Бюджетное общеобразовательное учреждение «Вышне-Должанская основная общеобразовательная школа»
 
Фотографии

Изо гипоэхогенный узел щитовидной железы


причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика, прогноз

Гипоэхогенный узел щитовидной железы выявляется в результате ультразвукового исследования щитовидной железы. Наряду с лабораторными исследованиями УЗИ является важным методом диагностики нарушений состояния железы. Гипоэхогенность (способность пропускать ультразвук) выявляется лишь в 2-4% случаев.

Гипоэхогенный узел щитовидной железы выявляется в результате ультразвукового исследования щитовидной железы.

Что это такое

Если сонолог при УЗИ щитовидной железы (ЩЖ) подчеркивает, что орган имеет пониженную акустическую плотность (гипоэхогенность), то это означает, что в тканях имеется образование, которое имеет менее плотную структуру, чем окружающие ткани. Такое описание может свидетельствовать о наличии:

  • кисты;
  • образования, заполненного жидкостью;
  • сосудистого образования;
  • злокачественного новообразования.

Если сонолог при УЗИ щитовидной железы (ЩЖ) подчеркивает, что орган имеет пониженную акустическую плотность (гипоэхогенность), то это означает, что в тканях имеется образование, которое имеет менее плотную структуру, чем окружающие ткани.

Гипоэхогенными могут быть кисты и узлы - очаговые образования в ЩЖ. Узлы в 4-8 раз чаще обнаруживаются у женщин, с возрастом количество образований увеличивается. Гипоэхогенные структуры обнаруживаются у 4-7% населения, большинство из них - доброкачественные. Рак щитовидной железы встречается реже. Кроме эхогенности при проведении УЗИ учитывают:

  • контуры;
  • структуру тканей;
  • зернистость;
  • кровоснабжение тканей;
  • наличие или отсутствие очаговых изменений.

Образование с четкими контурами - доброкачественное. Если узел с нечеткими контурами, назначают дополнительный анализ - гистологическое и цитологическое исследование содержимого, т.к. размытый контур и гипоэхогенность предполагают злокачественный процесс. Но в 10-12% случаев у злокачественных структур могут быть и четкие границы.

Гипоэхогенные структуры обнаруживаются у 4-7% населения, большинство из них - доброкачественные.

В гипоэхогенных узлах может быть выявлен повышенный кровоток. С кровотоком, его скоростью, обилием и локализацией связывают диагностический признак доброкачественности образования.

Гипоэхогенные новообразования могут быть единичными или множественными. Если структура продуцирует гормоны, она называется автономным токсическим узлом. Бывают и спокойные, не вырабатывающие гормоны структуры.

Гипоэхогенный узел - это не приговор и не диагноз, а только описание.

Сниженная акустическая плотность ткани свидетельствует о разрушении фолликулов и тиреоидных клеток, дегенерации тканей и заполнении капсулы жидкостью и разрушенными клетками.

Если узел с нечеткими контурами, назначают дополнительный анализ - гистологическое и цитологическое исследование содержимого.

Причины появления

Главной причиной возникновения очаговых гипоэхогенных образований в щитовидной железе является генетическая предрасположенность. На фоне наследственных хромосомных отклонений к образованию узлов приводят:

  • нарушение кровообращения в любой из долей железы;
  • стрессы;
  • снижение иммунитета;
  • влияние токсических веществ;
  • вредные привычки;
  • травмы;
  • дефицит йода;
  • влияние радиоактивных элементов;
  • аутоиммунные патологии;
  • хронические воспалительные болезни;
  • аденома гипофиза;
  • воздействие некоторых лекарственных препаратов.

Фактором появления гипоэхогенных узлов являются и возрастные нарушения гормонального фона.

Дефицит йода является одной из причин возникновения очаговых гипоэхогенных образований в щитовидной железе.

Симптомы гипоэхогенных узлов

Гипоэхогенные очаговые структуры в ЩЖ прогрессируют медленно, в начале развития не вызывая дискомфорта и симптомов. При увеличении размера они могут визуально определяться на фронтальной части шеи и оказывать давление на прилежащие кровеносные сосуды и трахею, вызывая:

  • ощущение «комка» в горле;
  • першение;
  • затруднение при глотании;
  • болевые ощущения при пальпации.

Автономные гипоэхогенные узлы проявляются симптомами, характерными для гипертиреоза:

  • усиленным сердцебиением;
  • потливостью;
  • дрожанием конечностей;
  • резкой сменой настроения;
  • возбуждением, раздражительностью;
  • гипертонией;
  • одышкой;
  • мышечной слабостью;
  • нарушением сексуальной функции;
  • бесплодием;
  • экзофтальмом.

Развитие признаков васкуляризации (появления дополнительных кровеносных сосудов) ЩЖ сопровождается следующими симптомами:

  • ощущением озноба, независимо от внешней температуры;
  • частыми простудными заболеваниями;
  • болевыми ощущениями в мышцах и суставах;
  • сухостью кожных покровов;
  • ломкостью ногтей, истончением и выпадением волос;
  • отечностью лица;
  • гормональной и половой дисфункцией;
  • снижением или увеличением веса;
  • проблемами с памятью;
  • резкой сменой настроения;
  • депрессией, раздражительностью;
  • гипергидрозом;
  • бессонницей;
  • диспепсическими нарушениями;
  • нарушением менструального цикла;
  • снижением либидо.

Автономные гипоэхогенные узлы проявляются симптомами, характерными для гипертиреоза.

При васкуляризации сосуды видны под кожей, визуализируется пульсация крови.

Сложность при раннем выявлении представляют «спокойные» и небольшие образования, которые только случайно могут быть обнаружены. У ребенка увеличение гипоэхогенного новообразования не всегда свидетельствует о прогрессировании патологии.

Диагностика

При обнаружении структуры со сниженной акустической плотностью врач-эндокринолог назначает лабораторные исследования. Если гормоны в норме, то через полгода назначают повторное УЗИ. Визуально оценивают величину и прогрессирование гипоэхогенного новообразования, его контуры.

Для диагностики патологических образований щитовидной железы проводится цитологическое и гистологическое исследование биоматериала, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии. Проводят следующие анализы:

  • определение концентрации гормонов щитовидной железы;
  • пробы, отражающие периферическое действие гормонов;
  • выявление антител к различным компонентам щитовидки;
  • определение функциональной активности железы.

Для диагностики патологических образований щитовидной железы проводится цитологическое и гистологическое исследование биоматериала, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии.

Методы визуализации анатомической и морфологической структуры железы:

  • УЗИ;
  • МРТ и КТ;
  • сцинтиграфия.

При проведении ультразвукового исследования оценивают:

  1. Структуру. Неоднородная структура щитовидной железы бывает при воспалительном процессе, который развивается на фоне снижения иммунитета. Прогрессирование патологии приводит к возникновению гипоэхогенности.
  2. Четкость контуров.
  3. Размер гипоэхогенного узла.

Неоднородной структура ЩЖ бывает при воспалительном процессе, который развивается на фоне снижения иммунитета.

Показания к проведению исследования

Показаниями к проведению исследования являются:

  • гипоэхогенная структура, размеры которой превышают 1 см;
  • возраст пациента менее 14 и более 70 лет;
  • проведенная химио- или радиотерапия;
  • патология ЩЖ у близких родственников;
  • обнаружение уплотнения при пальпации;
  • стремительно растущее гипоэхогенное образование;
  • увеличение регионарных лимфатических узлов;
  • неподвижное новообразование, сросшееся с прилежащими тканями и структурами;
  • проявление гипертиреоза.

Перечисленные признаки могут проявляться в случае озлокачествления узла.

Диагностика с помощью ТАБ

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) показана при подозрении на перерождение гипоэхогенного узла, увеличении образования больше чем на 5 мм при динамическом наблюдении. Для забора биоматериала используют шприцы с иглами, диаметр которых составляет 23G. Анестезия не требуется, только при повышенной чувствительности кожи наносят крем на основе лидокаина. Процедура длится 10-15 минут.

ТАБ является методом, который с высокой достоверностью может подтвердить или опровергнуть диагноз рака ЩЖ. Диагностика направлена на определение клеточного состава содержимого гипоэхогенного новообразования. Увеличение количества клеток с аномальным строением говорит о прогрессировании злокачественного процесса.

Увеличение количества клеток с аномальным строением говорит о прогрессировании злокачественного процесса.

Как лечить гипоэхогенный узел

Стратегия лечения гипоэхогенных узлов зависит от:

  • их размера;
  • количества;
  • выраженности симптомов;
  • риска озлокачествления.

Если узел один и небольшого размера, не имеет выраженных симптомов, то назначается консервативная терапия и проводится регулярный контроль состояния гипоэхогенной структуры. В период выжидания в качестве поддерживающей терапии может применяться фитотерапия или народное лечение.

При обнаружении больших (от 1 см) или множественных гипоэхогенных образований показано хирургическое вмешательство.

Оперативное лечение с последующей химиотерапией или облучением необходимо в случае рака щитовидной железы.

Оперативное лечение с последующей химиотерапией или облучением необходимо в случае рака щитовидной железы.

Лекарства

Для лечения гипоэхогенных образований применяют лекарственные препараты, используемые в терапии диффузного узлового зоба:

  • левотироксин натрия, препятствующий росту узла;
  • тиреостатики - Тиамазол, Эспа-Карб, Пропицил;
  • препараты йода - Йодомарин, Йод-актив, Йодбаланс.

При выраженных симптомах нарушения функции щитовидной железы назначается симптоматическая терапия.

При выраженных симптомах нарушения функции щитовидной железы назначается симптоматическая терапия.

Народное лечение

Для профилактики прогрессирования патологии применяют рецепты народной медицины.

Предупреждает рост гипоэхогенных новообразований отвар и настой лапчатки белой. При лечении автономного токсического новообразования применяют настой и отвар зюзника европейского. Напар, сок растения и отвар дурнишника обыкновенного помогают предупредить увеличение щитовидки, снизить токсические симптомы.

Дрок красильный применяют для нормализации функции щитовидной железы. Его свойства похожи на действие L-тироксина, и отвар из растения используют по тем же показаниям.

Свежие или сушеные слоевища ламинарии содержат большое количество йода в органической форме, что облегчает его усвоение организмом. Поэтому морская капуста - ценный источник природного йода.

Прогноз

Прогноз при появлении гипоэхогенных узлов ЩЖ зависит от их формы. Доброкачественные образования при адекватной терапии излечиваются полностью.

При раннем обнаружении злокачественных опухолей, отсутствии метастазов благоприятный прогноз вероятен в 70% случаев.

Профилактика

С целью профилактики образования и увеличения количества гипоэхогенных новообразований необходимо:

  • регулярно употреблять продукты или препараты, содержащие йод в количестве, соответствующем возрастной физиологической потребности;
  • исключить вредные привычки - курение, употребление спиртных напитков;
  • избегать длительного пребывания под прямыми солнечными лучами;
  • предупреждать травмирование ЩЖ и проведение физиопроцедур в области железы;
  • принимать витаминно-минеральные комплексы, способствующие усвоению йода и улучшающие функции ЩЖ.

Возрастным пациентам и людям с генетической предрасположенностью следует проходить УЗИ ежегодно. При обнаружении гипоэхогенных узлов пациенту необходимо делать УЗИ раз в полгода.

Риск рака, следующие шаги, прогноз

Что такое гипоэхогенный узелок?

Узлы щитовидной железы - это небольшие бугорки или шишки в щитовидной железе, которая расположена у основания шеи. Они маленькие и обычно появляются только во время экзамена. Узелки отличаются от увеличенной щитовидной железы, также называемой зобом, но эти два состояния иногда сосуществуют в случае узлового зоба.

Термин «гипоэхогенный» относится к тому, как узелок выглядит на УЗИ, также называемом сонограммой.Ультразвуковые аппараты производят звуковые волны, которые проникают в ваше тело, отражаясь от тканей, костей, мышц и других веществ.

Способ, которым эти звуки отражаются, чтобы сформировать изображение, известен как эхогенность. Что-то с низкой эхогенностью выглядит темным на изображении и называется гипоэхогенным, а что-то с высокой эхогенностью выглядит светлым и называется гиперэхогенным.

Гипоэхогенный узелок, иногда называемый гипоэхогенным поражением, на щитовидной железе - это образование, которое на УЗИ выглядит темнее, чем окружающая ткань.Это часто указывает на то, что узелок заполнен твердыми, а не жидкими компонентами.

Большинство узлов щитовидной железы доброкачественные, что означает, что они не являются злокачественными. Примерно 2 или 3 из 20 злокачественных или раковых. Злокачественные узелки могут распространяться на окружающие ткани и другие части тела.

Твердые узелки в щитовидной железе с большей вероятностью будут злокачественными, чем узелки, заполненные жидкостью, но они все равно редко бывают злокачественными.

Имейте в виду, что, хотя гипоэхогенные узелки с большей вероятностью могут быть злокачественными, сама по себе эхогенность не является надежным предиктором рака щитовидной железы.Это просто признак того, что вашему врачу может потребоваться дополнительное обследование, например биопсия.

Узлы щитовидной железы встречаются очень часто. Некоторые исследования показывают, что более 50 процентов населения могут иметь узелки щитовидной железы.

Узелки щитовидной железы могут быть вызваны разными причинами, в том числе:

Если на вашем УЗИ обнаруживается гипоэхогенный узел, ваш врач, вероятно, проведет дополнительное тестирование, чтобы выяснить, что его вызывает.

Дополнительные тесты включают:

  • Тонкоигольная аспирация (FNA) биопсия. Это простая офисная процедура, которая занимает около 20 минут. Во время FNA ваш врач вводит тонкую иглу в узелок и берет образец ткани. Они могут использовать ультразвук, чтобы направить их к узелку. После сбора образец будет отправлен в лабораторию для тестирования.
  • Анализ крови. Ваш врач может сделать анализ крови, чтобы проверить уровень гормонов, который может указать, правильно ли работает ваша щитовидная железа.
  • Сканирование щитовидной железы. Этот визуализирующий тест включает инъекцию раствора радиоактивного йода в область вокруг щитовидной железы.Затем вас попросят лечь, пока специальная камера делает снимки. То, как ваша щитовидная железа отображается на этих изображениях, также может дать вашему врачу лучшее представление о вашей функции щитовидной железы.

Узлы щитовидной железы очень распространены и в большинстве случаев доброкачественны. Если ваш врач обнаружил гипоэхогенный узелок во время УЗИ, он может просто провести дополнительное тестирование, чтобы убедиться, что нет первопричины, требующей лечения. Хотя узелки щитовидной железы могут быть признаком рака, это маловероятно.

.

Что значит и риск рака?

Узелки щитовидной железы - это образования, которые могут образовываться на щитовидной железе. Эти узелки относительно распространены и обычно безвредны, но риск рака щитовидной железы очень низкий.

Щитовидная железа - это небольшая железа в передней части шеи, которая вырабатывает гормоны, регулирующие обмен веществ в организме. Узелки могут развиваться на этой железе из-за разрастания ткани щитовидной железы или кисты.

В этой статье мы исследуем, что такое гипоэхогенные узелки и существует ли риск рака.Мы также обсуждаем причины и что происходит после того, как врач обнаруживает гипоэхогенный узел.

Поделиться на PinterestВрач может обнаружить гипоэхогенный узелок щитовидной железы, осматривая шею человека.

Если узелок щитовидной железы достаточно большой, он может вызвать опухоль или опухоль на шее, которые человек может почувствовать. Врач также может обнаружить узелки щитовидной железы во время обычного осмотра или визуализации головы и шеи человека.

Врачи обычно оценивают узелки щитовидной железы с помощью ультразвукового исследования или сонограммы.

Узлы щитовидной железы обладают особыми характеристиками, которые позволяют врачу оценить потенциальный риск рака щитовидной железы. Например, кистозные или заполненные жидкостью узлы щитовидной железы часто бывают доброкачественными, что означает, что они доброкачественные.

Под эхогенностью понимается яркость узла щитовидной железы по сравнению с остальной тканью щитовидной железы. Гипоэхогенные узелки темнее окружающей ткани щитовидной железы, что позволяет предположить, что узелки твердые, а не заполнены жидкостью.

Большинство узлов щитовидной железы доброкачественные.По данным Американской ассоциации щитовидной железы (ATA), около 5% узлов щитовидной железы перерастают в рак щитовидной железы.

ATA также отмечает, что твердые гипоэхогенные узлы щитовидной железы имеют более высокий шанс стать злокачественными, чем кистозные или заполненные жидкостью поражения. Однако другие характеристики, такие как размер, также могут указывать на потенциальный риск развития узелка в рак щитовидной железы. При необходимости врачи порекомендуют дальнейшее обследование.

Если врач подозревает, что узелок является злокачественным, он может выполнить тонкоигольную биопсию, чтобы взять небольшой образец клеток для дальнейшего анализа.

Согласно ATA, около 50% людей обнаруживают узелки щитовидной железы в возрасте до 60 лет. Однако многие люди не знают, что у них узелок щитовидной железы.

Доктора точно не знают, что вызывает большинство узлов щитовидной железы. Однако определенные условия могут увеличить риск развития узлов щитовидной железы, в том числе:

  • тиреоидит Хашимото, который является основным аутоиммунным заболеванием и наиболее частой причиной гипотиреоза (недостаточная активность щитовидной железы).
  • Дефицит йода, который также может привести к увеличению щитовидной железы или зобу. Однако дефицит йода очень редко встречается в развитых странах, таких как США.

Если врач обнаружит гипоэхогенный узелок щитовидной железы при ультразвуковом обследовании, он может порекомендовать пациенту пройти дополнительное обследование или операцию. Мы обсудим эти варианты ниже.

Анализ крови

Врач может назначить анализы крови, чтобы проверить, нормально ли функционирует щитовидная железа.Анализы крови могут измерять уровни тиреотропного гормона и тироксина, которые могут указывать на наличие у человека гипотиреоза или гипертиреоза (сверхактивной щитовидной железы).

Ядерное сканирование щитовидной железы

Реже врач может порекомендовать ядерное сканирование щитовидной железы. Этот тест может помочь оценить узелки, вызывающие гипертиреоз.

Тонкоигольная биопсия

Тонкоигольная биопсия - это быстрая процедура, которую врачи часто могут выполнить в своем офисе или клинике. Он включает в себя введение тонкой иглы через кожу шеи человека в узелок, чтобы взять небольшой образец ткани.Врач может использовать ультразвуковое сканирование, чтобы направить иглу.

Затем ученый исследует образец ткани под микроскопом, чтобы проверить наличие раковых клеток.

Хирургия

Поделиться на PinterestВрач может порекомендовать операцию по удалению потенциально злокачественных узлов щитовидной железы.

Если врач подозревает, что узелок щитовидной железы является злокачественным, он обычно рекомендует тиреоидэктомию, которая представляет собой хирургическую процедуру по удалению части или всей щитовидной железы. После тотальной тиреоидэктомии людям необходимо всю оставшуюся жизнь принимать таблетки для заместительной гормональной терапии, чтобы предотвратить симптомы гипотиреоза.

Если рак щитовидной железы невелик и ограничен щитовидной железой, то хирургического вмешательства может быть достаточно для излечения рака без дальнейшего лечения. Однако, если рак распространяется на лимфатические узлы или другие части тела, человеку может потребоваться дополнительное лечение.

Другие варианты лечения могут включать:

Врачи могут также порекомендовать операцию людям с доброкачественными узлами щитовидной железы, которые вызывают такие симптомы, как изменения голоса, затруднения глотания или дыхания.

Узлы щитовидной железы развиваются на щитовидной железе. Эти узелки широко распространены, но большинство из них доброкачественные.

Врачи обычно оценивают узелки щитовидной железы с помощью ультразвукового исследования. Гипоэхогенные узелки щитовидной железы кажутся темными по сравнению с окружающей тканью. Этот тип узелков обычно твердый, а не заполненный жидкостью поражение.

Если врач подозревает, что узелок щитовидной железы может быть злокачественным, он порекомендует дополнительные тесты, такие как анализы крови и биопсия.

Основное лечение злокачественных узлов - это хирургическое удаление части или всей щитовидной железы.Врач также может порекомендовать удаление доброкачественных узлов, вызывающих проблемы.

.

узлов щитовидной железы в диагностической патологии: от классических концепций к инновациям

4.1. Фолликулярная аденома

Фолликулярная аденома (FA) определяется как доброкачественная инкапсулированная неинвазивная опухоль щитовидной железы, дифференцирующаяся в сторону фолликулярного эпителия и лишенная ядерных свойств папиллярной карциномы щитовидной железы.

По результатам аутопсии, FA обнаружены у 3-5% взрослых. Неудивительно, что эта частота близка к распространенности пальпируемых одиночных узлов щитовидной железы.К известным факторам риска ФА относятся лучевое воздействие, особенно в детском и подростковом возрасте, и недостаток йода. Облучение может вызвать ФА после длительного латентного периода (10–50 лет), и относительный риск может достигать 15. Роль йодной недостаточности была подтверждена более частыми обнаружениями пальпируемых узлов щитовидной железы в районах с низким потреблением йода. Хотя часть таких узелков будет представлять собой истинную ЖК, эндемический спорадический зоб обычно вызывается дефицитом йода.Что касается наследственных факторов, то ЖК чаще встречаются у пациентов с синдромом Каудена или семейным аденоматозным полипозом [3].

В США FA представляет собой твердую, хорошо разграниченную, гипо- или изоэхогенную однородную массу. При радионуклидном сканировании большинство ЖК представляют собой «холодные» узелки, хотя возможны «горячие» аденомы и могут быть связаны клиническим гипертиреозом [3].

Образцы FNA из FA характеризуются высокой клеточностью, богатым присутствием фолликулярных клеток, включая микрофолликулы, и скудным коллоидом.Макрофолликулярные ЖК дают больше коллоидных и однослойных листов эпителия. Воспаление, ядра ПК или тела псаммомы отсутствуют. При FNA дифференциальная диагностика с фолликулярной карциномой невозможна, так как это потребует идентификации инвазивного роста. Кроме того, цитологические образцы, богатые коллоидами, похожи на гиперпластические узелки [3].

В целом ЖК представляют собой отдельные округлые, серые, беловатые, желто-коричневые или коричневые массы с гладкими очертаниями, контрастирующие с окружающими нормальными тканями щитовидной железы.Микроскопическая структура изменчива, но наблюдаются несколько ключевых особенностей: (1) происхождение из фолликулярного эпителия, что в основном отражается в архитектуре фолликула; (2) структурное отличие от окружающих тканей; (3) наличие полной фиброзной капсулы; (4) отсутствие вторжения; (5) отсутствие ядерных свойств ПК и (6) отсутствие нейроэндокринной дифференцировки. Архитектура может быть фолликулярной (нормо-, микро- или макро-), твердой или трабекулярной. Клетки кубовидной или многоугольной формы, но в «горячих» аденомах могут быть цилиндрическими.Цитоплазма хорошо видна, эозинофильная или светлая. Ядра округлые, гладкие, однородные, с равномерно распределенным умеренно темным хроматином. Митозы встречаются редко. Хотя строма обычно скудная, она может быть более обильной в некоторых опухолях, проявляя отек, миксоидную структуру, кровотечение, фиброз и изменение гиалина, а также кальцификацию. В отличие от гиперпластического узелка, полезно одиночное появление, наличие капсулы и отличие от окружающих тканей щитовидной железы. В дифференциальной диагностике с фолликулярной карциномой центральным критерием является отсутствие инвазии капсулы и сосудов [3, 41].

FA имеет несколько гистологических вариантов, включая FA с папиллярной гиперплазией, липоаденому, FA с причудливыми ядрами, FA клеток с печаткой, FA светлых клеток и FA клеток веретена [3, 42].

4.2. Папиллярная карцинома щитовидной железы

Папиллярная карцинома - это хорошо дифференцированная злокачественная опухоль щитовидной железы, характеризующаяся (1) происхождением / дифференцировкой в ​​сторону фолликулярного эпителия и (2) диагностическими ядерными особенностями [22].

PC является ведущим гистологическим типом карциномы щитовидной железы, поэтому факторы риска соответствуют общим факторам риска рака щитовидной железы, включая ионизирующее излучение, эстрогены, ожирение, сахарный диабет и прием нитратов с пищей [22].В отличие от ФК высокое потребление йода увеличивает риск ПК. Таким образом, добавление йода снижает частоту ФК и увеличивает частоту ПК. Несмотря на более высокую частоту ПК, эпидемиологические изменения можно считать благоприятными из-за благоприятного прогноза папиллярной карциномы.

При ультразвуковом обследовании ПК представляет собой гипо- или изоэхогенный, твердый или кистозный, узел неправильной формы, размер которого превышает ширину, содержит микрокальцификаты и нарушает кровоснабжение сосудов. По данным сцинтиграфии, папиллярные карциномы чаще всего «холодные» [22].

Для FNA характерна высокая клеточность. Архитектурно можно наблюдать сосочки или однослойные листы. Присутствуют тела псаммомы. Клетки высокие, с видимой цитоплазмой. Ядерные изменения являются наиболее характерными и наиболее важными с диагностической точки зрения находками. К ним относятся утолщенные ядерные мембраны и очищение хроматина, ядерные бороздки и псевдовключения. Коллоид может быть водянистым или густым, так называемым тягучим коллоидом. Может быть труднее распознать фолликулярный вариант и столбчатый вариант, имеющий скудные ядерные особенности.В варианте с высокими клетками можно увидеть множественные включения ядер, что приводит к появлению ядер в виде «мыльных пузырей». Плоскоклеточная метаплазия возможна при диффузном склерозирующем варианте; однако типичные ядерные особенности также присутствуют [22].

В целом ПК представляет собой твердую белую массу с неправильными очертаниями. Кистозное изменение может присутствовать, в то время как некроз (при отсутствии анамнеза FNA, который мог бы вызвать сосудистый коллапс) не характерен и может указывать на трансформацию в более агрессивную опухоль [22].

Микроскопически ПК характеризуется папиллярной архитектурой (рис. 1) и диагностическими ядерными особенностями. Сосочки значительно различаются между опухолями: прямые или разветвленные, неплотно или плотно упакованные, длинные или короткие. Нередки кистозные или фолликулярные очаги. Также может встречаться цельная и трабекулярная архитектура. Ядра увеличены, перекрываются, удлинены, характеризуются неровностью мембраны и оптически пустым видом «матового стекла». Внешний вид «матового стекла» очень полезен при диагностической оценке фиксированных формалином и залитых парафином тканей.Однако его не видно на замороженных срезах, которые могут ухудшить интраоперационную оценку. Неравномерность контура ядра проявляется в виде ядерных псевдовключений (цитоплазмы) и продольных бороздок. Митозы встречаются редко. Тела псаммомы, присутствующие в 50% случаев, представляют собой небольшие округлые слоистые кальцификаты в строме или лимфатических каналах, но не в коллоиде. Может присутствовать плоскоклеточная метаплазия. Строма (рис. 2) хорошо развита [22, 41].

Рисунок 1.

Папиллярный рак щитовидной железы. Обратите внимание на характерную архитектуру и ядерные особенности.Гематоксилин-эозин, оригинальное увеличение 200 ×.

Рисунок 2.

Десмоплазия стромы при папиллярной карциноме. Гематоксилин-эозин, оригинальное увеличение 100 ×.

Гистологические варианты ПК включают папиллярную микрокарциному (менее 1 см; см. Рисунок 3), инкапсулированную, фолликулярную, диффузную склерозирующую, высококлеточную, столбчато-клеточную, ребристо-морскую, гвоздичную, твердую, онкоцитарную, веретено-клеточную, светлоклеточную и вартина. -подобные варианты, а также ПК с фиброматозоподобной стромой [22, 43].В карциномах с истинной папиллярной архитектурой преобладают мутации BRAF ( V600E ), тогда как опухоли, обладающие фолликулярной архитектурой, в основном несут мутации RAS [44].

Рисунок 3.

Папиллярная микрокарцинома в тканях щитовидной железы. Гематоксилин-эозин, оригинальное увеличение 50 ×.

4.3. Фолликулярная карцинома

Фолликулярная карцинома - это злокачественная эпителиальная опухоль щитовидной железы, характеризующаяся фолликулярной дифференцировкой, инвазивным ростом, морфологически отраженным в инвазии через капсулу или в кровеносные сосуды и отсутствием ядерных особенностей папиллярной карциномы [23].

Факторы риска включают низкое содержание йода и ионизирующее облучение, хотя связь с радиацией слабее, чем для ПК [23]. Согласно FNA, FC нельзя отличить от FA. В целом FC - это сплошные массы. Иногда капсулы кажутся толще, чем у FA. В редких случаях инвазия через капсулу или в экстратироидные ткани явно очевидна.

Микроскопически опухоль характеризуется фолликулярной архитектурой. По определению, нет ядерных характеристик, которые определяли бы ПК.Отличие от FA требует идентификации инвазии, которая может проявляться как минимальная или широкая капсульная инвазия (Рисунок 4), так и ангиоинвазия (Рисунок 5). Минимальная инвазия определяется как очаговое, но однозначно инвазивное разрастание, которое проникает на всю толщину капсулы. Неровные очертания внутренней поверхности капсулы или групп опухолевых клеток внутри капсулы недостаточны для диагностики. ФК также необходимо строго отличать от артефактов, таких как капсульные поражения, вызванные хирургическим вмешательством или FNA, или скручивание опухоли по краям тканевого блока.Сосудистую инвазию следует оценивать только в капсуле или вне опухоли, а не в середине массы. Чтобы отличить ангиоинвазию от артефактного заражения кровеносных сосудов опухолевыми клетками, например, во время сбора, любая внутрисосудистая группа опухолевых клеток должна квалифицироваться как свидетельство инвазии только в том случае, если опухолевые ткани прикреплены к стенкам кровеносных сосудов, покрыты либо эндотелием, либо фибрином. или тромб [23, 41]. Морфологические варианты встречаются редко, включая светлые клетки [23], клетки перстневого кольца [45], варианты микрокистозных и веретенообразных клеток, FC с жировыми клетками и FC с гломерулоидным рисунком [23].Сообщалось о муцинозном варианте [46].

Рисунок 4.

Фолликулярная карцинома щитовидной железы. Обратите внимание на вторжение через капсулу. Гематоксилин-эозин, оригинальное увеличение 200 ×.

Рис. 5.

Инвазия фолликулярной карциномы щитовидной железы в крупный кровеносный сосуд. Гематоксилин-эозин, оригинальное увеличение 50 ×.

4.4. Фолликулярная опухоль с противоречивой морфологией

В недавней классификации ВОЗ (2017 г.), некоторые новые объекты были определены для классификации опухолей щитовидной железы с противоречивой морфологической внешностью, сомнительным вторжением или сомнительными ядерными функциями [47].

Опухоли с фолликулярным рисунком, показывающие однозначную капсульную или сосудистую инвазию, обозначаются как (1) инвазивный фолликулярный вариант ПК, если ядра демонстрируют типичную структуру ПК; (2) хорошо дифференцированная карцинома щитовидной железы, если не указано иное, если ядерные особенности являются спорными; и (3) FC, если в ядрах отсутствуют какие-либо признаки PC.

Опухоли, которые определенно неинвазивны, обозначаются FA, если структура ядра определенно непапиллярного типа. В противном случае выдается диагноз неинвазивного фолликулярного новообразования щитовидной железы с папиллярно-подобными ядерными особенностями [48].Наконец, опухоли с сомнительной инвазией называются либо фолликулярными опухолями с неопределенным злокачественным потенциалом, если ядра относятся к непапиллярному типу, либо хорошо дифференцированными опухолями с неопределенным злокачественным потенциалом во всех других случаях.

Эти новые объекты предоставляют патологам долгожданную возможность точной диагностики. Однако биологический потенциал этих групп еще предстоит оценить. Как правило, риск рецидива или метастазирования низкий, но все же есть сообщения об исключениях [47].

4.5. Медуллярная карцинома

Медуллярная карцинома - это злокачественная опухоль щитовидной железы, демонстрирующая дифференцировку С-клеток [49].

MC характеризуется высокой долей наследственных опухолей, достигающей 30%. Напротив, факторы риска спорадических МК практически неизвестны [49]. Активирующие мутации RET присутствуют в 40% спорадических MC и более 90% наследственных случаев, в основном с почти полной пенетрантностью [50].

FNA показывает круглые, яйцевидные или веретенообразные клетки.Эксцентричное положение ядра может придавать вид плазмоцитоида. Хроматин гранулированный. В образце может присутствовать амилоид. Несмотря на иммуногистохимическое исследование, диагноз правильно установлен только в 46,1% случаев [49]. По нашему опыту, систематический иммуногистохимический подход ко всем опухолям щитовидной железы без типичных ядер папиллярного типа помогает избежать диагностической ошибки. Уровень кальцитонина в сыворотке в большинстве случаев также раскрывает диагноз.

Обычно поражения от серого до желтого цвета различной консистенции.Двусторонний и мультицентрический рост характерен для наследственных опухолей [49]. Микроскопическое изображение может быть очень запутанным из-за разнообразия гистологических паттернов - MC - это «отличный мимик». Однако в большинстве случаев иммунофенотип отличается, и наличие местного амилоидоза может существенно повлиять на диагностическое мышление, усиливая подозрение на MC.

Архитектура MC бывает цельной, трабекулярной, дольчатой ​​или островковой. Клетки полигональные, плазмоцитоидные, веретеновидные или смешанной морфологии.Ядра округлые, с крупным хроматином и мелкими ядрышками. Цитоплазма бывает от эозинофильной до амфофильной. Амилоид, содержащий кальцитонин, присутствует в 90% случаев. Наличие ядерных псевдовключений и редких тел псаммомы может вводить в заблуждение. Наследственные опухоли сопровождаются гиперплазией С-клеток. Варианты включают папиллярный, фолликулярный, веретено-клеточный, гигантоклеточный, светлоклеточный, онкоцитарный, меланотический, плоскоклеточный, амфикрин, параганглиомоподобный, ангиосаркомоподобный, инкапсулированный и мелкоклеточный MC [41, 49, 51].MC характеризуется нейроэндокринным фенотипом и иммуногистохимическим анализом хромогранина А, кальцитонина или родственных пептидов, и для подтверждения диагноза настоятельно рекомендуется использовать карциноэмбриональный антиген.

4.6. Метастазы в щитовидную железу

Метастазы экстратироидных опухолей (МТС) в щитовидную железу редки. В цитологическом исследовании FNA MTS составили 2,2% случаев [52]. Однако они встречаются в диагностической хирургической патологии, а также в цитологии FNA и могут иметь очень вводящую в заблуждение морфологию.Авторы недавней серии клинических исследований сообщили о 32 таких случаях [53]. Среди этих пациентов легкое было наиболее частым местом первичной опухоли (14/32), за которым следовали рак почек и желудочно-кишечного тракта с равной частотой 5/32. Интересно, что MTS, влияющие на щитовидную железу, диагностировались в широком диапазоне времени, от проявления одновременно с первичным раком до отсроченного проявления через 16 лет после первоначального диагноза. Хотя тиреоидэктомия не рассматривалась у пациентов с агрессивным раком на высокой стадии, она все же была выполнена 34 пациентам.5% пациентов имели вторичную опухоль щитовидной железы, а наибольшая выживаемость составила 7 лет [53].

Спектр MTS различается в зависимости от больницы, например, в Германии наблюдались почечно-клеточная карцинома (48,1%), колоректальная (10,4%), легочная (8,3%) и молочная железы (7,8%), а также саркомы (4,0%). серия [54]. В цитологически исследованных случаях был обнаружен широкий спектр первичных опухолей, включая рак легких (6/20), желудочно-кишечного тракта, молочной железы (каждая 5/20), гортани (3/20) и почечно-клеточную (1/20) карциному [52].

В самой большой серии вторичных опухолей щитовидной железы, включающей 97 пациентов, перенесших FNA в клинике Мэйо, наиболее частыми первичными локализацией были легкие и почки (по 22% каждая), за которыми следовали рак головы и шеи (12%), как сообщила Хегерова. и другие. [55]. Аналогично наблюдениям Zhang et al. [53], у некоторых пациентов наблюдалась продолжительная выживаемость, достигающая 228 месяцев (в среднем 20 месяцев). Резекция щитовидной железы была нередкой: она была выполнена 41/97 пациентам, достигшим 30-месячной выживаемости (диапазон от 3 до 171 месяцев), в то время как медиана выживаемости у неоперированных пациентов составила 12 месяцев (от 1 до 228 месяцев).Разница была статистически незначимой [55].

Сообщалось о метастазах кожной или увеальной меланомы, которые могут представлять серьезную диагностическую проблему, учитывая, что меланома является еще одним «большим имитатором» патологии [56].

4.7. Иммуногистохимия новообразований щитовидной железы

Хотя в большинстве случаев для правильной классификации узлов щитовидной железы достаточно обычных окрашиваний, иногда необходимы дополнительные методы. Иммуногистохимия (ИГХ) - это хорошо известная, легко применяемая технология, в настоящее время дополненная автоматизацией и цифровой оценкой.Расходы умеренные, что делает IHC широко доступным подходом. Он выигрывает от высокой точности реакции антиген-антитело и визуальной оценки положительных мишеней, что приводит к правильной интерпретации.

При патологии щитовидной железы исследовано несколько групп антигенов. Антигены, специфичные для фолликулярных клеток щитовидной железы (тиреоглобулин, TTF-1), полезны для определения фолликулярного происхождения новообразования. Экспрессия наблюдается в PC [22], FA [3] и FC [23], а также в опухолях из клеток Hurtle.MC отрицательна на тиреоглобулин, но может проявлять слабое окрашивание на TTF-1 [49], хотя были высказаны противоречивые мнения. Возможной ловушкой является ядерная экспрессия TTF-1 при неплоскоклеточном раке легкого MTS (аденокарцинома, мелкоклеточная карцинома, крупноклеточная карцинома). В раке легкого отсутствует тиреоглобулин, но он может экспрессировать сурфактант апопротеин А (аденокарцинома), напсин А (аденокарцинома; однако сообщалось о положительной реакции при раке щитовидной железы) или нейроэндокринные маркеры (мелкоклеточная карцинома и крупноклеточная нейроэндокринная карцинома).

Нейроэндокринные маркеры (хромогранин А, синаптофизин) наряду с кальцитонином характерны для ТК [49] и гиперплазии С-клеток. ПК и ЖК отрицательны по хромогранину А, другим нейроэндокринным маркерам и кальцитонину [3, 22].

Мембранные белки, включая HBME-1, TROP-2, галектины семейства бета-галактозид-связывающих белков и глипиканы (одно из двух семейств белков в классе протеогликанов гепаринсульфата), полезны в диагностике ПК. Состав цитоскелета определенными промежуточными филаментами (цитокератин (CK) 19, виментин) также коррелирует с конкретными патологическими процессами.Активность пролиферации при карциномах обычно выше, чем в доброкачественных узелках, но уровни при дифференцированном раке слишком низки, чтобы установить надежный диагностический порог. Тем не менее, белки, которые участвуют в регуляции клеточного цикла и апоптоза, были оценены при патологии щитовидной железы.

Мезотелиальный эпитоп Hector Battifora, широко известный под аббревиатурой HBME-1, представляет собой мембранный антиген, расположенный на микроворсинках доброкачественных и злокачественных мезотелиальных клеток [57, 58]. В щитовидной железе для ПК характерна интенсивная экспрессия HBME-1 [22, 59].Мембранозный рисунок наиболее специфичен [22]. Диффузная и интенсивная мембранная экспрессия является сильным аргументом в пользу диагностики ПК [60]. Доля FC положительна [23], но реакционная способность в FA считается редкой [3].

Сообщенная скорость экспрессии HBME-1 при ПК колеблется между 73,8% [61], 75,9% [62], 85,0% [63] и 96,1% [64]. Более высокая частота была обнаружена при классическом ПК, например, в диапазоне от 95,9 до 100% по сравнению с 45,0–81,1% при фолликулярных вариантах [61, 65]. Однако некоторые авторы сообщают о близких результатах в классическом или фолликулярном вариантах.Таким образом, в большом исследовании IHC 127 опухолей щитовидной железы, включая 49 классических ПК, 29 случаев фолликулярного варианта папиллярной карциномы (FVPC) и 49 FA, HBME-1 был экспрессирован в 88% классических PC и 86% случаев FVPC. в отличие от 4% в FA [60].

Экспрессия HBME-1 в ПК отличается от окружающих доброкачественных тканей щитовидной железы [66]. В большом исследовании 177 щитовидных желез (включая 53 ПК, 11 случаев FVPC, 13 FC и 100 доброкачественных щитовидной железы) HBME-1 был экспрессирован в 74% PC и 89% FVPC, но не был обнаружен (0%) в Болезнь Грейвса или узловой коллоидный зоб [67].Прасад и др. также подтвердили отсутствие HBME-1 при болезни Грейвса и нормальной щитовидной железе, но зарегистрировали единственный случай (1%) положительного узлового зоба [63]. Более высокая скорость экспрессии в доброкачественных тканях щитовидной железы (7,0%) сообщается Nasr et al. [64]. Реактивность HMBE-1 в фолликулярных новообразованиях также заметно различается между исследованиями: 17% [67] против 26,7% [62] против 50,0% [63] против 85,7% [68] FC и 4 % [60] vs. 10% [63] vs. 11% [67] vs. 14,8% [62] против 64% [68] FA.

Различия могут быть связаны с оценкой (образец: только мембранный по сравнению с мембранным и цитоплазматическим), порогом отсечения, выбором первичных антител, извлечением эпитопа, разведением, температурой инкубации и временем инкубации. Таким образом, хотя HBME-1 является одним из наиболее чувствительных и специфических антигенов в диагностике ПК [61] и был включен в большинство диагностических панелей [58] для ПК или рака щитовидной железы (преобладающего ПК), разногласия остаются.

Имеется мало, но многообещающих сообщений о поверхностном антигене трофобластных клеток человека TROP-2 при ПК, который, по-видимому, является надежным маркером в гистологии и цитологии, обладающим высокой специфичностью и чувствительностью [61, 69, 70, 71]. Белок TROP-2 отсутствует в МК, фолликулярных опухолях и неопухолевой ткани щитовидной железы [70, 71], тогда как он присутствует в 82,5% ПК. В пределы маркера входит диагностика фолликулярного варианта, который показывает менее частое и очаговое окрашивание. Тем не менее, наличие 10% положительных клеток в опухоли указывает на ПК, а гетерогенность достаточно низкая, чтобы применять ИГХ TROP-2 к образцам FNA [70].Опять же, данные о частоте экспрессии изменчивы. Так, в недавнем исследовании TROP-2 был обнаружен между 90,0 и 95,3% ПК и 70,0% фолликулярных вариантов [71]. Однако другие исследовательские группы описали значительно менее частую реактивность: 50% [61].

CITED1 (сокращение от CREB (белок, связывающий цАМФ-элемент) / трансактиватор p300, взаимодействующий с глутаминовой кислотой / богатый аспарагиновой кислотой карбоксиконцевой домен 1) белок, кодируемый геном CITED1 , действует как активатор транскрипции.Паттерн экспрессии ядерный и цитоплазматический [63]. CITED1 усиливает SMAD-опосредованную транскрипцию за счет усиления взаимодействия между ДНК, факторами транскрипции и коактиваторами (SMAD - это акроним, образованный в результате слияния названий гена Sma в Caenorhabditis elegans и гена «мать против декапентаплегии» Mad . в Drosophila ). В сочетании с путем SMAD, CITED1 способствует передаче сигналов через молекулярный путь трансформирующего фактора роста бета (TGF-бета).CITED1 также стабилизирует взаимодействие между рецепторами эстрогена и гистонацетилтрансферазой, усиливая эстроген-зависимую экспрессию генов и связывается с хроматином эстроген-зависимым образом.

CITED1 выражается в PC [22]. Некоторые авторы считают его полезным при дифференциальной диагностике ПК, включая фолликулярный вариант, и FA [43, 72], поскольку экспрессия CITED1 в FA считается редкой [3]. Однако CITED1 был обнаружен как при доброкачественных, так и при злокачественных патологиях. Таким образом, в большом исследовании 177 тироидных желез (включая 53 ПК, 11 случаев FVPC, 13 FC и 100 доброкачественных тироидных желез), CITED1 экспрессировался не только в 98% PC, 100% FVPC и 86% FC, но также в 89% случаев болезни Грейвса, 79% узлового коллоидного зоба и 80% ЖК [67].Более многообещающие данные были получены в другом крупном исследовании 127 опухолей щитовидной железы, в том числе 49 классических ПК, 29 случаев FVPC и 49 FA. CITED1 был экспрессирован в 90% случаев классического PC и 83% случаев FVPC, в отличие от 16% FA [60]. Точно так же CITED1 экспрессируется в 93% PC, 25% FC, 10% FA и 8% узлового зоба, но не обнаруживается в нормальных случаях щитовидной железы и болезни Грейвса [63]. Среди 215 фиксированных формалином и залитых парафином образцов щитовидной железы CITED1 экспрессировался в 87% PC и 50% FC, тогда как только 10% FA и 24% узлового зоба были положительными, но случаи болезни Грейвса и нормальной щитовидной железы неизменно были отрицательными. [63].

Выражение CITED1 зависит от технологических особенностей. Одно из описанных кроличьих антител было связано с повышенным фоном до такой степени, что это мешает надежной оценке. Однако считается, что другое кроличье антитело имеет более низкую чувствительность и специфичность по сравнению с HBME-1 и CK19 [60].

Зная роль CITED1 в PC и эпидемиологические данные о более высокой заболеваемости у женщин, неудивительно, что экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона при папиллярной карциноме.Об экспрессии рецептора эстрогена альфа и рецептора прогестерона сообщалось в 19% и 38,7–57% случаев РПЖ соответственно [73, 74].

Галектины представляют собой семейство белков, которые определяются способностью связывать бета-галактозидные углеводы. Галектины расположены в ядрах клеток, цитоплазме или внеклеточном пространстве. Галектины подразделяются на димерные, тандемные и химерные классы. Димерные галектины, например галектин-1, представляют собой простые гомодимеры. Тандемные галектины содержат один или несколько доменов узнавания углеводов в одной пептидной цепи.Класс химеров, представленный только галектином-3, имеет длинный нелектиновый домен. Такая химерная молекула может существовать как мономер (при низкой концентрации) или образовывать мультимеры (при высокой концентрации), если до пяти мономеров связаны нелектиновым доменом. Физиологические эффекты различны: в то время как мономеры ингибируют адгезию, блокируя белки адгезии, пентамеры создают межклеточные мостики или связывают клетки и внеклеточный матрикс.

Экспрессия галектина-3 в ЖК встречается редко [3]. Галектин-3 чаще встречается при злокачественных опухолях щитовидной железы [75], и это открытие имеет сильную патогенетическую основу.Нокдаун или антагонисты галектина-3 подавляют миграционную способность клеток ПК. Галектин-3 активируется фактором, индуцируемым гипоксией (HIF) -1 [76]. При ПК, уровень экспрессии оценивается как 64,7% [65] против 69% [61] против 92% [67] или даже 100% [77]. При фолликулярном варианте частота ниже: 33 против 92% в классических случаях [67]. Однако некоторые авторы описывают близкие результаты в классическом или фолликулярном вариантах. Так, в большом исследовании IHC 127 опухолей щитовидной железы, в том числе 49 классических PC, 29 случаев FVPC и 49 FA, галектин-3 был экспрессирован в 96% классических PC и 90% FVPC, в отличие от 18% случаев FA [60] .Частота экспрессии достигла 97% в небольшой смешанной группе карцином, включающей 22 ПК (16 классических и шесть случаев FVPC), 3 FC, 5 MC и одну карциному из клеток Hurtle [75]. Среди 13 ФК частота экспрессии составила 33% [67]. Картина окрашивания должна быть как ядерной, так и цитоплазматической [22]. Примечательно, что доброкачественные реактивные эпителиальные и воспалительные клетки при тиреоидите Хашимото могут экспрессировать галектин-3 [22, 60]. Liu et al. Не обнаружили экспрессии болезни Грейвса и узлового коллоидного зоба. [67].Однако другие исследовательские группы отметили наличие галектина-3 в 55% случаев узлового зоба и 7% случаев болезни Грейвса, в то время как нормальные ткани щитовидной железы неизменно были отрицательными [63]. FA описывается как отрицательный [67] или иногда (18%) положительный [60]. В целом галектин-3 был обнаружен в 10% [63] против 30% [75] против 43% [77] FA, более часто (80%) в аденомах из клеток Хертла [77]. Даже авторы, сообщающие о менее частой положительной реакции на ФА, считают галектин-3 маркером второй линии из-за более низкой специфичности и чувствительности [60].

Наряду с CK19 и галектином-3 галектин-1 чаще экспрессируется в PC, чем в FA. Потеря активности галектина-1 подавляет пролиферацию, миграцию и инвазию [78]. В клеточных культурах галектин-1 был оценен как мишень для векторизованного контрастного агента, несущего конъюгированные с пептидом сверхмалые суперпарамагнитные частицы оксида железа для МРТ [79].

Глипиканы вместе с синдеканами представляют собой основные белковые семейства протеогликанов сульфата гепарина. Глипиканы участвуют в процессах развития, а также в регуляции передачи клеточных сигналов путями Wnt и Hedgehog.Глипикан-3 чаще экспрессируется при злокачественных опухолях щитовидной железы. Среди 17 FA уровень экспрессии составил 24%. Более высокая частота положительных результатов (81%) наблюдалась в небольшой смешанной группе карцином, состоящей из 22 ПК, 3 ФК, 5 МС и одного случая карциномы из клеток Хертла [75]. В большей группе глипикан-3 был обнаружен в 100% (20/20) ФК и 70% (48/69) ПК [80].

ПК характеризуются повышенной регуляцией CD44 и его лиганда остеопонтина. Экспрессия остеопонтина при ПК статистически значимо выше, чем в нормальной ткани щитовидной железы, коллоидном зобе и ЖК.Кроме того, наличие и интенсивность экспрессии остеопонтина коррелирует с активностью пролиферации [81], способностью проникать и возникновением неблагоприятных прогностических факторов, таких как метастазы в лимфатические узлы и большой размер опухоли [82]. Экспрессия остеопонтина обнаруживается в 83,3% ПК, 70,0% доброкачественных узлов щитовидной железы и 50,0% нормальных тканей щитовидной железы [83]. Об остеопонтине при ФК имеется ограниченное количество информации, но у собак была показана его повышенная регуляция [84]. В MC остеопонтин экспрессируется в 78.4% случаев и показывает связь с хорошими прогностическими признаками [85]. Уровни костного сиалопротеина повышены при ПК. Так, экспрессия костного сиалопротеина обнаруживается в 87,9% случаев РПЖ, 55,0% доброкачественных узлов щитовидной железы и 42,5% нормальных тканей щитовидной железы [83]. ПК характеризуется статистически значимой цитоплазматической и мембранной активацией рецептора витамина D по сравнению с неопухолевыми тканями щитовидной железы. Раковые клетки также обладают витамином D, инактивирующим 24-гидроксилазу, но не активирующим фермент, а именно 1-альфа-гидроксилазу.Сверхэкспрессия 24-гидроксилазы связана с экстратироидной инвазией и метастазами в лимфатические узлы [74].

Что касается белка CD44 варианта 6, фракция положительных клеток при ПК составляет 80,3%, в то время как только 37,1% клеток в доброкачественных узлах щитовидной железы и 22,9% нормальных эпителиальных клеток щитовидной железы являются положительными [86]. Маркер стволовых клеток CD44 участвует в эпителиально-мезенхимальном переходе (EMT), который характеризуется потерей эпителиальных маркеров, например, E-кадгерина, и появлением мезенхимальных белков, например.г., виментин. Экспрессия виментина была обнаружена в 53,8% ПК и 75% ФК [87]. В ПК наблюдается потеря E-кадгерина в отличие от окружающих доброкачественных тканей щитовидной железы. Тем не менее, E-кадгерин вместе с CD56 активируется в FA [88]. Однако, если рак оценивается отдельно, а не в контексте с окружающими тканями, E-кадгерин все равно сохраняется. Таким образом, экспрессия E-кадгерина была обнаружена в 84,6% PC и 75% FC [87].

Клаудины - еще один класс белков, ассоциированных с ЕМТ [89].При ФК трансмембранный белок плотных контактов клаудин перемещается от мембраны к ядру. Переключение на субклеточную компартментализацию ведет к усилению пролиферации, инвазии и миграции [90].

Среди цитокератинов привлек внимание CK19. Интенсивная экспрессия CK19 считается ценным диагностическим маркером при PC [91], хотя это наименее специфичный маркер злокачественности [22, 59]. При РПЖ сообщенные уровни экспрессии CK19 колеблются от 45,6% [65], 83,3% [61] до 84,6% [87].Экспрессия CK19 обнаружена в 25% FC [87]. Однако в большом исследовании 177 щитовидной железы (включая 53 ПК, 11 случаев FVPC, 13 FC и 100 доброкачественных желез), CK19 был обнаружен в 78% случаев PC, 22% фолликулярных вариантов, но отсутствовал в FC, FA, Graves. «случаи заболевания и узловой коллоидный зоб [67]. Многообещающие данные были получены в другом исследовании IHC 127 опухолей щитовидной железы, включая 49 классических PC, 29 случаев FVPC и 49 FA. CK19 экспрессировался в 100% случаев классического PC и 90% случаев FVPC, в отличие от 14% FA [60].Тем не менее, в другом исследовании CK19 был обнаружен в 100% PC и даже в 68,4% доброкачественных тканях щитовидной железы [64]. В значительной когорте из 215 тироидных клеток CK19 экспрессировался в 72% PC, 50% FC, 5% FA, 31% узлового зоба, 0% болезни Грейвса и 7% нормальных щитовидной железы [63].

CK19 имеет высокую чувствительность, но более низкую специфичность при дифференциальной диагностике ПК и ФА. Однако имеет значение не только присутствие, но и интенсивность и распространение выражения. Экспрессия в PC имеет тенденцию быть сильной и диффузной, в то время как FA показывает фокусное и более слабое окрашивание.Экспрессия в узловой гиперплазии и нормальных тканях щитовидной железы также имеет тенденцию быть очаговой и слабой [60]. Было бы важно сравнить узелок и окружающие ткани. Кроме того, ПК является положительным для панцитокератина и CK7, но отрицательным для CK20 - факт, который в редких случаях помогает отличить ПК и метастазы в щитовидной железе от колоректальной аденокарциномы, которая, как известно, экспрессирует CK20 [22].

В отличие от окружающих доброкачественных тканей щитовидной железы, PC характеризуется подавлением CD56 [59, 88].Частота потери CD56 колеблется от 93,9% при классическом ПК до 73,3% при FVPC [65]. Напротив, CD56 активируется в FA [88].

Что касается регуляции пролиферации клеток и апоптоза, ПК связан с повышенной экспрессией фосфорилированного гистона h4 и циклина D1. Метастатические ПК демонстрируют повышенную регуляцию каспазы-3 и потерю антиапоптотического Bcl-2 [92]. Циклины A и B1 также обнаруживаются в ПК [93]. Связанный с аутофагией белок Beclin-1 чаще встречается при карциномах щитовидной железы.Уровень экспрессии составляет 98,9% в PC и 57,1% в FC, в то время как только 21,4% ЖК являются положительными для Beclin-1. Уровень Beclin-1 коррелирует с пролиферативной активностью Ki-67 [68]. Сурвивин чаще экспрессируется в карциномах и связан с биологическим потенциалом новообразования [94]. Цитоплазматическая локализация p27 наблюдалась при PC [95], и p27 вместе с галектином было рекомендовано различать FA и FC [96].

PC характеризуется полной или почти полной потерей белка c-kit / CD117 в отличие от доброкачественных узлов щитовидной железы и нормального фолликулярного эпителия [97].

Аберрантная мембранная экспрессия CD20 недавно была обнаружена при PC [98, 99]. В небольшой группе PC экспрессия была обнаружена в 5/22 (23%) опухолях [99]. Результаты были подтверждены в большой когорте из 538 ПК [98], обнаруживших реактивность в 10% случаев. Хотя CD20 был связан с менее агрессивными морфологическими особенностями ПК, экспрессия при анапластическом раке щитовидной железы наблюдалась с той же частотой (6–20%), что и при ПК. FA (47) были отрицательными. Положительность CD20 не была связана с другими маркерами линии B-лимфоцитов, такими как CD79alpha или PAX5 [98], но была подтверждена двумя разными клонами первичного антитела [99].

Нейроэндокринная дифференцировка - отличительный признак МК, положительный по хромогранину А в 92,9% случаев [100]. Что касается других региональных причин хромогранин А-положительных массовых поражений, аденома паращитовидных желез (которая может возникать интратироидально) и гиперплазия паращитовидной железы характеризуются уровнем экспрессии 28/28 и 7/8 [100]. Панели IHC должны включать кальцитонин и карциноэмбриональный антиген CEA (для идентификации MC со 100% специфичностью, как сообщается Wuertz et al.) И паратироидный гормон, который экспрессируется в 72.2% узелков паращитовидной железы [100].

В большинстве МК присутствует кальцитонин [101]. В редких случаях несекреторных МК, диагноз ИГХ все еще возможен с помощью панели кальцитонина, СЕА и хромогранина А [102]. Среди 75 МС рецептор кальцитонина был экспрессирован в 82,7% случаев. По данным Cappagli et al., Он показал сильную положительную корреляцию с кальцитонином (p = 0,001) и остеокальцином (p = 0,009). [103]. Экспрессия СЕА характерна и в основном широко распространена, от умеренной до сильной по интенсивности [104].Сообщалось о наличии CD56 [101].

Кластерин представляет собой еще один клон-специфический маркер ИГХ, экспрессируемый в С-клетках, гиперплазии С-клеток и первичных и метастатических ТК. Кроме того, сообщалось о прогностической ценности показателя кластерина с обратной корреляцией между показателем кластерина и наличием метастазов в лимфатических узлах [105]. Сурвивин и X-связанный ингибитор апоптоза (XIAP) экспрессируются в C-клетках и MC и связаны с худшей выживаемостью [106]. Экспрессия HIF-1альфа - еще один прогностический маркер.Было показано, что положительная экспрессия связана с худшей 5-летней выживаемостью и выживаемостью без прогрессирования [107]. Маркеры стволовых клеток CD133 и CD44 являются неблагоприятными прогностическими факторами. И CD133, и CD44 являются независимыми факторами, связанными с худшей общей выживаемостью, в то время как CD44 также в значительной степени связаны с выживаемостью без рецидива [108]. Экспрессия рецепторов соматостатина 2А и 5 коррелирует с продвинутыми стадиями [109]. Белки теплового шока HSP70, HSP90 и GRP78 активируются в MC по сравнению с нормальными тканями щитовидной железы [110].Наблюдается повышенная регуляция антигенов рака / семенников, контрастирующая с отрицательными нормальными тканями щитовидной железы и зобом, а также с редкой экспрессией в PC и FC. Однако малодифференцированные и анапластические карциномы также являются положительными [111].

Признавая разнообразие узловых образований щитовидной железы и изменчивость данных ИГХ, рекомендуется панельная диагностика (см. Примеры в таблице 2).

Панель Цель Когорта Ссылки
HBME-1, галектин-3, CK19 по сравнению с FVPC FA 157 опухолей щитовидной железы, 5 нормальных желез [72]
HBME-1, галектин-3, CITED1 FVPC по сравнению с FA 157 опухолей щитовидной железы, 5 нормальных желез [72 ]
HBME-1, CK19
Вторая линия: CITED1, галектин-3
PC по сравнению с FA 127 опухолей щитовидной железы: 49 классических PC, 29 FVPC, 49 FA [60]
HBME-1, CK19 PC vs. доброкачественных тканей щитовидной железы 51 ПК, 57 доброкачественных случаев [64]

Таблица 2.

Иммуногистохимические панели в диагностике узлов щитовидной железы.

HBME, мезотелиальный эпитоп Hector Battifora; СК, цитокератин; CITED1, сокращение от CREB (белок, связывающий элемент цАМФ) / р300, взаимодействующий трансактиватор с глутаминовой кислотой / богатым аспарагиновой кислотой карбоксиконцевым доменом 1; FVPC, фолликулярный вариант папиллярной карциномы; ФА, фолликулярная аденома и ПК, папиллярная карцинома.

.

Биопсия узла щитовидной железы - это рак или просто доброкачественный узел?

Эта страница написана при условии, что вы сначала прочитали вводную страницу о узелках щитовидной железы. Если нет, сделайте это, потому что это упростит понимание этой страницы.

Узлы щитовидной железы увеличиваются с возрастом и присутствуют почти у 10% взрослого населения. Вскрытие трупа выявляет узелки щитовидной железы у 50% населения, поэтому они встречаются довольно часто. 95% одиночных узлов щитовидной железы доброкачественные, и, следовательно, только 5% узлов щитовидной железы являются злокачественными.

Распространенными типами доброкачественных узлов щитовидной железы являются аденомы (разрастание нормальной ткани щитовидной железы), кисты щитовидной железы и тиреоидит Хашимото.

Необычные типы доброкачественных узлов щитовидной железы возникают из-за подострого тиреоидита, безболезненного тиреоидита, односторонней агенезии долей или зоба Риделя. Как отмечалось на предыдущих страницах, те немногие узелки, которые являются злокачественными, обычно возникают из-за наиболее распространенных типов рака щитовидной железы, которыми являются дифференцированных видов рака щитовидной железы. Папиллярная карцинома составляет 60%, фолликулярная карцинома составляет 12%, а фолликулярный вариант папиллярной карциномы составляет 6%.Эти хорошо дифференцированные виды рака щитовидной железы обычно излечимы, но их нужно сначала обнаружить. Биопсия тонкой иглой - это безопасный, эффективный и простой способ определить, является ли узелок злокачественным.

Рак щитовидной железы обычно проявляется в виде доминирующего одиночного узелка, который может ощущаться пациентом или даже восприниматься его / ее семьей и друзьями как опухоль на шее. Это показано на картинке выше.

Как указано на нашей странице, посвященной узлам щитовидной железы, мы должны дифференцировать доброкачественные узелки от единичных злокачественных узлов щитовидной железы.Хотя анамнез, осмотр врача, лабораторные тесты, УЗИ и сканирование щитовидной железы (показано на изображении справа) могут предоставить информацию об одиночном узле щитовидной железы, единственным тестом, который может отличить доброкачественные от злокачественных узлов щитовидной железы, является биопсия ( термин биопсия означает получение образца ткани и исследование его под микроскопом, чтобы увидеть, приобрели ли клетки характеристики раковых клеток).

Рак щитовидной железы в этой ситуации ничем не отличается от всех других тканей тела; единственный способ узнать, является ли что-то злокачественным, - это сделать биопсию.Однако ткани щитовидной железы легко доступны для игл, поэтому вместо того, чтобы удалять кусок ткани ножом, мы можем воткнуть в него очень маленькую иглу и удалить клетки для исследования под микроскопом. Этот метод биопсии называется тонкоигольной аспирационной биопсией (FNA).

Что такое холодный или горячий узелок?
Узлы, обнаруженные при сканировании щитовидной железы, классифицируются как холодные, горячие и теплые. Клетки щитовидной железы поглощают йод, поэтому они могут производить из него гормон щитовидной железы. Когда вводится радиоактивный йод, на рентгеновском снимке будет получено изображение бабочки, показывающее контур щитовидной железы.Если узелок состоит из клеток, которые не вырабатывают гормоны щитовидной железы (не поглощают йод), то на рентгеновском снимке он будет выглядеть «холодным». Узелок, производящий слишком много гормона, будет более темным и называется «горячим».

85% узлов щитовидной железы холодные, 10% теплые и 5% горячие. Помните, что 85% холодных узлов доброкачественные, 90% теплых узлов доброкачественные и 95% горячих узлов доброкачественные.

Хотя сканирование щитовидной железы может дать вероятность того, что узелок является доброкачественным или злокачественным, оно не может точно дифференцировать доброкачественные или злокачественные узелки и обычно не должно использоваться в качестве единственного основания для рекомендации лечения узла, включая хирургическое вмешательство на щитовидной железе.

Оценка одиночного узелка щитовидной железы всегда должна включать сбор анамнеза и осмотр врача. Некоторые аспекты анамнеза и физического осмотра позволят предположить доброкачественное или злокачественное состояние. Помните, что биопсия - единственный способ сказать наверняка.

Следующие особенности способствуют доброкачественному узлу щитовидной железы:

  • Семейный анамнез тиреоидита Хашимото
  • В семейном анамнезе доброкачественный узелок щитовидной железы или зоб
  • Симптомы гипертиреоза или гипотиреоза
  • Боль или болезненность, связанные с узелком
  • Мягкий, гладкий, подвижный узелок
  • Многоузловой зоб без преобладающего узла (множество узлов, а не один основной узел)
  • «Теплый» узелок при сканировании щитовидной железы (вырабатывает нормальное количество гормона)
  • Простая киста на УЗИ

Следующие особенности увеличивают подозрение на злокачественный узел:

  • Возраст до 20 лет
  • Возраст старше 70 лет
  • Мужской пол
  • Новое начало затруднения глотания
  • Новое начало охриплости
  • В анамнезе внешнее облучение шеи в детстве
  • Твердые, неправильные и фиксированные узелки
  • Наличие шейной лимфаденопатии (опухшие твердые лимфатические узлы на шее)
  • Рак щитовидной железы в анамнезе
  • Узелок, который "холодный" при сканировании (показан на рисунке выше, что означает, что узелок не вырабатывает гормоны)
  • Твердые или сложные на УЗИ

Уровни гормонов щитовидной железы обычно составляют нормальных при наличии узелка, и нормальные уровни гормонов щитовидной железы не позволяют отличить доброкачественные узелки от злокачественных.Однако наличие гипертиреоза или гипотиреоза благоприятствует доброкачественному узлу (поэтому «теплый» или «горячий» узел способствует доброкачественному состоянию).

Уровни тиреоглобулина являются полезными онкомаркерами после постановки диагноза злокачественного новообразования, но они неспецифичны в отношении дифференциации доброкачественного узла от злокачественного узла щитовидной железы.

Ультразвук точно определяет объем, количество и размер узелков щитовидной железы, отделяет щитовидную железу от масс, отличных от щитовидной железы, помогает при тонкоигольной биопсии при необходимости и может идентифицировать твердые узелки размером до 3 мм и кистозные узелки размером до 2 мм.

Хотя некоторые признаки УЗИ способствуют наличию доброкачественных узлов, а другие признаки УЗИ способствуют наличию злокачественных узлов, одно только УЗИ не может отличить доброкачественные узелки от злокачественных. Более подробно это описано на нашей странице узелков / УЗИ. А так как 15% кистозных узлов щитовидной железы являются злокачественными, ультразвуковое определение того, что узелок кистозный, не исключает рака щитовидной железы.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (FNA) щитовидной железы - единственный нехирургический метод, который может дифференцировать злокачественные и доброкачественные узелки в большинстве, но не во всех случаях.Игла вводится в узелок несколько раз, и клетки отсасываются в шприц. Клетки помещаются на предметное стекло микроскопа, окрашиваются и исследуются патологом. Затем узелок классифицируется как недиагностический, доброкачественный, подозрительный или злокачественный.

  • Недиагностика означает, что в аспирате недостаточно клеток щитовидной железы и что диагностика невозможна. Недиагностический аспират следует повторить, так как диагностический аспират будет получен примерно в 50% случаев, когда повторяется аспират.В целом от 5 до 10% биопсий не являются диагностическими, и затем пациенту следует пройти либо УЗИ, либо сканирование щитовидной железы для дальнейшей оценки.
  • Доброкачественные аспирации щитовидной железы являются наиболее распространенными (как мы и подозревали, поскольку большинство узелков доброкачественные) и состоят из доброкачественного фолликулярного эпителия с различным количеством белка гормона щитовидной железы (коллоида).
  • Злокачественная аспирация щитовидной железы позволяет диагностировать следующие типы рака щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный вариант папиллярного, медуллярного, анапластического, лимфомы щитовидной железы и метастазы в щитовидную железу.Фолликулярная карцинома и карцинома из клеток Гуртле не могут быть диагностированы с помощью биопсии FNA. Это важный момент. Поскольку доброкачественные фолликулярные аденомы нельзя отличить от фолликулярного рака (~ 12% всех случаев рака щитовидной железы), этим пациентам часто требуется формальная хирургическая биопсия, которая обычно влечет за собой удаление доли щитовидной железы, в которой находится узел.
  • Подозрительные цитологические исследования составляют примерно 10% FNA. Клетки щитовидной железы в этих аспиратах не являются ни доброкачественными, ни злокачественными.25% подозрительных поражений оказываются злокачественными, когда этим пациентам проводится операция на щитовидной железе. Обычно это фолликулярный рак или рак из клеток Хертла. Поэтому для лечения узлов щитовидной железы, из которых была получена подозрительная аспирация, рекомендуется операция.

FNA - это первый и в подавляющем большинстве случаев единственный тест, необходимый для оценки одиночного узла щитовидной железы. (Для оценки функции щитовидной железы также необходимо получить значение ТТГ.) Ультразвук щитовидной железы и сканирование щитовидной железы обычно не требуются для оценки одиночного узла щитовидной железы.FNA снизила стоимость оценки и лечения узлов щитовидной железы и повысила эффективность лечения рака, обнаруживаемого при операциях на щитовидной железе. Хотя одиночный узелок щитовидной железы может со временем увеличиваться или уменьшаться, естественная история единичных узелков показывает, что большинство узелков мало меняются со временем.

Могу ли я избавиться от узелка с помощью гормона щитовидной железы?
Несколько исследований показывают, что подавление гормона щитовидной железы , а не уменьшает размер узлов щитовидной железы.Следовательно, если узелок не растет или не становится симптоматическим, подавлять узелок нет необходимости. Кроме того, подавление узелка щитовидной железы потребует длительного подавления тиреотропного гормона (ТТГ), что потенциально увеличивает риск остеопороза у этих пациентов.

Хотя существует традиционное различие между щитовидной железой с одиночным узлом и многоузловым зобом, было показано, что примерно у 50% пациентов с одиночным узлом при обследовании на УЗИ щитовидной железы появляются дополнительные узелки.Следовательно, различие между одиночными узелками и многоузловым зобом становится менее четким.

В течение многих лет также считалось, что наличие многоузлового зоба снижает вероятность наличия рака щитовидной железы, однако недавние исследования показывают, что вероятность развития рака щитовидной железы при многоузловом зобе такая же, как и при одиночном зобе. узелок щитовидной железы. Если при многоузловом зобе преобладает узел, необходимо провести биопсию этого узла.

В заключение: FNA щитовидной железы - безопасный, недорогой и эффективный способ отличить доброкачественный узелок от злокачественного, и обычно он должен быть первым выполненным диагностическим тестом.

Большая часть этой информации была получена из статьи, опубликованной в «Эндокринологе» (ноябрь 1996 г.), написанной доктором медицины Марком Стесиным. Его опыт признан.

Обновлено: 18.04.16

.

Смотрите также