие значения, полученные Gutekunst R. et al. у граждан Швеции [37]. Согласно этим данным, сумма среднего и трех стандартных отклонений составляет 20,6 мл для женщин и 25,2 мл для мужчин. Если округлить эти значения, мы получим 21 и 25 мл для женщин и мужчин соответственно. Что же тогда заставило авторов изменить расчетный объем для женщин? Почему вместо 21 мл (или даже 20 мл, если округлить в меньшую сторону) было выбрано 18 мл? Почему они не относились к мужчинам таким же образом?

Аналогичный расчет по данным Berghout A.и другие. [24] даст аналогичную норму: 20,4 мл для женщин и 25,9 мл для мужчин (округлено - 20 и 26 мл). Тот же расчет данных Olbriht T. et al. [39] дадут нам значительно более широкий диапазон значений: 29 мл для женщин и 33,7 мл для мужчин. Еще большую норму объема щитовидной железы покажет сумма данных исследования Hegedüs L. et al. [23]: 30,1 мл для женщин и 33,7 мл для мужчин.

Как видно, Gutekunst R. et al. сослался на все шесть исследований, но без соответствующей критики результатов Olbriht T.и другие. [39] и Hegedüs L. et al. [23] приняли за норму только собственные данные и без объяснения причин уменьшили нормальное значение объема щитовидной железы у женщин на 2,6 мл. [9]. Решение Gutekunst R. et al. [9] насчет дополнительных 2,6 мл для женщин неясно неясно (вероятно, это было сделано под влиянием данных Hegedüs L. et al. [23]), но и это не является принципиальным. Что более важно, так это отсутствие обоснования верхней границы нормы как суммы среднего и трех стандартных отклонений (среднее + 3SD).

Gutekunst R. et al. [37] получили непараметрические выборки в Швеции и Германии (рис. 2). Рис. 2. Выдержка из статьи Gutekunst R. et al. [37], диаграмма частотного распределения объема щитовидной железы у обоих полов в выборках из Швеции и Германии. Пунктирной линией обведена область диаграммы, включая третье и второе стандартное отклонение, соответственно, 3% + 7%) в выборке из Швеции, в которой Gutekunst R. et al. [9] предлагают оценить объем щитовидной железы у оставшихся 87% людей.


Подобные отклонения от правильного распределения в выборке наблюдаются и в других, более поздних исследованиях [4, 5]. Поскольку большинство авторов не приводят данных о распределении объема щитовидной железы в выборке [3, 8, 21, 29, 30 и др.], Это обстоятельство ограничивает полноценный анализ их данных.

Как известно, для нормального распределения 95% значений лежат в пределах двух стандартных отклонений от среднего [43]. Из-за аномального распределения объема щитовидной железы в образце из Швеции Gutekunst R.и другие. вроде бы приняли решение охватить максимально возможное число не двумя, а тремя стандартными отклонениями [9, 37]. Наверное, это единственное разумное объяснение мотивации Gutekunst R. et al. для обозначения верхней границы нормы применять сумму среднего с тремя стандартными отклонениями [9, 37].

Группа третьего стандартного отклонения когорты из Швеции включала только 3% (9 человек) между 94-м и 97-м перцентилями [37] (Таблица 3).

Таблица 3.Распределение объема щитовидной железы в выборке из Швеции по данным Gutekunst R. et al. [37]
Согласно этим данным возникает вопрос: правильно ли оценивать объем железы у 94% людей значениями, найденными для остальных 3% людей , если объем железы у этого (существенно менее численно) группа составляет 24,2% (у обоих полов) по отношению к объему железы остальной (значительно большей) части выборки (или 19.5% в «среднем + 3SD»)? Несомненно, нет! Значение третьего стандартного отклонения в таком случае искажает оценку нормы для значительно большей (94%) части выборки.

То же относится и ко второму стандартному отклонению выборки из Швеции [37] (Таблица 3). Он охватывает 7% (21 человек), что составляет 32% (для обоих полов) от объема «среднее + SD» (и 24,2% в «среднем + 2SD»), искажая норму для 87% человек.

В отличие от 3SD и 2SD, первое стандартное отклонение включало 31% людей и приходилось на оба пола для 48.5% от среднего (и 32% в «среднем + 2SD»), что более полно характеризует значимую часть выборки из Швеции [37].

Результаты исследований объема щитовидной железы, содержащиеся в таблице 1, наглядно демонстрируют очень значительный, довольно широкий разброс между наименьшими и наибольшими значениями объема. Разница между ними достигает почти 100%. Это признак ненадежности какой-то части результатов.

Все группы, представленные в таблице 1, имеют почти одинаковые ключевые критерии отбора, направленные на вовлечение только здоровых людей.Отклонения среднего объема щитовидной железы между этими группами, по мнению некоторых исследователей, могут быть связаны с различием антропометрических параметров (например, роста) между гражданами Западной Европы, Азии, Африки и Америки и связаны с На этнический фактор влияют генетические предпосылки и географические факторы среды [5, 6, 8, 29].

Подобные гипотезы вызывают сомнения, так как указанные обстоятельства не могут оказывать ведущее влияние на объем щитовидной железы.Обобщенные данные в таблице показывают существенно больший объем щитовидной железы у граждан Турции. Это обстоятельство вряд ли связано с длиной тела населения, поскольку средний рост в этом регионе не превышает средний рост граждан соседней страны Ирана с его этнически близким населением, а также тех, кто проживает в этом регионе. большинство европейских стран [44, 45], где выявлены существенно более низкие значения среднего объема щитовидной железы.

Размер щитовидной железы более тесно связан с массой тела и площадью поверхности тела (ППТ), чем с ростом. Такая зависимость была выявлена ​​в исследованиях, демонстрирующих как минимальный, так и максимальный средний объем железы, причем разница между ними более 100% [8, 23]. Следовательно, при всех других близких обстоятельствах (достаточное насыщение йодом, отсутствие вредных привычек, рост, масса тела и т. Д.) Можно подумать о других критериях, способствующих компенсаторной гипертрофии, которые не принимались во внимание при отборе и включении добровольцев в группы. .Более того, объем щитовидной железы, по-видимому, больше зависит от мышечной, чем от жировой массы тела [7], не отличаясь на 100% в разных исследованиях.

Естественное изменение объема щитовидной железы наблюдается во время беременности, во время менструального цикла и в разное время года [23, 46, 47]. Можно подумать, что все эти состояния объединяет повышенная потребность организма в калориях, связанная с активацией обменных процессов, и усиление напряжения симпатико-парасимпатического баланса [48].

Особое внимание уделяется различным изменениям объема щитовидной железы у беременных. По данным Hegedüs L. et al. размер щитовидной железы может увеличиваться на 50% в зависимости от компенсаторного напряжения, определяемого повышенным уровнем ТТГ [23, 46]. С другой стороны, объем щитовидной железы почти не изменяется во время беременности при достаточной компенсации, что определяется стабильным оптимальным количеством ТТГ и небольшим снижением свободного Т4 и свободного Т3 в пределах референтного интервала [47, 49].

То же относится и к зависимости объема щитовидной железы от времени года. Результаты исследований Hegedüs L. et al. продемонстрировали увеличение щитовидной железы зимой на 23% по сравнению с летом, без существенных отклонений ТТГ [46]. Это обстоятельство связано с естественной компенсаторной гипертрофией щитовидной железы, практически не зависящей от всех других зобогенных факторов (йодная обеспеченность, рост, масса тела, место проживания, этнические особенности и т. Д.).). Его основной источник - усиление обмена веществ в холодное время года. К той же естественной гипертрофии щитовидной железы относятся небольшие по величине изменения ее объема во время различных фаз менструального цикла.

По аналогии с сезонными и репродуктивными колебаниями метаболизма щитовидной железы можно подумать, что в сопоставимых группах лиц (сопоставимых по полу, возрасту, массе тела, росту, йодной обеспеченности, времени года, физическим, умственным нагрузкам и т. Д.) размер щитовидной железы не должен отличаться более чем на 20-30%.Это различие связано с естественным компенсаторным буфером, обеспечивающим основной метаболизм, и составляет одно стандартное отклонение от среднего. Поэтому для каждого пола кажется более разумным в соответствии с его конституциональными особенностями (в основном массой тела) рассматривать формулу «среднее + SD» как верхнюю границу нормы щитовидной железы. Превышение этого значения следует расценивать как патологическое компенсаторное перенапряжение.

1. Третье стандартное отклонение не следует использовать для определения максимальной нормы объема щитовидной железы.Это верно для непараметрических и особенно параметрических выборок во время исследований. От общепринятой для всех максимальной нормы объема щитовидной железы 18 мл для женщин и 25 мл для мужчин следует отказаться .

2. Среднее значение нормального объема щитовидной железы преимущественно зависит от физических признаков (пол, масса тела, рост) и не может отличаться в два и более раза по этническому происхождению. Ошибочно определять одинаковую максимальную норму объема щитовидной железы для людей с разной массой тела.

3. Разумно определить популяционный максимум объема щитовидной железы по формуле «среднее + стандартное отклонение» . Отклонение от этого предела нормы следует рассматривать как чрезмерное (патологическое) компенсаторное перенапряжение щитовидной железы, проявляющееся в виде гиперплазии и гипертрофии.

4. Необходимо создать единую систему методики изучения нормы объема щитовидной железы, тщательно подобрав список надежных критериев для выбора, рациональную демонстрацию данных в публикациях и алгоритмы сравнения результатов исследований. .

Автор благодарит всех без исключения исследователей объема щитовидной железы, упомянутых в статье. Без их труда и усилий медицинская наука не имела бы важных базовых знаний для своего прогресса.

Однако настоящая наука всегда требует пересмотра прежних знаний на основе новых данных, реальных фактов и законов природы. Без регулярного анализа прошлых положений и соответствующей коррекции это не наука. Догматическое отношение к старым открытиям задерживает научную мысль и ее практическое воплощение.Это особенно важно в медицине. Поэтому следует разумно подкорректировать теорию, вспомнив предыдущие достижения коллег.

Таким образом, жизнь исследователей, клиницистов и пациентов проходит, поэтому совершенствование теории и ее применение на практике должны быть быстрыми. У первых, исследователей, будет время, чтобы исправить неточности или исправить свои ошибки, что в конечном итоге обеспечит реальное использование нынешнему и следующим поколениям и сохранит хорошую память.Второй, врачи, будут лучше подготовлены к практике, получая от своей работы настоящее профессиональное удовлетворение. В-третьих, пациенты, которые больше всего заинтересованы в улучшении возможностей медицины, смогут… получить то, чего ждут - восстановление здоровья.

1. ВОЗ, ЮНИСЕФ и ICCIDD. Индикаторы для оценки йододефицитных расстройств и борьбы с ними посредством йодирования соли. WHO / NUT / 94.6. Женева: ВОЗ 1994.

2. ВОЗ, ЮНИСЕФ и ICCIDD.Оценка нарушений йодной недостаточности и мониторинг их устранения. WHO / NHD / 01.1 Женева: ВОЗ 2001.

3. eker S, Taş I. Определение объема щитовидной железы и его связи с толщиной перешейка. Eur J Gen Med 2010; 7 (2): 125-9.

4. Юсеф М., Сулейман А., Ахмед, Абелла А., Элтом К.: Местные контрольные диапазоны объема щитовидной железы у здоровых людей из Судана с использованием ультразвука. J Thyroid Res 2011; 2011: 935141.

5. Turcios S, Lence-Anta JJ, Santana JL, Pereda CM, Velasco M, Chappe M, Infante I, Bustillo M, García A, Clero E, Maillard S, Rodriguez R, Xhaard C, Ren Y, Rubino C, Ортис Р.М., де Ватэр Ф .: Объем щитовидной железы и его связь с антропометрическими показателями у здорового кубинского населения.Eur Thyroid J 2015; 4 (1): 55-61.

6. Шахин Э., Эльбога У., Календер Э: Региональные справочные значения объема щитовидной железы у взрослых в Турции. SRP Arh Celok Lek 2005; 143 (2-4): 141-5.

7. Wesсhe MF, Wiersinga WM, Smits NJ: Безжировая масса тела как определяющий фактор размера щитовидной железы. Clin Endocrinol (Oxf) 1998; 48 (6): 701-6.

8. Адиби А., Сироус М., Аминорроая А., Рухи Э., Мостафави М., Филлах З., Табатабаи А., Амини М.: Нормальные показатели щитовидной железы в Исфагане, области, насыщенной йодом.J Res Med Sci 2008; 13 (2): 55-60.

9. Гутекунст Р., Беккер В., Херманн Р., Ольбрихт Т., Пфанненштиль П.: Ultraschalldiagnostik der Schilddrüse. Dtsch Med Wochenschr 1988; 113 (27): 1109-12.

10. Хинтце Дж., Винделер Дж., Баумерт Дж., Стейн Х., Кебберлинг Дж.: Объем щитовидной железы и распространенность зоба у пожилых людей, определяемые с помощью УЗИ, и их взаимосвязь с лабораторными показателями. Acta Endocrinol (Copenh.) 1991; 124 (1): 12-8.

11. Пинский С.Б., Калинин А.П., Белобородов В.А.: Диагностика заболеваний щитовидной железы.Москва, Медицина, 2005.

12. Сандриков В.А., Фисенко Е.П., Стручкова Т.Ю.: Комплексное ультразвуковое исследование щитовидной железы. Москва, Стром, 2008.

13. Котляров П.М., Харченко В.П., Александров Ю.К., Могутов М.С., Сенча А.Н., Патрунов Ю.Н., Беляев Д.В.: Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. изд 2, переработанное и дополненное. Москва, Видар-М, 2009.

14. Шустов С.Б., Халимов Ю.Ш, Труфанов Г.Е.: Функционально-топическая диагностика в эндокринологии. Санкт-Петербург, Эльби-СПб, 2010, 296.

15. Трошина Е.А. Зоб: Москва, МВД, 2012.

16. Sawicka N, Sowinski J: Корреляция между объемом щитовидной железы и гуморальным аутоиммунитетом щитовидной железы и радиойодтерапией при болезни Грейвса, Endokrynol Pol 2012; 63 (1): 10-3.

17. Герольд G: внутренняя медицина. Vol. 2, изд 2, 2014.

18. Сенча А.Н.: Ультразвуковая диагностика. Поверхностно расположенные органы. Москва, Видар-М, 2015.

19. Knudsen N, Perrild H, Christiansen E, Rasmussen S, Dige-Petersen H, Jørgensen T: Структура и размер щитовидной железы и двухлетнее наблюдение за единичными холодными узлами щитовидной железы в неотобранной популяции с пограничным дефицитом йода.Eur J Endocrinol 2000; 142 (3): 224-30.

20. Расмуссен Л.Б., Овесен Л, Бюлов И., Йоргенсен Т., Кнудсен Н., Лаурберг П., Перрилд Х .: Взаимосвязь между различными показателями потребления йода и объемом щитовидной железы, узловатостью щитовидной железы и тиреоглобулином сыворотки. Am J Clin Nutr 2002; 76 (5): 1069-76.

21. Иванак Г., Розман Б., Скреб Ф., Брклячич Б., Павич Л.: Ультразвуковое измерение объема щитовидной железы. Coll Antropol 2004; 28 (1): 287-91.

22. Карле А., Педерсен И.Б., Кнудсен Н., Перрилд Х., Овесен Л., Йоргенсен Т., Лаурберг П.: Объем щитовидной железы при гипотиреозе из-за аутоиммунного заболевания следует унимодальному распределению: данные о первичной атрофии щитовидной железы и аутоиммунном тиреоидите являются отдельными заболеваниями.J Clin Endocrinol Metab 2009; 94 (3): 833-9.

23. Hegedüs L, Perrild H, Poulsen LR, Andersen JR, Holm B, Schnohr P, Jensen G, Hansen JM: определение объема щитовидной железы с помощью ультразвука и его связь с массой тела, возрастом и полом у нормальных субъектов. J. Clin Endocrinol Metab 1983; 56 (2): 260-3.

24. Berghout A, Wiersinga WM, Smits NJ, Touber JL: Детерминанты объема щитовидной железы, измеренные с помощью ультразвукового исследования у здоровых взрослых в зоне, не содержащей йода. Clin Endocrinol (Oxf), 1987; 26 (3): 273-80.

25. Сяо Ю.Л., Чанг Т.: Ультразвуковая оценка аномалий и объема щитовидной железы у взрослых китайцев без пальпации щитовидной железы, Formos Med Assoc 1994; 93 (2): 140-2.

26. Цыб А.Ф., Паршин В.С., Нестайко Г.В., Ямашита С., Нагатаки С. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Москва, Медицина, 1997.

27. Barrère X, Valeix P, Preziosi P, Bensimon M, Pelletier B, Galan P, Hercberg S: детерминанты объема щитовидной железы у здоровых взрослых французов, участвующих в SU.Когорта VI.MAX. Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 52 (3): 273-8.

28. Гомес JM, Maravall FJ, Gómez N, Gumà A. Soler J: Детерминанты объема щитовидной железы, измеренные с помощью ультразвукового исследования у здоровых взрослых, выбранных случайным образом. Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 53 (5): 629-34.

29. Ахиджо А., Тахир А., Тукур М.: Ультразвуковое определение объема щитовидной железы среди взрослых нигерийцев. Int J Radiol 2006; 14: 42-4.

30. Нафиси Могхадам Р., Шаджари А., Афхами-Ардекани М.: Влияние физиологических факторов на размер щитовидной железы, определяемое ультразвуком.Акта Мед Иран 2011; 49: 302-304.

31. Холлоуэлл Дж. Г., Стэлинг Северо-Запад, Фландрия В. Д., Хэннон У. С., Гюнтер Е. В., Спенсер, Калифорния, Браверман, LE. Сывороточный ТТГ, Т (4) и антитела к щитовидной железе у населения США (1988–1994 гг.): Национальное обследование здоровья и питания (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002; 87 (2): 489-99.

32. Фадеев В.В.: Нормальные значения уровня ТТГ: нужны ли изменения? Клиническая тиреоидология 2004; 3: 5-9.

33. Völzke H, Schmidt CO, John U, Wallaschofski H, Dörr M, Nauck M.Референсные уровни для сывороточных функциональных тестов щитовидной железы, имеющих диагностическое и прогностическое значение. Horm Metab Res 2010; 42 (11): 809-14.

34. Ушаков А.В.: Классификация доброкачественных состояний щитовидной железы. Клинический диагноз. Москва, Клиника щитовидной железы Ушакова, 2016.

35. Munkner T: Выведение йода с мочой у населения Дании. Сканд Дж. Клин Лаб Инвест 1969; 110 (доп.): 134.

36. Hansen JM, Skovsted L, Siersbaeæk-Nielsen K: Возрастные изменения в метаболизме йода и функции щитовидной железы.Acta Endocrinol (Copenh) 1975; 79: 60-5.

37. Gutekunst R, Smolarek H, Hasenpusch U, Stubbe P, Friedrich HJ, Wood WG, Scriba PC: Эпидемиология зоба: объем щитовидной железы, экскреция йода, тиреоглобулин и тиреотропин в Германии и Швеции. Acta Endocrinol (Copenh) 1986; 112 (4): 494-501.

38. Sigurjonson J: Щитовидная железа небольшого размера, богатая йодом. В Питт-Риверс, Р. (ред.): Достижения в исследованиях щитовидной железы. Oxford, Pergamon Press, 1961, стр. 279-281.

39. Olbricht T, Schmitka T, Mellinghoff U, Benker G, Reinwein D: Сонографическое определение объема щитовидной железы у субъектов со здоровой щитовидной железой.Dtsch Med Wochenschr 1983; 108 (36): 1355-8.

40. Панков Б.Г., Михалак Дж., Макги М.К .: Вес щитовидной железы взрослого человека. Health Phys 1985; 49 (6): 1097-103.

41. Йокояма Н., Нагаяма Ю., Какэдзоно Ф, Кирияма Т., Морита С., Отакара С., Окамото С., Моримото И., Изуми М., Исикава Н., Ито К., Нагатаки С. Определение объема щитовидной железы с помощью разрешающий ультразвуковой сканер. J Nucl Med 1986; 27 (9): 1475-9.

42. Нуруннаби А.С., Ара С., Джахан М.Ю.: Посмертное исследование объема щитовидной железы человека.Bangladesh Med Res Counc Bull 2012; 38 (1): 6-8.

43. Гланц С.А.: Учебник по биостатистике. изд 4. Нью-Йорк, McGraw-Hill, 1997.

44. Озер, Башак Коджа: Светские тенденции роста и веса взрослого населения Турции. Anthrop Scien 2008; 116 (3): 191-99.

45. Хаттон Т.Дж., Брей Б.Э .: Долгосрочные тенденции роста европейских мужчин, 19-20 века. Экон и Хум Биол 2010; 8: 405-413.

46. Hegedüs L: Размер щитовидной железы определяется ультразвуком. Влияние физиологических факторов и заболеваний, не связанных с щитовидной железой.Дэн Мед Булл 1990; 37 (3): 249-63.

47. Glinoer D: Что происходит с нормальной щитовидной железой во время беременности? Щитовидная железа. 1999; 9 (7): 631-5.

48. Сильва Дж. Э., Ларсен П. Р.: Адренергическая активация производства трийодтиронина в коричневой жировой ткани. Nature 1983; 305 (5936): 712-3.

49. Berghout A, Endert E, Ross A, Hogerzeil HV, Smits NJ, Wiersinga WM: Функция щитовидной железы и размер щитовидной железы у нормальных беременных женщин, живущих в области, насыщенной йодом. Clin Endocrinol (Oxf) 1994; 41 (3): 375-9.

.

Смотрите также