Диффузная струма щитовидной железы

Диффузный зоб щитовидной железы: что это такое

Диффузный зоб — заболевание щитовидной железы, связанное с разрастанием ее тканей. Щитовидка — эндокринный орган, расположенный на передней части шеи. Имеет форму бабочки, «крылья» которой наполовину охватывают гортань и трахею. Является главной железой внутренней секреции. В ней хранится йод, стимулирующий выработку йодсодержащих гормонов. Йодтиронины (тироксин, трийодтиронин) регулируют обмен веществ, отвечают за рост и развитие клеток человеческого организма.

Что такое диффузный зоб

Когда щитовидная железа испытывает дефицит йода, она увеличивается в размере, пытаясь запасти побольше этого вещества из крови. В организме данный микроэлемент не вырабатывается, но попадает в него вместе с пищей. При неправильном питании недостаточность щитовидной железы сохраняется длительное время. Она перестает вырабатывать нужное количество тиреоидных гормонов, ведь их основным компонентом является йод. Это отрицательно сказывается на функционировании нервной и сердечно-сосудистой систем.

Диффузный зоб щитовидной железы представляет собой равномерное разрастание ее тканей. Если на фоне зоба в толще органа начали образовываться узлы, патологию называют диффузно-узловой.

Причины заболевания

Диффузный эндемический зоб — результат низкого уровня йода в организме. Но щитовидка может увеличиться также на фоне нормальной йодной насыщенности. Причина этого заключается в усиленном функционировании железы, возникающем из-за заболевания какого-либо внутреннего органа или состояния белково-энергетической недостаточности. Потребность организма в тиреоидных (йодированных) гормонах резко возрастает. Вначале признаки зоба незаметны, но постепенно все ткани железы вовлекаются в процесс выработки гормонов. Ее фолликулы увеличиваются, на фоне чего формируется диффузный или узловой зоб.

Реже патологические изменения связывают с аутоиммунной причиной. Клетки человеческого иммунитета вырабатывают антитела, которые должны обеспечить защиту организма от проникнувших в него чужеродных агентов. Сбой в работе иммунной системы приводит к формированию антител, агрессивных по отношению к тканям собственного организма. Щитовидная железа является одним из органов, на который нападает разрушенный иммунитет. Она равномерно увеличивается по причине того, что вынуждена усиленно функционировать, ведь часть ее клеток гибнет.

Степени увеличения щитовидки при диффузном зобе

Патологические изменения эндокринной железы классифицируют с учетом ее размеров:

Во время пальпации зоб не определяется — нулевая степень.
Диффузный зоб 1 степени — внешне не заметен, но чувствуется во время прощупывания передней части шеи.
Вторая степень — увеличенная железа определяется визуально и пальпаторно.

С целью подтверждения диагноза применяют сонографию (разновидность УЗИ). Процедура помогает уточнить размеры органа, оценить его функциональное состояние.

Метод определения степени диффузных изменений щитовидки по Николаеву несколько отличается:

Нулевая степень — железа имеет нормальный размер.
Первая — увеличение обнаруживается пальпаторно, внешне зоб не виден.
Вторая — диффузная патология проявляется во время проглатывания пищи.
Третья — из-за растущего зоба контур шеи слегка деформируется.
Четвертая — деформация становится слишком выражена.
Пятая — железа настолько разрастается, что затрудняет дыхание.

Патологические диффузные изменения могут развиться:

Симптомы диффузного зоба

Разросшийся зоб у детей и взрослых, помимо косметического дефекта, проявляется:

снижением работоспособности;
быстрой утомляемостью;
невнимательностью;
резкой переменой настроения;
нарушением сна;
необъяснимым сухим кашлем;
учащенным сердцебиением;
выпячиванием глазных яблок.

На фоне изменения функциональных возможностей щитовидной железы у мужчин возникают проблемы с потенцией. У женщин при большом количестве йодсодержащих гормонов в организме сбивается менструальный цикл.

Как диагностировать заболевание

Чтобы подтвердить диффузный или многоузловой зоб, пациенту эндокринолога достаточно пройти внешний осмотр и УЗИ. Дополнительно, с целью оценки текущего состояния здоровья и выбора направления лечения, больного направляют на иммунограмму, назначают сдачу крови и мочи на анализ. Биохимический анализ крови помогает определить, на сколько повышен или понижен уровень трийодтиронина в организме. Исследование мочи проводят, чтобы выявить концентрацию йода.

На основании полученных результатов делают выводы о типе развивающегося в организме заболевания, спровоцировавшего увеличение щитовидных долей.

При подозрении на онкологию щитовидки выполняется аспирационная пункционная биопсия ее тканей и узлов.

Лечение диффузного зоба

Учитывая результаты диагностики и возраст пациента, врач-эндокринолог выбирает направление лечения. Терапия диффузных изменений щитовидки включает применение медикаментов и общеукрепляющие меры. В сложных случаях планируется хирургическое вмешательство.

Медикаментозные средства

Основным лекарством при диффузном токсическом зобе является Мерказолил на основе тиамазола. Вещество блокирует фермент, который участвует в выработке гормонов эндокринной железы. В результате улучшается процесс метаболизма в тканях. Стандартная дозировка: 1 табл. 3 раза в сутки. В тяжелых случаях доза удваивается (снижается после наступления ремиссии). Длительность приема врач устанавливает индивидуально.

Параллельно с Мерказолилом прописывают бета-адреноблокаторы. Анаприлин, Индерал — нормализуют функции симпатической нервной системы, снимают раздражительность, улучшают сон. С осторожностью препараты этой группы прописывают людям с сахарным диабетом, поскольку адреноблокаторы скрывают его клинические симптомы.

Радиойодтерапия

Назначается пациентам, которые уже перенесли операцию по удалению онкологического новообразования в эндокринном органе. В ходе радиойодтерапии уничтожаются оставшиеся раковые клетки.

Процедура предусматривает прием капсул с радиоактивным йодом внутрь. После этого пациента располагают в специальной палате, чтобы предупредить облучение окружающих людей. Исключить возникновение побочных эффектов помогает ряд мероприятий (обильное питье, компрессы, прием антацидов, которые защищают слизистую желудка). Поэтому для жизни человека радиойодтерапия не опасна.

Хирургические методы

Диффузный зоб 2 степени, размеры которого превышают 45 мл, непереносимость тиамазола, рецидив после медикаментозной терапии и загрудинные патологические изменения – показания для хирургического лечения.

Чаще всего зоб устраняют посредством эндоскопической операции. Ультразвуковым скальпелем делают небольшие проколы в коже (до 10 мм). Через них вводят необходимые инструменты. Во время операции хирург видит операционное поле на экране монитора, что позволяет ему провести точные действия.

Традиционным открытым способом (с помощью скальпеля) зоб удаляют, если анатомические особенности железы не позволяют применить эндоскопический метод.

Вспомогательные средства

В комплексное лечение диффузной патологии щитовидки включают такие препараты:

Витамины группы В — улучшают метаболизм, нормализуют работу щитовидных долей, устраняют депрессию.
Кокарбоксилаза — регулирует обменные процессы.
Витамин А — контролирует образование белков (помогают усваивать йод) в железе и рост ее клеток.
Аскорбиновая кислота — участвует в выработке гормонов надпочечников, нормализующих функции нервной системы.
Валериана, бром — успокаивающие препараты.

Возможные последствия

Йодтиронины усиливают дыхательную активность клеток, участвуют в выработке белков, необходимы для развития мозга и роста костей. Поэтому особое значение следует уделять уровню гормонов щитовидки женщинам во время беременности. Под их воздействием формируется кора головного мозга у плода. Длительно сниженный уровень тиреоидных гормонов у беременной может привести к преждевременным родам, отрицательно сказаться на IQ будущего ребенка.

Дефицит йодсодержащих гормонов становится причиной расстройства психики. Патологическое состояние проявляется необъяснимым страхом, тоской, раздражительностью. Заболевание увеличивает риск сердечной, почечной, печеночной недостаточности.

Прогноз и профилактика

Примерно у 70% людей с диффузным токсическим зобом состояние здоровья нормализуется под воздействием Мерказолила. Препарат противопоказан беременным женщинам. Средняя степень тяжести токсического зоба требует искусственного прерывания беременности, поскольку медикаментозное лечение снижает вероятность рождения здорового ребенка.

С целью профилактики недостаточности щитовидки эндокринологи рекомендуют правильно питаться, ежедневно употреблять йодсодержащие продукты. Нужно своевременно лечить инфекционные заболевания носоглотки и избегать стрессовых факторов.

Диффузное заболевание щитовидной железы (DTD) и тиреоидит

Тиреоидит Хашимото (HT) или хронический лимфоцитарный тиреоидит является наиболее распространенным аутоиммунным заболеванием и наиболее частой причиной гипотиреоза в Соединенных Штатах [ 9 ]. Заболевание чаще всего возникает у женщин молодого или среднего возраста и приводит к прогрессирующему разрушению щитовидной железы и нарушению выработки гормонов. Этиология тиреоидита - это органоспецифический аутоиммунный ответ, при котором цитотоксические Т-клетки с помощью Т-хелперов несут ответственность за прямое разрушение тироидных клеток, что приводит к гипотиреозу [ 10 ].При гистопатологическом исследовании (рис. 6.5a) железа имеет либо очаговую, либо диффузную лимфоцитарную инфильтрацию со случайными зародышевыми центрами, небольшие фолликулы щитовидной железы с редким коллоидом и различные уровни фиброза [ 10 - 12 ]. ГТ развивается у генетически предрасположенных людей, которые подвергаются воздействию окружающей среды [ 9 - 11 ]. Хотя все триггеры не изучены, беременность, по-видимому, является одним из важных событий, ведущих к клинической дисфункции щитовидной железы.Диагноз убедительно подтверждается повышением уровня антител к тиреопероксидазе (ТПО), которая является высокочувствительной и специфичной для этого заболевания [ 13 ]. Высокие концентрации антител к ТПО в сыворотке крови присутствуют более чем у 90–95% пациентов с тиреоидитом Хашимото [ 9 , 10 ].

Рис. 6.5

Патология тиреоидита Хашимото (а) и корреляция ультразвукового исследования (b). Белый кружок и белые стрелки: гипоэхогенная лимфоцитарная инфильтрация.Синий круг и синие стрелки: изоэхогенные фолликулярные клетки щитовидной железы. Желтые стрелки: гиперэхогенные фиброзные линии

Обычный режим B Серый ультразвук

Нормальная щитовидная железа при ультразвуковом исследовании показывает, что паренхима тонко гранулирована (внешний вид матового стекла), а эхогенность аналогична слюнным железам, но выше эхогенность по сравнению с соседними лямками или грудинно-ключично-сосцевидной мышцей [ 6 ] (рис. 6.6). ГТ можно идентифицировать с помощью ультразвука по гипоэхогенным изменениям в щитовидной железе (рис.6.5b и 6.6b) до дисфункции щитовидной железы или повышения уровня антител к ТПО [ 14 , 15 ]. Аутоиммунное заболевание щитовидной железы может изменять объем щитовидной железы (нормальные значения: женщины 12 мл, мужчины 14 мл) и эхогенность щитовидной железы. Raber количественно оценил эхогенность щитовидной железы по пяти классам (таблица 6.3) и сопоставил степень изменения с функцией щитовидной железы и уровнями антител к ТПО [ 15 ]. Степень снижения эхогенности точно предсказывала аутоиммунный тиреоидит и дисфункцию щитовидной железы с вероятностью 96%.Положительная прогностическая ценность (PPV) паттерна 3 степени (паренхима щитовидной железы изо- или гипоэхогенная по сравнению с ремешковыми мышцами) для выявления аутоиммунного тиреоидита составила 94% (с явным гипотиреозом) и 96% (с любой степенью гипотиреоза). Отрицательная прогностическая ценность (NPV) паттерна 1 степени (эхогенность щитовидной железы подобна подчелюстной железе, гиперэхогенность поясничным мышцам) для выявления эутиреоидных и отрицательных антител к ТПО составила 91%. В этом исследовании зоб (крупнее нормы) или атрофия железы не коррелировали со статусом антител к ТПО.

Рисунок 6.6

Нормальная щитовидная железа по сравнению с HT. (а) Нормальный размер и эхотекстура. (б) Увеличенная и гипоэхогенная эхотекстура тиреоидита Хашимото. Нормальная щитовидная железа более яркая (гиперэхогенная) по сравнению с поясной мышцей. Железа HT увеличена, гипоэхогена и изоэхогена по сравнению с SM. СА сонная артерия, перемычка SM

Таблица 6.3

Риск аутоиммунного тиреоидита и эхогенность

Класс 1 Эхогенность сходна с поднижнечелюстной железой, гиперэхогенность для мышц ремня	NPV 91%
2 степень	Гипоэхогенность по сравнению с подчелюстной железой, гиперэхогенность для мышц ремня 900V %
Степень 3	Изо- или гипоэхогенность по сравнению с мышцами ремня	PPV 96%

Класс 1

Эхогенность сходна с поднижнечелюстной железой, гиперэхогенность для мышц ремня

NPV 91%

2 степень

Гипоэхогенность по сравнению с подчелюстной железой, гиперэхогенность для мышц ремня

900V %

Степень 3

Изо- или гипоэхогенность по сравнению с мышцами ремня

PPV 96%

Сонографический вид HT очень изменчив и зависит от степень аутоиммунного поражения и t он приводит к индивидуальному для пациента количеству деструкции фолликулов, лимфоцитарной инфильтрации и фиброза.На рис. 6.5 показаны ультразвуковые изменения, связанные с гистопатологией (деструкция фолликулов, инфильтрация лимфоцитов и фиброз) HT. На ранних стадиях тиреоидита железа может быть нормального размера с диффузными мелкими микронодулярными изменениями, с повышенной диффузной васкуляризацией по допплерографии, с короткими эхогенными фиброзными полосами в паренхиме и с общей нормальной эхогенностью (рис. 6.7 и 6.8). . Часто, даже при ранней ГТ и нормальной функции щитовидной железы, могут быть доброкачественные реактивные узлы, расположенные вокруг перешейка и ниже каждой доли щитовидной железы (рис.6.7 и 6.9). Микронодулярные изменения в щитовидной железе нормального размера (рис. 6.7, 6.8 и 6.9) или увеличенной щитовидной железе (рис. 6.10) с диффузным увеличением сосудистого кровотока за счет ИКД можно увидеть до того, как общая эхогенность щитовидной железы значительно снизится и станет важный сигнал о том, что у пациента аутоиммунный тиреоидит.

Рисунок 6.7

Ранний HT. Щитовидная железа нормальных размеров с диффузными мелкими микронодулярными изменениями, несколькими короткими фиброзными гиперэхогенными (стрелки) полосами и доброкачественными узлами около перешейка (стрелки).Общая эхогенность окружающей паренхимы щитовидной железы и окружающей паренхимы щитовидной железы является нормальной и гиперэхогенной по сравнению с ленточной мышцей (SM). (а) Поперечный вид справа. (б) Медиальный сагиттальный вид. (c) Вид поперечного перешейка и левой доли. (d) Поперечный вид перешейка

Рисунок 6.8

Ранняя HT. Щитовидная железа нормального размера с диффузными микронодулярными изменениями, выраженными гиперэхогенными фиброзными полосами (стрелка) и умеренным повышением васкуляризации при ИКД. Общая эхогенность нормальная и гиперэхогенная по сравнению с поясничной мышцей (SM).(а) Вид правой сагиттальной средней доли. (b) Вид правой сагиттальной медиальной доли

Рисунок 6.9

Ранняя HT. (а) Правое поперечное изображение. (б, в) Правое сагиттальное изображение. Щитовидная железа нормального размера с более выраженным микронодулярным изменением (стрелки). Общая эхогенность нормальная и гиперэхогенная по сравнению с поясничной мышцей (SM). Рядом с перешейком виден доброкачественный реактивный узел (стрелка). Сосудистый кровоток минимально увеличивается при ИКД. Обратите внимание, что усиление сосудистого кровотока происходит в нормальной паренхиме, окружающей микрокузки

Рисунок 6.10

Ранний HT. (а) Поперечный вид справа. (б) Правый сагиттальный вид. Увеличенная щитовидная железа с неоднородными микронодулярными изменениями (стрелки). Общая эхогенность нормальная и гиперэхогенная по сравнению с поясничной мышцей (SM). Сосудистый кровоток значительно увеличивается при ИКД. СА сонная артерия

По мере прогрессирования тиреоидита железа увеличивается в размерах и становится более гипоэхогенной (рис. 6.10 и 6.11). При ГТ увеличивается в размерах вся железа, включая перешеек и пирамидальную долю. Увеличенная пирамидальная доля может выглядеть как узелок на поперечном изображении (рис.6.12c и 6.13), но если перешеек сканировать в поперечном направлении от верхнего к нижнему, кажущаяся масса (рис. 6.12b) будет прилегать к перешейку, создавая псевдонуклеарный узел 1 типа (таблица 6.4) без отчетливого узелка. прибыль.

Рисунок 6.11

HT. Увеличенная, слегка гипоэхогенная щитовидная железа с неоднородными микронодулярными изменениями. Общая эхогенность снижена, но все же более эхогенная, чем у лямочной мышцы (SM). (а) Поперечный вид справа. (б) Правый сагиттальный вид.СА сонная артерия

Рис. 6.12.

HT с пирамидальной долей, которая имитирует узел. Гипоэхогенное увеличение щитовидной железы, перешейка и пирамидной доли с ГТ. Пирамидальная лопасть на поперечном виде ростральнее перешейка дает вид псевдонодуля (стрелка; псевдонодуль HT 1 типа). (а) Поперечный вид справа. (б) Поперечный перешеек. (c) Поперечная пирамидальная лопасть. СА сонная артерия

Рис. 6.13.

HT с пирамидальной долей - псевдонуклеарный узел HT 1 типа.(а) Пирамидальная лопасть, поперечный вид. (б) Пирамидальная доля, поперечная + CDI. (c) Правая сагиттальная проекция щитовидной железы при ГТ. Эта щитовидная железа увеличена неоднородной эхотекстурой с гиперэхогенными фиброзными тяжами. Пирамидальная лопасть на поперечном виде рострально к перешейку дает вид псевдонодуля (стрелка; псевдоузел HT типа 1)

Таблица 6.4

Типы псевдонодулей HT

Тип 1	Увеличенная пирамидальная доля с HT
Тип 2	Гипоэхогенное микронодулярное изменение, окружающее более нормальную паренхиму
Тип 3	Гипоэхогенные микронодули 1–7 мм
Тип 4	Бугорок Цукеркандля (задняя латеральная ткань щитовидной железы)

По мере прогрессирования ГТ на УЗИ щитовидной железы появляются более очевидные фиброзные полосы, а при цветной допплеровской визуализации наблюдается усиление паренхиматозной васкуляризации (рис.6.14). Паренхима щитовидной железы при ГТ становится все более грубой с пятнистыми гипоэхогенными микронодулярными изменениями (рис. 6.14). Микронодулярные изменения представляют собой плохо выраженные гипоэхогенные пятна размером 1–7 мм, которые могут сливаться, что приводит к появлению псевдонуклеаров (псевдонуклеарный узел 2 типа) относительно нормальной изоэхогенной ткани, окруженной гипоэхогенными микронодулями (рис. 6.15 и таблица 6.4). [ 14 , 16 - 18 ]. Гипоэхогенные пятна могут быть относительно большими (до 7 мм) с регулярным рисунком, напоминающим пятна на жирафе.Образец «жирафа» описан как «бесчисленное количество» маленьких гипоэхогенных узелков, но это псевдонуклеар 3 типа (рис. 6.9, 6.10, 6.16 и 6.17 и таблица 6.4). Микронодулярные изменения очень специфичны для HT с PPV 95% [ 16 ]. Степень фиброза зависит от ГТ. Некоторые железы HT имеют обширный фиброз в паренхиме щитовидной железы. Фиброз виден на УЗИ в виде гиперэхогенных нитей, по которым часто проходит сосудистый кровоток по ИКД (рис. 6.18 и 6.19). Фиброзные полосы могут разделять паренхиму щитовидной железы, создавая ложный вид узелка.Обычно, когда исследуемая область исследуется в ортогональном направлении, дискретный узелок не виден. Гипоэхогенная паренхима HT позволяет визуализировать гиперэхогенную капсулу щитовидной железы, отделяющую нормальный анатомический вариант - бугорок Цукеркандля. Бугорок Цукеркандля представляет собой нормальную ткань щитовидной железы, образованную четвертой жаберной щелью и ультимобранхиальным телом, отходящим кзади от задней части щитовидной железы (рис. 6.20). Бугорок Цукеркандля можно ошибочно принять за узелок щитовидной железы при УЗИ, но важно помнить, что узелки щитовидной железы не окружены гиперэхогенными фиброзными полосами (рис.6.21 и 6.22). Следует внимательно изучить бугорок Цукеркандля на предмет наличия настоящего узелка, который можно отличить по эхогенности от доли щитовидной железы, хорошо сформированных узловых краев и пери-узлового сосудистого кровотока (рис. 6.23).

Рисунок 6.14

ГТ и фиброз. Слегка увеличенная щитовидная железа с микронодулярными изменениями, выраженными гиперэхогенными фиброзными полосами (стрелки) и в целом значительным повышением васкуляризации при ИКД. Общая эхогенность ниже нормы и аналогична поясничной мышце (SM).(а) Правый сагиттальный вид. (b) Правая сагиттальная проекция + CDI

Рис. 6.15.

HT и псевдонуклеарный узел 2 типа. Пятнистые гипоэхогенные области сливаются, образуя псевдоузлы, которые невозможно идентифицировать на ортогональном изображении. Общая эхогенность ниже нормы и аналогична поясничной мышце (SM). Псевдонуклеар (стрелка; псевдонуклеарный узел 2 типа), состоящий из относительно нормальной изоэхогенной ткани, окруженной гипоэхогенными микронодулями. (а) Псевдонодуль + CDI. (б) Псевдонодуль

Рисунок 6.16

Образец жирафа типа HT и HT псевдонуклеуса 3. Отчетливые микронодулярные изменения (стрелки) в образце, напоминающем пятна жирафа (a). Эхогенность щитовидной железы (b) между гипоэхогенными участками нормальная и гиперэхогенная по сравнению с ленточной мышцей (SM). Эти гипоэхогенные пятна не имеют резкого края и являются примером псевдонуклеарного узла 3 типа. Фотография предоставлена доктором Робертом Левином.

Рисунок 6.17

Образец жирафа для HT и HT псевдоузлов типа 3.(а) Правое поперечное изображение с цветным доплеровским анализом. (б) Правое поперечное изображение с цветным доплеровским сканированием. (c) Правое сагиттальное изображение. Немного увеличенная щитовидная железа с ярко выраженным микронодулярным изменением (стрелки). Общая эхогенность нормальная и гиперэхогенная по сравнению с поясничной мышцей (SM). Сосудистый кровоток при ИКД находится в пределах нормальной паренхимы, а не в гипоэхогенных участках. Считается, что эти гипоэхогенные пятна представляют собой очаговые отложения лимфоцитов. Это пример псевдоузловой опухоли типа 3. СА сонная артерия

Рисунок 6.18

Микронодулярные и фиброзные изменения HT при увеличенной щитовидной железе. Отчетливые микронодулярные изменения с обширными гиперэхогенными нитями фиброза. Эхогенность щитовидной железы между фиброзными тяжами является гипоэхогенной и изоэхогенной по сравнению с ленточной мышцей (SM). Сосудистый кровоток минимально повышен, особенно вдоль фиброзных тяжей при ИКД. (а) Правая поперечина. (б) Правый сагиттальный. (c) Левая сагиттальная. (d) Левая сагиттальная область с CDI

Рис. 6.19.

Микронодулярные и фиброзные изменения HT в щитовидной железе нормального размера.Гипоэхогенная щитовидная железа с гиперэхогенными нитями фиброза. Эхогенность щитовидной железы между фиброзными тяжами является гипоэхогенной (изоэхогенной по сравнению с ленточной мышцей (SM)). Сосудистый кровоток виден вдоль фиброзных лент с помощью допплеровского анализа. (а) Левое поперечное изображение. (б) Левое сагиттальное изображение. (c) Левая сагиттальная + CDI

Рисунок 6.20.

HT и бугорок Цукеркандля. (а) Схема щитовидной железы сзади с увеличенной правой задней боковой тканью, бугорком Цукеркандля.Гипоэхогенная паренхима позволяет визуализировать двойной слой гиперэхогенной капсулы (наконечник стрелки), отделяющий тело щитовидной железы от бугорка Цукеркандля (TZ; стрелка). (б) Поперечный вид справа. (c) Правая сагиттальная проекция. СА сонная артерия

Рис. 6.21

HT, бугорок Цукеркандля и псевдонуклеарный узел HT 4 типа. Эхогенность щитовидной железы гипоэхогенная и изоэхогенная по отношению к поясничной мышце (SM). Гиперэхогенная капсула щитовидной железы (стрелка) отделяет тело щитовидной железы от бугорка Цукеркандля (острие стрелки), создавая псевдонуклеарный узел 4 типа.(а) Поперечный вид слева. (б) Сагиттальный вид слева. СА сонная артерия

Рис. 6.22

HT, бугорок Цукеркандля и псевдонуклеарный узел 4 типа. Щитовидная железа увеличена и неоднородна с пятнистой гипоэхогенностью. Гиперэхогенная капсула щитовидной железы (стрелка) отделяет бугорок Цукеркандля (острие стрелки) от тела щитовидной железы, создавая псевдонуклеарный узел HT 4 типа. (A) Поперечный вид справа. (б) Правый сагиттальный вид. СА сонная артерия

Рисунок 6.23

HT и узелок в бугорке Цукеркандля. Гипоэхогенная паренхима позволяет визуализировать гиперэхогенную капсулу щитовидной железы (стрелка), отделяющую гипоэхогенный узел (наконечник стрелки), расположенный в бугорке Цукеркандля, от тела щитовидной железы. Узелок имеет четкий край и периферический сосудистый кровоток (степень 3) по ИКД. (а) Поперечный вид справа. (б) Правый сагиттальный вид. СА сонная артерия

Микронодулярные изменения и общая гипоэхогенность, наблюдаемые на УЗИ, как полагают, отражают лимфоцитарную инфильтрацию [ 1 , 19 ].Диффузное снижение эхогенности щитовидной железы (рис. 6.6b, 6.12, 6.13, 6.21 и 6.23) имеет PPV для AITD 88,3% [95% ДИ, 85–91%]. Тиреоидит Хашимото можно обнаружить с помощью ультразвука до клинических проявлений заболевания или по наличию сывороточных антител к ТПО [ 14 ]. Проспективное исследование показало, что диффузная гипоэхогенность была лучшей чувствительностью (100% против 63,3%) при прогнозировании текущей или будущей дисфункции щитовидной железы, чем уровень антител к ТПО [ 20 ]. Однако способность наблюдателей надежно определять степень гипоэхогенности щитовидной железы оставляет желать лучшего (обобщенный κ = −0.002–0.781) и зависит от американского оборудования, настроек оборудования и опыта наблюдателя [ 21 , 22 ]. Одна из попыток нормализовать обнаружение - использовать анализ гистограммы, который не зависит от оборудования или настроек США. Степень гипоэхогенности, оцениваемая с помощью этого стандартизированного метода, называемого гистограммным анализом шкалы серого, связана с более высокими уровнями ТТГ [ 21 , 23 ].
Клинически гипотиреоз можно разделить на зоб или атрофический тиреоидит (тиреоидит Орда; рис.6.24) [ 9 , 24 ]. Хотя предполагается, что изменения тиреоидита при УЗИ начинаются с увеличения железы с гипоэхогенными микронодулями, прогрессируют до диффузно гипоэхогенной железы с фиброзными связками и заканчиваются небольшой гипоэхогенной атрофической железой, это прогрессирование никогда специально не документировалось. Недавние исследования предполагают, что ГТ является многогранным заболеванием, включающим различные подтипы, которые проявляют различные клинико-патологические характеристики [ 25 ].Было введено несколько схем подклассификации HT [ 11 ]. Фиброзный вариант HT рассматривается как конечная стадия HT, но тиреоидит IgG4 может в значительной степени перекрывать так называемый фиброзный вариант HT из-за близкого гистологического сходства [ 25 , 26 ] (рис. 6.25) . Недавно увеличенная, очень гипоэхогенная железа (рис. 6.6b, 6.11 и 6.12) была связана с новым синдромом связанного с IgG4 склерозирующего системного заболевания. Связанное с IgG4 склерозирующее заболевание - системное заболевание, которое характеризуется повышенным уровнем гамма-глобулинов с преимущественным увеличением уровней IgG4 с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, фиброзом, облитерирующим флебитом и повышенным количеством IgG4-положительных плазматических клеток в пораженных органах [ 27 ].Было высказано предположение, что существует четыре типа IgG-связанных заболеваний щитовидной железы, включая IgG4-зависимую HT, фиброзный вариант HT, болезнь Грейвса с повышенным уровнем IgG4 и тиреоидит Риделя [ 28 ]. IgG4-тиреоидит Хашимото показал более высокую степень фиброза стромы, лимфоплазмоцитарную инфильтрацию и дегенерацию фолликулярных клеток, чем не-IgG4-тиреоидит [ 25 ]. IgG4-тиреоидит ассоциируется с более молодым возрастом, мужским полом, субклиническим гипотиреозом с большой и диффузно гипоэхогенной щитовидной железой на УЗИ и более высоким уровнем циркулирующих антител к щитовидной железе [ 28 , 29 ].Необходимо будет провести проспективные исследования, чтобы определить, являются ли вариативные ультразвуковые проявления ГТ непрерывным или представляют собой различные варианты тиреоидита Хашимото.

Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

Гипертиреоз - знания для студентов-медиков и врачей

Гипертиреоз относится к симптомам, вызванным чрезмерно циркулирующими гормонами щитовидной железы. Обычно это вызвано гиперактивностью щитовидной железы, наиболее частыми причинами которой являются болезнь Грейвса (наиболее частая), токсический многоузловой зоб (МНГ) и токсическая аденома. В редких случаях гипертиреоз вызван опухолями гипофиза, продуцирующими ТТГ (центральный гипертиреоз), чрезмерным производством β-ХГЧ (гестационная трофобластическая болезнь) или пероральным приемом гормонов щитовидной железы (искусственный гипертиреоз).Независимо от причины, наиболее распространенные симптомы гипертиреоза включают усталость, беспокойство, непереносимость тепла, повышенное потоотделение, сердцебиение и значительную потерю веса, несмотря на повышенный аппетит. Серологический тест на гормоны щитовидной железы подтверждает гипертиреоз, а измерение антитиреоидных антител, ультразвуковое исследование щитовидной железы и тесты на поглощение радиоактивного йода помогают определить этиологию. Лечение любой формы гипертиреоза включает начальный контроль симптомов с помощью бета-блокаторов и антитиреоидных препаратов с последующей окончательной терапией либо удалением щитовидной железы радиоактивным йодом, либо хирургическим вмешательством.

Фиброзный вариант тиреоидита Хашимото как диагностическая ловушка при патологии щитовидной железы

Фиброзный вариант тиреоидита Хашимото - редкое заболевание, встречающееся примерно в 10% случаев, в основном у людей среднего возраста. Он характеризуется обширным фиброзным разрастанием без распространения на окружающие структуры. 55-летняя женщина была направлена в наше отделение с необъяснимым началом дискомфорта в шейке матки. У нее был объемный зоб твердой консистенции, одышка и дисфагия.Учитывая симптомы сдавления и недиагностический результат биопсии, была выполнена полная тиреоидэктомия. Микроскопически паренхима щитовидной железы характеризовалась широкими полосами фиброза с тяжелой атрофией фолликулов щитовидной железы и лимфоцитарным воспалительным инфильтратом, распределенным внутри и вокруг долек. На основании морфологических и иммуногистохимических данных был поставлен диагноз HTFV. Фибросклеротический процесс является ключевым признаком нескольких заболеваний щитовидной железы, поэтому клиницист и патолог должны учитывать, что в этой области может возникнуть множество диагностических ошибок.Дифференциальный диагноз между HTFV и RD иногда затруднен из-за частичного клинического и морфологического совпадения и низкой эффективности традиционной цитологии, а также предоперационной биопсии. Учитывая эти особенности, гистологическое исследование в большинстве случаев является обязательным.

1. Введение

Тиреоидит Хашимото (ЗТ) - наиболее частое воспалительное заболевание щитовидной железы. Это аутоиммунное заболевание, проявляющееся преимущественно у женщин среднего возраста. Клинически он вызывает безболезненное диффузное воспаление щитовидной железы, связанное с повышенными титрами антитиреоидных антител и гипотиреозом в большинстве случаев.В дополнение к классическому варианту ГТ было идентифицировано несколько других подтипов, например фиброзный вариант. Фиброзный вариант тиреоидита Хашимото (HTFV) - редкое заболевание, встречающееся примерно в 10% случаев, в основном у людей среднего возраста. Он характеризуется обширной фиброзной пролиферацией без распространения на окружающие структуры [1–3].

Болезнь Риделя (БР) - это не настоящий тиреоидит, а скорее форма фибровоспалительного процесса щитовидной железы, затрагивающая также мягкие перигландулярные ткани.Заболеваемость, оцениваемая по большим сериям тиреоидэктомий, колеблется от 0,04% до 0,3% [3]. Клинически он характеризуется каменистой твердой увеличенной щитовидной железой с симптомами компрессии из-за поражения трахеи и пищевода. Гипотиреоз и положительность аутоантител - частые проявления РЗ. Из-за клинического и гистологического совпадения этих двух патологических состояний результаты диагностической визуализации, лабораторных тестов и цитологических исследований часто схожи [1–3].

Связь между HTFV и RD остается неясной.Судя по морфологическим признакам, они кажутся разными вариантами одного и того же заболевания, но обычно рассматриваются как два разных клинико-патологических образования. На сегодняшний день все еще не ясно, является ли РЗ первичным аутоиммунным процессом или первичным фиброзным заболеванием. Частое присутствие аутоантител к щитовидной железе (наблюдается в 67% РД) и лимфоидной инфильтрации может указывать на аутоиммунное заболевание [4]. Тем не менее, недавно было высказано предположение, что RD является частью спектра коррелированных синдромов IgG4 и может представлять лишь одно проявление системного фибросклеротического процесса [5].

Здесь авторы сообщили о случае HTFV ввиду редкости этого диагноза, а также трудностей при проведении дифференциального диагноза с RD. Подчеркивается, что морфологические данные и иммунологические особенности являются центральными пунктами в диагностике HTFV.

2. История болезни

55-летняя женщина была направлена в наше отделение по поводу необъяснимого возникновения дискомфорта в шейке матки. У нее был объемный зоб твердой консистенции, одышка и дисфагия.Лабораторные тесты показали нормальный уровень гормонов щитовидной железы FT3 и FT4 (эутиреоидный пациент) и повышенный уровень антител к Tg и TPO. VES был повышен. Уровни кальцитонина в сыворотке были в пределах нормы. Ультразвуковое исследование с использованием линейного зонда 10 МГц (Esaote, Генуя, Италия) выявило увеличенную толщину претиреоидных мышц, прежде всего грудинно-щитовидных и грудинно-подъязычных мышц, с регулярной эхогенностью мышечного рисунка. Щитовидная железа казалась увеличенной (правый переднезадний диаметр: 28 мм, левый переднезадний диаметр: 29 мм), а эхогенность значительно снижена (эхогенность сопоставима с эхогенностью претиреоидных мышц).Границы железы выглядят линейными и плохо отделяются от поверхностных мышечных планов.

Паренхима щитовидной железы была неоднородной из-за наличия гипоэхогенных областей, окруженных гиперэхогенным ребром (из-за неэффективности предыдущих процедур лазерной абляции). Не было никаких признаков четко очерченных узелков, а внутрижелезная васкуляризация была скудной. Рисунки 2 (а) и 2 (б). Появились признаки компрессии трахеального вектора; общая сонная артерия была окружена железистой массой, а внутренняя яремная вена сдвинута с боков.

КТ и МРТ подтвердили увеличение щитовидной железы, особенно левой доли, которая распространяется вниз, занимая часть верхнего средостения, с контралатеральным вывихом и умеренным сдавлением трахеи. Паренхиматозная структура была неоднородной с выраженной гиподензией, расположенной слева l

границ | Патология гипертиреоза

Введение

Гипертиреоз - это клинический синдром, характеризующийся гиперметаболическим состоянием из-за повышенного содержания свободного тироксина в сыворотке (Т4) и / или трийодтиронина (Т3). Существует множество известных факторов и патологий, как присущих щитовидной железе, так и не щитовидной железы, которые приводят к гипертиреозу. Это может быть результатом гиперплазии и чрезмерной стимуляции эпителия щитовидной железы, острого разрушения фолликулов щитовидной железы и фолликулярного эпителия из-за различных форм тиреоидита или метастатических опухолей.Кроме того, различные лекарства и противоопухолевые препараты могут привести к нарушению функции щитовидной железы. В этом обзоре мы представляем точку зрения патологоанатома на различные патологические особенности, которые могут встречаться в щитовидной железе у пациентов с клиническим гипертиреозом.

Токсический зоб

Это состояние можно разделить на диффузный и узловой типы.

Диффузный токсический зоб

У большинства пациентов с классическим гипертиреозом, вызванным аутоантителами против рецепторов ТТГ, стимулирующими рецепторы фолликулярных клеток щитовидной железы, наблюдается увеличенная гиперваскулярность щитовидной железы без явных узловатостей.Это состояние, известное в Северной Америке как болезнь Грейвса, а в Европе как болезнь Базедова, возникает у молодых пациентов, обычно женского пола, с непереносимостью тепла, тахикардией, тремором, потерей веса и орбитопатией (1–6). Это заболевание характеризуется увеличением щитовидной железы с гладкой капсулой, безузловым ростом и повышенной кровоснабжением. Гистологически отмечается наличие диффузной папиллярной и фолликулярной гиперплазии и различной степени лимфоцитарной инфильтрации в строму щитовидной железы (7–9) (Рисунки 1, 2).В отличие от классической болезни Хашимото лимфоциты не проникают в фолликулярные клетки. Последние часто увеличены и могут проявлять цитоплазматическую эозинофилию. Ядра этих клеток также могут быть увеличены и в крайних случаях могут имитировать ядра папиллярной карциномы щитовидной железы (10–12). Однако ядра при болезни Грейвса имеют тенденцию сохранять округлую форму и иметь внутреннюю структуру с минимальным просветом или вообще без него (10–12).

Рисунок 1 . Случай болезни Грейвса на малом увеличении с обильной папиллярной гиперплазией.

Рисунок 2 . Случай болезни Грейвса на среднем увеличении, демонстрирующий клетки с круглыми ядрами и даже хроматиновым рисунком, выстилающим сосочки.

Существуют разногласия относительно того, может ли наличие болезни Грейвса приводить к развитию папиллярной карциномы, и если они сосуществуют, ведет ли карцинома более агрессивно, чем аналогичные опухоли, не возникающие в этой фоновой обстановке. Несколько исследований и наш собственный опыт показали, что данные необходимо оценивать систематически (13–17).Если папиллярная микрокарцинома обнаруживается случайно в хирургически удаленной гипертироидной железе, прогноз отличный. Если у пациента Грейвса выявлена клинически очевидная опухоль, то прогноз будет определяться патологическими характеристиками этого поражения (размер, степень, многогранность). Не похоже, что фоновая железа отрицательно влияет на прогноз (18).

Токсический узловой зоб

Как следует из названия, это увеличенная железа с множеством узелков разного размера.Обычно узелки демонстрируют папиллярную и фолликулярную гиперплазию, хотя лимфоцитарная стромальная инфильтрация может находиться внутри узелков и в неузловой щитовидной железе (9, 19). Корреляция между гистологией узелков и результатами сканирования радиоактивным йодидом от справедливой до плохой, поскольку узелки с гистологическими признаками гиперфункции часто бывают теплыми или прохладными при сканировании. Токсический узловой зоб, как правило, возникает у пожилых людей и поражает как мужчин, так и женщин. У некоторых пожилых пациентов клинические проявления гипертиреоза могут вообще не иметь отношения к щитовидной железе; у многих из этих людей проявляются симптомы, связанные с сердечным заболеванием, часто с фибрилляцией предсердий.Это расстройство, иногда называемое «апатическим гипертиреозом», должно быть рассмотрено лечащими врачами, и соответствующие лабораторные исследования позволят поставить правильный диагноз (20–22).

Гипертиреоз, связанный с гиперфункционирующими опухолями щитовидной железы

Большинство автономно функционирующих опухолей щитовидной железы являются доброкачественными, то есть фолликулярными аденомами или гиперпластическими узелками. Эти поражения также обозначаются как «автономные узелки» и получили аббревиатуру «болезнь Пламмера» (23, 24).

Доброкачественные гиперфункциональные аденомы ( AKA Toxic Adenoma ) - это клональные, автономно функционирующие фолликулярные пролиферации, которые производят сверхфизиологические количества гормонов щитовидной железы, вызывающие подавление ТТГ. Они чаще встречаются у женщин и обычно проявляются в более старшем возрасте. Обычно радиоизоптопное сканирование подтверждает предоперационный диагноз, и большинство из них не подвергается тонкоигольной аспирации (FNA). Однако в редких случаях FNA выполняется клиницистом или хирургом без ведома тестов функции щитовидной железы.В таких случаях образец FNA обычно является клеточным и, скорее всего, будет диагностирован как фолликулярное новообразование (категория IV по Bethesda).

При хирургическом удалении токсическая аденома явно показывает отчетливую капсулу и может иметь центральную кистозную форму. Эти поражения могут также демонстрировать папиллярный паттерн роста без ядерных признаков папиллярной карциномы. Автономно функционирующий узелок обычно встречается у молодых самок. Это поражение также называют «папиллярный гиперпластический узел» (25) (термин, введенный покойным доктором Дж.Austin Vickery) представляет собой инкапсулированную или, по крайней мере, ограниченную область в щитовидной железе, состоящую из обильных сосочковых структур, часто с образованием некоторых фолликулов в сердцевинах сосочков; поражения часто бывают центрально-кистозными, а сосочки имеют тенденцию указывать к центру узелка. Важно отметить, что ядра, выстилающие эти сосочковые структуры, имеют круглую форму, внутреннюю структуру и часто поляризованы внутри клеток (рис. 3, 4). Лимфоциты редко обнаруживаются в этих поражениях (11, 12).Большинство этих узелков представляют собой клональные пролиферации и поэтому считаются аденомами (26–29). (Термин «папиллярная аденома» был бы подходящим для этих поражений; однако этого термина избегают, так как он использовался для описания инкапсулированных папиллярных карцином в более ранней литературе) (30). Хотя подавляющее большинство этих гиперпластических узлов не связано с клиническим гипертиреозом, около 15–20% пораженных пациентов действительно имеют симптоматическую гиперфункцию, а еще около 30% имеют биохимические показатели гипертиреоза (25, 31, 32).

Рисунок 3 . Случай папиллярного гиперпластического узла на малом увеличении, показывающий кистозный узел с папиллярной архитектурой (стрелка).

Рисунок 4 . Случай папиллярного гиперпластического узла на большом увеличении, показывающий онкоцитарные клетки, выстилающие сосочковые структуры (стрелка).

В редких случаях злокачественные опухоли щитовидной железы могут быть связаны с гипертиреозом. Обычно, но не всегда, это фолликулярная карцинома; некоторые представляют собой инкапсулированные фолликулярные варианты папиллярной карциномы (33–35).Хотя опухоли могут приводить к гиперфункции, оставаясь при этом внутри железы, у многих пораженных пациентов наблюдается метастатическое заболевание. Некоторые авторы указывают, что опухолевое бремя коррелирует со степенью гипертиреоза (36–41).

Еще одна интересная карцинома щитовидной железы, которая может проявляться гипертиреозом, - это редкий диффузный фолликулярный вариант папиллярной карциномы (42). Опухоль, которая чаще всего встречается у молодых женщин с зобом, клиническая картина напоминает классическую болезнь Грейвса или токсический зоб.Около 25% этих поражений покажут гипертиреоз и аномальные тесты функции щитовидной железы. Лечение рака приведет к разрешению метаболических нарушений (40–44).

Хашитоксикоз

Этот термин, первоначально введенный около 40 лет назад группой Mayo Clinic, описывает пациентов, у которых клинически наблюдается гипертиреоз, но чьи железы показывают гистологию хронического лимфоцитарного тиреоидита, включая оксифилию (метаплазию клеток Хюртле) (45). Это гистологическое представление также часто наблюдается у детей и очень маленьких, обычно подростков, пациентов с гиперфункцией щитовидной железы.Часто эти пациенты в течение десятилетий проходят фазу эутиреоза, а затем и гипотиреоза (46–48).

Вторичный и третичный гипертиреоз

Когда гипертиреоз связан с поражением гипофиза или гипоталамуса, он считается вторичным и третичным гипертиреозом соответственно. По сравнению с первичным гипертиреозом эти клинические состояния чрезвычайно редки (< 1% гипертиреоза ). Поражение гипофиза - это чаще всего мультифокальная тиреотрофная гиперплазия, а не аденома, продуцирующая тиреотропный гормон (ТТГ).Поражения гипоталамуса, продуцирующего тиреотропин-рилизинг-гормон (TRH), могут стимулировать тиреотрофы гипофиза к гипер-секреции тиреотропного гормона (TSH) и впоследствии влиять на щитовидную железу, чтобы производить избыток тиреоидного гормона. Поражения гипоталамуса, ответственного за этот избыток TRH, включают опухоли, гранулематозную болезнь (например, саркоид) и другие массовые поражения (49–53).

Гипертиреоз, вызванный яичниковым зобом

Наличие ткани щитовидной железы в яичнике обычно наблюдается при доброкачественных кистозных тератомах, также известных как дермоидные кисты яичника (54).Щитовидная железа в этих поражениях часто является частью разрастания нескольких тканей, то есть представлены ткани всех трех зародышевых листков эмбриона. Когда ткань щитовидной железы является единственной тканью или большей частью (> 50%) тератомы (часто называемой монодермальной тератомой), это диагностируется как зоб яичников. В большинстве случаев щитовидная железа либо выглядит нормальной, либо показывает изменения, соответствующие коллоидному зобу. В редких случаях щитовидная железа проявляется гиперпластической или даже лимфоцитарной инфильтрацией, имитирующей тиреоидит.Редко новообразования, возникающие в щитовидной железе, включая папиллярную карциному, фолликулярную карциному или даже плохо дифференцированную карциному, могут возникать на фоне зоба яичников. Большинство этих опухолей не затрагивают поверхность яичников и не распространяются (некоторые авторы называют эти опухоли «пролиферирующим зобом») (55). Описаны необычные ситуации, когда яичниковый зоб или опухоли в нем могут гиперсекретировать гормон щитовидной железы и приводить к клиническому гипертиреозу (56–58).

Гипертиреоз, связанный с эктопической выработкой тиротропина (тиреотропный гормон (ТТГ)) и тиротропин-высвобождающего гормона (TRH)

Сообщалось о редких случаях неэндокринных злокачественных опухолей, секретирующих ТТГ или ТРГ. Наиболее распространенная гистология - это гепатоцеллюлярная карцинома. Опухоль производит эти стимулирующие гормоны, и когда опухоль полностью удалена, уровни гормонов падают и гипертиреоз регрессирует (59, 60).

Гипертиреоз, связанный с трофобластической болезнью

Гестационная трофобластическая болезнь, включая пузырный занос и хориокарциному, связана с заметным повышением уровня бета-хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ).Поскольку бета-субъединица ХГЧ идентична по химической структуре одной из субъединиц ТТГ, повышение уровня ХГЧ может имитировать повышенный ТТГ и стимулировать выработку тироидным гормоном избытка тироидного гормона. Хотя у этих пациентов редко можно увидеть ткань щитовидной железы, ожидается, что железа будет иметь гиперпластический вид с сосочками и увеличением клеток. Лимфоцитарная инфильтрация отсутствовала. Лечение гестационной трофобластической болезни путем опорожнения матки с последующей химиотерапией обычно приводит к разрешению гипертиреоидного состояния (61–64).

Лекарственный гипертиреоз

Фармацевтические препараты различных классов могут вызывать дисфункцию щитовидной железы. В задачу данного обзора не входит подробное обсуждение клинических нарушений, вызываемых этими препаратами. Некоторые из них мешают метаболизму йода, другие - выработке гормона щитовидной железы и его превращению в активные части, а третьи не вызывают отклонений в функции щитовидной железы, но вызывают химическое вмешательство в измерения показателей функции щитовидной железы.Многие лекарства могут влиять на функцию щитовидной железы (фенитоин и его производные, методы лечения, связанные с введением интерлейкина, обычно в онкологических условиях) (65–67). Патологические аналоги для них включают лимфоцитарную инфильтрацию железы с фиброзом или без него (68).

Лекарств, вызывающих гипертиреоз, меньше, и они обычно проявляют свое действие за счет вмешательства в метаболизм йода. У этих пациентов редко можно увидеть патологические образцы; Исключение составляют сердечные препараты, амиодарон, схемы, содержащие интерлейкин, для химиотерапии и совсем недавно PDL 1 или ингибиторы иммунных контрольных точек; они будут рассмотрены ниже.

Дисфункция щитовидной железы, связанная с амиодароном (AATD)

В литературе отмечается, что существует два типа поражений щитовидной железы, связанных с амиодароном, йодсодержащим соединением, используемым для лечения сердечных аритмий. Тиреотоксикоз, индуцированный амиодароном (АИТ), классифицируется как тип I и тип II, первый возникает у пациентов с основным заболеванием щитовидной железы, таким как узловой зоб, автономный узловой зоб или болезнь Грейвса, тогда как тип II вызывается йодным разрушением фолликулярный эпителий щитовидной железы в нормальной щитовидной железе.Поскольку амиодарон жизненно важен для контроля сердечных заболеваний, часто невозможно отучить пациента от приема лекарства или перейти на другой препарат. Первой линией терапии тиреотоксикоза, вызванного амиодароном, является лечение тионамидами при АИТ I и глюкокортикоидами при АИТ II. Иссечение щитовидной железы проводится у пациентов, которые не реагируют на медикаментозную терапию, для лечения гипертиреоза, который часто ухудшает сердечные симптомы (69–72).

Если железа уже патологически аномальна (узловой зоб щитовидной железы, болезнь Грейвса), патология резецированной железы показывает нарушение фолликула с гистиоцитами, инфильтрирующими фолликулярный эпителий и коллоид (Рисунки 5, 6).Редко воспалительные клетки обнаруживаются в паренхиме щитовидной железы (тип I). С другой стороны, если щитовидная железа гистологически нормальна (тип II), патологические поражения показывают гораздо более легкое повреждение фолликулов (73–75). Эти изменения аналогичны изменениям, наблюдаемым при токсичности для легких и печени, вызванной амиодароном (76, 77). Ультраструктурные исследования тканей легкого и щитовидной железы показали, что лизосомные и митохондриальные включения в фолликулярных клетках соответствуют разрушению фолликулярных клеток (77). Однако это простое объяснение - не единственная причина дисфункции щитовидной железы.Например, совместное культивирование амиодарона с тироцитами человека показало продукцию интерлейкина 6, и препарат также снижает мРНК симпортера йодида натрия в фолликулярных клетках (78).

Рисунок 5 . Амиодарон-ассоциированное повреждение фолликулярных клеток. Низкое и высокое увеличение, показывающие большие фолликулы щитовидной железы, заполненные коллоидом и многочисленными гистиоцитами (стрелки, 3A, B).

Рисунок 6 . То же, что и на рисунке 5.

Удаление щитовидной железы при гипертиреозе, вызванном амиодароном, приводит к разрешению гиперфункции и возвращению сердечного заболевания к исходному уровню (75, 79).

Гипертиреоз, связанный с противоопухолевыми препаратами и таргетной терапией

Дисфункция щитовидной железы может возникать у 20–50% пациентов, получающих противоопухолевые препараты и таргетную терапию. Терапия высокими дозами ИЛ-2 может привести к гипертиреозу у 7% пациентов. В редких случаях лечение интерфероном-альфа может привести к классической болезни Грейвса и даже офтальмопатии; и это состояние может сохраняться даже после прекращения терапии (67, 80). В настоящее время несколько ингибиторов тирозинкиназы (TK1) используются для лечения различных типов злокачественных новообразований.TKI может приводить к различным формам токсичности, в том числе к эндокринным органам. Преходящий гипертиреоз может возникать во время терапии ИТК и часто является следствием деструктивного тиреоидита (67, 80).

Ингибиторы иммунных контрольных точек с их противоопухолевой активностью показали улучшение выживаемости при немелкоклеточной карциноме легкого, меланоме, карциноме мочевого пузыря и почек, а также карциноме яичников. У небольшого числа пациентов, проходящих лечение ингибиторами иммунных контрольных точек, такими как анти-PD-1 / анти-PDL-1, может развиться гипертиреоз (81).

Механико-деструктивные причины гипертиреоза (тиреотоксикоз, не связанный с гипертиреозом)

Термин механико-деструктивный гипертиреоз (негипертиреоидный тиреотоксикоз) был придуман нами для описания тех состояний, при которых относительно быстрое разрушение ткани щитовидной железы с последующим высвобождением накопленного тироидного гормона из коллоида в виде фолликулов или разрушения вызывает гиперфункцию. Как доброкачественные, так и злокачественные заболевания могут быть связаны с этим типом гипертиреоза. Важным клиническим ключом к возможности одного из этих заболеваний является то, что в отличие от более распространенных причин гипертиреоза, сканирование радионуклеотидов показывает поглощение в диапазоне 1% или меньше.Это отражает разрушение щитовидной железы воспалительным или неопластическим процессом; фолликулярный эпителий разрушен и не может поглощать радиоактивный изотоп.

Подострый тиреоидит («Гранулематозный тиреоидит»; тиреоидит Де Кервена)

Считается, что это состояние связано с системной инфекцией или инфекцией щитовидной железы, обычно вирусной по природе, часто является болезненной причиной гипертиреоза. Пациенты с этим заболеванием часто жалуются на боль в шее, которая может относиться к челюсти или груди.На начальных этапах этого заболевания симптомы гипертиреоза часто проявляются клинически. Когда железа замещается воспалительным гранулематозным процессом, фолликулярный эпителий разрушается, фолликулы разорванного и хранящегося в коллоиде гормона щитовидной железы высвобождаются в кровоток. Однако, в отличие от обычной болезни Грейвса, щитовидная железа не может поглощать йод и производить больше гормонов. Таким образом, отмечается фаза гипотиреоза до момента заживления (82–84).

Злокачественные новообразования, вызывающие гипертиреоз

Злокачественные новообразования, которые быстро растут, могут быть связаны с этим механически-деструктивным типом гипертиреоза.Наиболее часто выявляемыми опухолями являются анапластическая карцинома щитовидной железы, злокачественная лимфома, обычно первичная в щитовидной железе и крупноклеточная, и низкодифференцированный метастатический рак с поражением щитовидной железы (чаще всего карцинома молочной железы и карцинома легких). Гистологически очень злокачественная опухоль свободно проникает в щитовидную железу, разрушая и замещая ткань, с разрывом фолликулов и высвобождением гормона щитовидной железы, содержащего коллоид. Скорость этого процесса может привести к росту рынка гормонов щитовидной железы и токсическому состоянию, имитирующему тиреоидный шторм (85–89).

У пораженных пациентов часто наблюдается почти полное разрушение железы и возможное развитие гипотиреоза. Пациентам необходимо принимать гормоны щитовидной железы для поддержания метаболического состояния эутиреоида; если лечение опухоли успешно, регенерация фолликулов щитовидной железы может происходить из остаточной ткани щитовидной железы и, как и при подостром тиреоидите, может происходить нормализация функции щитовидной железы (86–89).

Заключение

В этом обзоре описаны патология и клинико-патологические корреляции необычных поражений щитовидной железы и экстратироидных тканей, которые могут проявляться клиническими проявлениями гипертиреоза.Хотя большинство из этих состояний редки, особенно по сравнению с болезнью Грейвса или токсическим узловым зобом, важно, чтобы и клиницист, и патолог знали о них как о диагностических соображениях.

Авторские взносы

VL и ZB в равной степени внесли свой вклад в обзор литературы, составление рукописи и получение микроскопических фотографий. Оба автора просмотрели окончательную версию этой рукописи перед тем, как отправить ее тематическим редакторам журнала.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

1. Карнелл, штат Вашингтон, Валенте, Вашингтон. Узлы щитовидной железы при болезни Грейвса: классификация, характеристика и ответ на лечение. Thyroid (1998) 8: 571–6. DOI: 10.1089 / th.1998.8.571

CrossRef Полный текст | Google Scholar

5.Leovey A, Bako G, Sztojka I., Szabo J, Kalman K, Szabo T. Распространенная заболеваемость базедовой болезнью-Грейвсом и хроническим лимфоцитарным тиреоидитом. Radiobiol Radiother. (1984) 25: 769–74.

PubMed Аннотация | Google Scholar

7. Хирота Ю., Тамай Х., Хаяси Ю., Мацубаяши С., Мацузука Ф., Кума К. и др. Функция щитовидной железы и гистология у сорока пяти пациентов с гипертироидной болезнью Грейвса в клинической ремиссии более чем через десять лет после лечения тионамидом. J Clin Endocrinol Metab. (1986) 62: 165–9. DOI: 10.1210 / jcem-62-1-165

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Мизуками Ю., Мацубара Ф. Клинико-патологическое исследование хронического тиреоидита и болезни Грейвса - взаимосвязь между гистологической классификацией и функцией (авторский перевод). Нихон Найка Гаккай Засси (1980) 69: 321–9. DOI: 10.2169 / naika.69.321

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9.Spjut H, Warren W, Ackerman L. Клинико-патологическое исследование 76 случаев рецидивирующей болезни Грейвса, токсического (неэксофтальмического) зоба и нетоксического зоба. Am J Clin Pathol. (1957) 27: 367–92. DOI: 10.1093 / ajcp / 27.4.367

CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Белудж З.В., ЛиВольси В.А. Цитологические и архитектурные модели папиллярной карциномы щитовидной железы. Диагностические проблемы при тонкоигольной аспирации и образцах хирургической патологии. Am J Clin Pathol. (2006) 125 (Дополнение.): S135–44. DOI: 10.1309 / YY72M308WPEKL1YY

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Биттон Р.Н., Сачмехи I, Тебриз М.С., Мерфи Л., Вассерман П. Папиллярная карцинома щитовидной железы с проявлениями, напоминающими болезнь Грейвса. Endocr Pract. (2001) 7: 106–9. DOI: 10.4158 / EP.7.2.106

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Брага М., Граф Н., Огата А., Батиста Дж., Хаким, Северная Каролина. Агрессивное поведение папиллярной микрокарциномы у пациента с болезнью Грейвса, первоначально проявляющейся в виде кистозного образования на шее. J Endocrinol Invest. (2002) 25: 250–3. DOI: 10.1007 / BF03343999

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Лукас Мартин А., Санмарти Сала А. [Ассоциация болезни Грейвса-Базедова с папиллярной карциномой щитовидной железы: патогенная связь?]. Med Clin. (1987) 89: 664–5.

PubMed Аннотация | Google Scholar

16. Пухадас Р., Фернандес Ф., Камачо Л., Фос М. [Ассоциация болезни Грейвса-Базедова с папиллярной карциномой щитовидной железы: патогенная связь?]. Med Clin. (1987) 88: 786.

PubMed Аннотация | Google Scholar

17. Valenti TM, Macchia E, Pisa R, Bucalo ML, Russo V, Colletti I, et al. Токсическая аденома и папиллярная карцинома щитовидной железы у пациента с болезнью Грейвса. J Endocrinol Invest. (1999) 22: 701–4. DOI: 10.1007 / BF03343633

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Wei S, Baloch ZW, LiVolsi VA. Карцинома щитовидной железы у пациентов с болезнью Грейвса: институциональный опыт. Endocrine Pathol. (2015) 26: 48–53. DOI: 10.1007 / s12022-014-9343-6

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Томас Ф. Б., Маззаферри Е. Л., Скиллман Т. Г.. Апатический тиреотоксикоз: отличительная клиническая и лабораторная форма. Ann Intern Med. (1970) 72: 679–85. DOI: 10.7326 / 0003-4819-72-5-679

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Johnson PC, Kahil ME. Апатический гипертиреоз. Вид замаскированного тиреотоксикоза. Tex Med. (1967) 63: 59–62.

PubMed Аннотация | Google Scholar

22. Wu W, Sun Z, Yu J, Meng Q, Wang M, Miao J, et al. Клинический ретроспективный анализ факторов, связанных с апатическим гипертиреозом. Патобиология (2010) 77: 46–51. DOI: 10.1159 / 000272954

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Мессина Г., Висконти Н., Тринти Б. Пункты диагностики и лечение болезни Пламмера: исследование на 180 пациентах. La Clinica Terapeutica (1998) 149: 191–5.

PubMed Аннотация | Google Scholar

26. Апель Р.Л., Эззат С., Бапат Б.В., Пан Н., ЛиВолси В.А., Аса С.Л. Клональность узлов щитовидной железы при спорадическом зобе. Diagn Mol Pathol. (1995) 4: 113–21. DOI: 10.1097 / 00019606-199506000-00007

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Делеу С., Аллори Ю., Радулеску А., Пирсон И., Карраско Н., Корвилейн Б. и др. Характеристика автономной аденомы щитовидной железы: метаболизм, экспрессия генов и патология. Щитовидная железа (2000) 10: 131–40. DOI: 10.1089 / th.2000.10.131

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Aeschimann S, Kopp PA, Kimura ET, Zbaeren J, Tobler A, Fey MF, et al. Морфологический и функциональный полиморфизм клональных узлов щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metabol. (1993) 77: 846–51.

PubMed Аннотация | Google Scholar

29. Копп П., Кимура Е.Т., Эшиманн С., Острейхер М., Тоблер А., Фей М.Ф. и др. Поликлональные и моноклональные узелки щитовидной железы сосуществуют в многоузловом зобе человека. J Clin Endocrinol Metabol. (1994) 79: 134–9.

PubMed Аннотация | Google Scholar

30. Мейснер В., Уоррен С. Опухоли щитовидной железы. Вашингтон, округ Колумбия: Институт патологии вооруженных сил (1969).

Google Scholar

31. Хурана К.К., Белудж З.В., ЛиВолси В.А. Аспирационная цитология детского солитарного папиллярно-гиперпластического узла щитовидной железы. Arch Pathol Lab Med. (2001) 125: 1575–8. DOI: 10.1043 / 0003-9985 (2001) 125 <1575: ACOPSP> 2.0.CO; 2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Khayyata S, Barroeta JE, LiVolsi VA, Baloch ZW. Папиллярный гиперпластический узел: подводный камень в цитопатологической диагностике папиллярной карциномы щитовидной железы. Endocr Pract. (2008) 14: 863–8. DOI: 10.4158 / EP.14.7.863

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33. Сасаки Дж., Одака Ю., Като Р., Тада Т., Ягава К., Ковата Т. и др. [Гиперфункционирующая фолликулярная карцинома щитовидной железы.История болезни. Nippon Geka Gakkai Zasshi (1988) 89: 286–91.

PubMed Аннотация | Google Scholar

34. Мичигиши Т., Мизуками Ю., Сюк Н., Сатаке Р., Ногучи М., Абурано Т. и др. Автономно функционирующая карцинома щитовидной железы, связанная с эутиреоидной болезнью Грейвса. J Nucl Med. (1992) 33: 2024–6.

PubMed Аннотация | Google Scholar

35. Ардито Г., Винченцони С., Сириелли С., Гуиди М.Л., Корселло М.С., Модуньо П. и др. Папиллярная карцинома щитовидной железы, имитирующая автономно функционирующий узел. Eur J Surg Oncol. (1997) 23: 569. DOI: 10.1016 / S0748-7983 (97) 93397-7

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

36. Непомнищ Х., Суарес Х., Питоя Ф., Пигнатта А., Данилович К., Манавела М. и др. Фолликулярная карцинома, представляющая собой автономно функционирующий узел щитовидной железы и содержащая активирующую мутацию рецептора ТТГ (T620I) и мутацию генов Ki-RAS (G12C). Щитовидная железа (2006) 16: 497–503. DOI: 10.1089 / th.2006.16.497

ПабМед А