Бюджетное общеобразовательное учреждение «Вышне-Должанская основная общеобразовательная школа»
 
Фотографии

Атипия неясного значения щитовидная железа


Цитологическое исследование щитовидной железы. Клиника Щитовидной Железы доктора А. В. Ушакова — официальный сайт.

Протокол цитологического исследования

В результате исследования пациенту предоставляется медицинский документ (протокол) «Цитологическое исследование щитовидной железы». В письменном виде в документе указываются:

• дата и анкетные данные (медучреждение, ФИО пациента и врача),

• под номерами места изъятия материала (биоптата),

• описание содержания предметных стёкол из каждого места (узла, или частей узла) щитовидной железы,

• заключение.

Наиболее важным в протоколе цитологической диагностики является описание, в котором должны подробно указываться всё то, что увидел специалист (морфолог) в микроскоп. Помните, что заключение (краткий и обобщающий вывод) не заменяет описания! Важно не заключение, а полноценное описание клеток и межклеточного вещества.

В описании цитологического протокола должны содержаться не обобщающие, а конкретные признаки. Например, вместо «выявлены атипичные клетки» специалист обязан указать, в чём конкретно заключена их «нетипичность» (не одинаковость с обычными клетками щитовидной железы). Частыми атипичными клетками при болезнях щитовидной железы являются истощенные (дистрофически и деструктивно изменённые) доброкачественные клетки.

Показание для пункции щитовидной железы

Единственное главное показание для пункционной биопсии является необходимость исключить злокачественный процесс в узле. Если нет узла в щитовидной железе ― пункция не нужна.

Большинство эндокринологов рекомендует исследовать пункцией все узлы, с наибольшим размером от 10 мм. Лишь в некоторых случаях применяют пункцию к узлам менее 10 мм (но не меньше 4-5 мм). Это связано с технической сложностью попадания иглы в узел.

При абсолютно доброкачественных ультразвуковых признаках узла пункционная биопсия не показана. В таких случаях должно быть сочетание всех доброкачественных признаков: приближенность к правильной (сферической или овоидной) форме, чёткая граница и гипоэхогенный (черный на снимке УЗИ) ободок, однородная изоэхогенная (светлосерая на снимке УЗИ) ткань узла. Такое сочетание характерно для первой стадии узлового процесса ― стадии развития.

Аутоиммунный тиреоидит, острый и подострый тиреоидит, тиреоидит Риделя, травма коллоидно-кистозное преобразование не являются показаниями к диагностической пункции щитовидной железы. Также не путайте диагностическое исследование с лечебной пункцией при гнойном тиреоидите (абсцессе) или паразитарном процессе.

Врач обязан пояснить пациенту показание для проведения пункции, но лишь пациент принимает окончательное решение о проведении такого исследования.

Расшифровка данных цитологического исследования

Случается так, что по техническим причинам результат пункционной биопсии не позволяет сделать диагностический вывод. Иначе говоря, в материале из щитовидной железы обнаруживается лишь кровь или иное, не относящееся к ткани самой железы. В таком случае врач пишет о «неинформативности» данных. Неинформативный результат пункции совершенно не означает что-либо злокачественное. В таком случае могут быть объективные причины: кистозная структура узла, недостаточное внимание и/или опыт специалиста. Для повторной биопсии лучше выбирать другого специалиста в другом медучреждении.

Расшифровывать результат цитологического исследования лучше с помощью вашего лечащего врача или иного компетентного специалиста. Тем не менее, даже в таком случае важно знать ключевые ориентиры, с тем, чтобы избежать ошибки.

Если найдены «тиреоциты» или «фолликулярный эпителий», то это означает, что выявлены обычные клетки щитовидной железы. Коллоид является обычным для железы веществом. «Мало обычных клеток и много коллоида» или «разрозненность расположения обычных клеток (тироцитов)» указывают на доброкачественность.

На злокачественность ориентирует только сочетание признаков. Например, многоклеточность, расположение клеток пластами, многоядерные клетки (более двух ядер; клетки с двумя ядрами ― это нормальные клетки в фазе деления), псамомные тельца, В-клетки ― всё это вместе предполагает папиллярную карциному.

Найденные отдельные В-клетки (Ашкинази-Гюртля) не являются характерным признаком рака. Они могут присутствовать при доброкачественном процессе. Это активно функционирующие клетки, которые встречаются при любом перенапряжении деятельности щитовидной железы.

Часто морфологи пишут в заключении цитологического протокола о том, что выявлена «фолликулярная опухоль». Как расшифровать и понять это обозначение? Этот термин не означает рак. Злокачественность формулируется иначе: фолликулярная карцинома. Понятие «фолликулярная опухоль» применяется в случаях, когда специалист сомневается и не может однозначно указать, что процесс доброкачественен или нет. Далее →


Слово «опухоль» в данном случае должно пониматься как дополнительное образование ткани. Поскольку 96% узлов щитовидной железы в популяции доброкачественные, то в них в большем или меньшем количестве образуется доброкачественная ткань. Такие узлы также можно отнести к фолликулярным опухолям.

Для схематической интерпретации данных цитологического исследования щитовидной железы применяют статистическую классификацию Батесда, рекомендованной в 2007 году Национальным Институтом Рака в США. В 2015 году эта система была принята Российской Ассоциацией Эндокринологов в качестве оптимальной системы для заключений.

Классификация цитологических данных щитовидной железы
(The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC), 2007)
Диагностическая оценкаВероятность рака, %Тактика врача*
I. Недиагностический или неудовлетворительный материал1-4Повторная пункционная биопсия
II. Доброкачественный процесс0-3Наблюдение
III. Атипия неясного значения или фолликулярные изменения невыясненного значения5-15Повторная пункционная биопсия
IV. Фолликулярная опухоль или подозрение на фолликулярную опухоль15-30Операционное удаление доли щитовидной железы
V. Подозрение злокачественности60-75Полное или расширенное удаление всей щитовидной железы или её доли
VI. Злокачественность97-99Расширенное удаление всей щитовидной железы
*Тактика специалиста зависит от дополнительных клинических обстоятельств (истории болезни, данных УЗИ, сцинтиграфии и пр.).

Для каждого пункта такой классификации предложен процент вероятности злокачественности и медицинская тактика. По сути, это схематический алгоритм, основанный на статистических данных, и служащий для решения статистических медицинских задач, главной целью которого является не пропустить рак. Цена такого статистического классификационного фильтра ― значительное увеличение операционных удалений щитовидной железы.

Не следует беспокоиться, если вам в заключении цитологической диагностики определили один из пунктов классификации по Батесда (Bethesda). Важно внимательно оценить реальный процесс по описанию цитологической картины, историю ультразвукового контроля щитовидной железы, структуру и кровоснабжение узла и вместе с компетентным специалистом понять все ключевые обстоятельства изменений. Важен не общий статистический, а индивидуальный принцип диагностики.

Заключение из протокола не является диагнозом. Заключение ― это краткий вывод. Эта общая оценка должна быть конкретной, индивидуальной. Заключение должно исходить из описания цитологической картины и служить для диагностической ориентации, а не быть абсолютным предписанием к окончательному диагнозу.

Последствие пункции

В месте введения иглы некоторое время может ощущаться различной выраженности дискомфорт. Неприятные ощущения могут продолжаться от нескольких дней до нескольких недель, в зависимости от травмирования нервных веточек во время процедуры и возбудимости местной нервной системы. Все беспокойства от пункции раньше или позже прекращаются.

Не следует беспокоиться о том, что прокол узла может вызвать распространение его содержимого в ткань железы и далее. Пункционное исследование не приводит к активизации процессов внутри узла и не способствует распространению клеток узла в ткани щитовидной железы.

Если в результате цитологического исследования биоптата получен неинформативный ответ или выявлена вероятность злокачественности, то следует провести повторное исследование у другого специалиста в другом медучреждении. Также вы можете оценить предметные стёкла у разных морфологов, предложив им подробно описать цитологическую картину.

Описание патологии - атипия с неопределенной значимостью / поражение фолликулов с неопределенной значимостью

Щитовидная железа

Цитология

Система Bethesda

Атипия неопределенного значения / фолликулярное поражение неопределенного значения


Тема завершена: 22 июля 2019 г.

Незначительные изменения: 19 июля 2020 г.


Copyright , PathologyOutlines.com, Inc.

Поиск в PubMed : рекомендации Bethesda atypia


просмотров страниц в 2019 г .: 6,197

просмотров страниц в 2020 г. на сегодняшний день: 4,364

Цитируйте эту страницу: Suzuki A, Bychkov A.Атипия неопределенного значения / поражение фолликулов неопределенного значения. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/thyroidatypia.html. По состоянию на 15 августа 2020 г.

Определение / общее

  • Категория III Bethesda, атипия неопределенной значимости / фолликулярное поражение неопределенной значимости (AUS / FLUS) используется для случаев с незначительной степенью атипии, в первую очередь цитологической или архитектурной по своей природе, недостаточной для квалификации любой из подозрительных категорий ( категория IV и выше)

Основные черты

  • AUS / FLUS включают случаи с небольшим количеством клеток с отчетливой, но легкой ядерной атипией или с более обширной, но очень легкой ядерной атипией
  • Частота 8%, частота резекции 43.0 - 64,7%, риск злокачественного новообразования 10 - 30% всех узелков (6 - 18% после неинвазивного фолликулярного новообразования щитовидной железы с исключением папиллярных ядерных особенностей) и до 40% резецированных узелков
  • Наиболее частым гистопатологическим диагнозом узелков AUS является узловая гиперплазия и фолликулярная аденома, за которой следует папиллярная карцинома щитовидной железы (PTC)
  • Повторная тонкоигольная аспирация (FNA) дает более точную цитологическую интерпретацию (70-90%)

Терминология

  • AUS: предпочтительный термин
  • FLUS: приемлемая альтернатива для случаев атипии фолликулярно-клеточного происхождения
  • Лаборатория должна выбрать один предпочтительный термин и использовать его исключительно для этой категории
  • AUS можно подразделить на AUS с цитологической (AUS-C) и архитектурной (AUS-A) атипией, которые имеют разный риск злокачественного образования (AUS-C> AUS-A).
  • AUS-C: в основном доброкачественные, проявляющиеся легкой цитологической / ядерной атипией (также называемой AUS-N)
  • AUS-A: нельзя отрицать возможность фолликулярного новообразования (применимо к FLUS), см. Заметки с пояснениями ниже
.

Атипия неопределенной значимости / фолликулярное поражение неопределенной значимости (AUS / FLUS): интерпретация и алгоритм последующего наблюдения

1. Введение

Аспирация тонкой иглой (FNA) постоянно и широко считается наиболее точным методом лечения оценка узла щитовидной железы [1, 2]. Чтобы устранить значительную вариабельность в представлении цитологических данных в образцах FNA щитовидной железы, в 2007 году была предоставлена ​​консенсусная рекомендация, известная как Система отчетности по цитологии щитовидной железы (TBSRTC) от Bethesda.Он включает шесть диагностических категорий, которые связаны с различными рисками злокачественного новообразования: I = недиагностическое (ND), II = доброкачественное, III = атипия / фолликулярное поражение неопределенного значения (AUS / FLUS), IV = фолликулярное новообразование / подозрительное для фолликула новообразование (FN / SFN), V = подозрительное на злокачественное новообразование и VI = злокачественное [3]. Эта система отчетности совместима с системой, рекомендованной Британской тироидной ассоциацией [4] (таблица 1). BSRTC оказался эффективной и надежной схемой классификации FNA щитовидной железы для руководства клиническим лечением пациентов с узелками щитовидной железы [5–9]; он одобрен в качестве стандартной практики при составлении отчетов по цитологии аспирации щитовидной железы рекомендациями Американской тироидной ассоциации (ATA) 2015 г. [2].Система отчетности Bethesda для FNA щитовидной железы использовалась в 90% практик в недавнем исследовании [10].

%
злокачественная опухоль (SM)
Диагностическая категория Bethesda [3] Британская тироидная ассоциация [4] Рак
Риск [3]
Менеджмент [3]
I Недиагностика или
неудовлетворительно
Thy1 Недиагностика 1–4% Повторите FNA
с U / S
II Доброкачественная Thy2 Неопухолевый3 Клиническое наблюдение
III Атипия неопределенного значения
(AUS) или
фолликулярное поражение
значимость
(FLUS)
Thy3a Имеются атипичные особенности ~ 5 –15% * Повторить FNA
IV Follicu новообразование (FN)
или подозрительное на
фолликулярное новообразование (SFN)
Thy3f Подозрение на фолликулярное новообразование
подозрение на
20–30% * Лобэктомия
V Thy4 Подозрительно на злокачественную опухоль 60–75% * Лобэктомия или
полная тиреоидэктомия
VI Злокачественная Thy5 злокачественная опухоль 97–99% Тотальная тиреоидэктомия

Таблица 1.

Категория диагностики тонкой иглой аспирации щитовидной железы.

* Реклассификация неинвазивного фолликулярного варианта папиллярной карциномы щитовидной железы (NI-FVPTC) как новообразование и переименование его в неинвазивное фолликулярное новообразование щитовидной железы с папиллярно-подобными ядерными особенностями (NIFTP) оказали бы наиболее выраженное влияние на неопределенные категории: уменьшение риск рака 5,2-17,6% при AUS / FLUS, 8-15,1% при SF / FN и 17,6-41,5% при подозрении на злокачественное новообразование [22, 23] (см. 3.3).


Однако с внедрением BSRTC наблюдается тенденция к увеличению числа диагнозов AUS / FLUS [6–12], а риск злокачественного новообразования (ROM), связанный с AUS / FLUS, кажется, выше, чем предполагалось ранее [6–17] ].Эти тенденции соизмеримы с включением новых молекулярных тестов для классификации неопределенных узлов щитовидной железы [16–20] и увеличением числа диагнозов фолликулярной вариантной папиллярной карциномы щитовидной железы (FVPTC) при хирургической патологии [21]. Следует отметить, что значительная часть AUS / FLUS имеет гистологический диагноз FVPTC [11, 12, 22]. Если неинвазивный FVPTC (NI-FVPTC) рассматривается как новообразование, а не как карцинома, например неинвазивное фолликулярное новообразование щитовидной железы с папиллярно-подобными ядерными особенностями (NIFTP), как недавно предполагалось, риск злокачественного новообразования для AUS / FLUS будет в дальнейшем меняться [16, 22, 23].

Хотя «неопределенные» узелки щитовидной железы включают AUS / FLUS (III), FN / SF (IV) и категории подозрительных на злокачественные новообразования (V), AUS / FLUS остается наиболее « неопределенным » с точки зрения ведения. Рекомендации для FN / SF (IV) и подозрительных на злокачественные новообразования (V) - лобэктомия или полная тиреоидэктомия [3], при этом 61,2 и 86,0% из них потенциально относятся к хирургическому вмешательству на практике [22], в то время как предложение для случаев AUS / FLUS является повторная биопсия FNA [3]. Риск злокачественных новообразований при AUS / FLUS, диагностированных после операции, составляет от 5 до 48% [24–27].Такой широкий диапазон вызывает беспокойство у пациентов и затрудняет принятие клинического решения.

Клетки Хюртле представляют собой онкоцитарные клетки, присутствующие в нормальной щитовидной железе (увеличиваются с возрастом), зобе, тиреоидите Хашимото, болезни Грейвса, лучевой терапии, химиотерапии, аденоме и карциноме [29]. Карцинома из клеток Хюртле диагностируется, если очевидны морфологические признаки, указывающие на злокачественность. В противном случае он классифицируется как SN / FSN, если узелок состоит исключительно из клеток Hürthle. Он понижен до AUS / FLUS на фоне тиреоидита Хашимото [3, 28, 29].Повреждения клеток Hürthle считаются «непредсказуемыми» или «с более высоким риском злокачественных новообразований» [30], несмотря на то, что риск злокачественных новообразований, диагностированный с помощью FNA в поражениях клеток Hürthle, аналогичен поражениям, не связанным с клетками Hürthle, в других исследованиях [28, 31].

Мы обсудим сценарии, запускающие диагностику AUS / FLUS, символы, полезные для подклассификации AUS / FLUS, цитологические особенности FVPTC и поражение клеток Хюртле. Для неопределенных узлов щитовидной железы будет предложен алгоритм с интегрированными подходами к клиническим, радиологическим, патологическим и молекулярным исследованиям.

2. Интерпретация AUS / FLUS

2.1. Диагностика исключения и включения биомаркеров

Узлы щитовидной железы AUS / FLUS не являются явно доброкачественными или злокачественными [3]. Цитологические находки не являются убедительно доброкачественными, однако степень клеточной или архитектурной атипии недостаточна для интерпретации SF / FN, подозрительной на злокачественность или злокачественность [28]. Это диагноз исключения (рис. 1).

Случай 1 (рисунок 2): стремление к 2.Твердый узелок перешейка размером 6 см × 2,5 см × 1,7 см от 46-летней женщины. Мазки клеточные со скудным коллоидом, в отличие от доброкачественных узлов щитовидной железы. Ядерное расширение и перекрытие, напоминающие SF / FN, присутствуют, но являются очаговыми. Редкие микрофолликулы идентифицируются в разрезе клеточного блока. Отсутствуют такие признаки папиллярной карциномы, как ядерная борозда, псевдовключения или сосочки. Этот случай был классифицирован цитологически как AUS (случай любезно предоставлен доктором Джаклин МакКлендон, Медицинский центр Анахайма, Калифорния).

Образец был отправлен на панель ThyGenX Thyroid Oncogen Panel и ThyraMIR Thyroid miRNA Classifier. Панель ThyGenX TM Oncogen Panel обнаружила одну точечную мутацию NRAS (Q61R). Классификатор микроРНК ThyraMIR TM был отрицательным. Узлы щитовидной железы с диагнозом AUS и мутацией NRAS имеют повышенный риск злокачественного новообразования (42–65% по сравнению с 7–37% в NRAS-отрицательном AUS, p = 0,038) [32]. Однако мутация RAS имеет ограниченную ценность для прогнозирования злокачественных новообразований в отсутствие мутации BRAF среди узлов щитовидной железы с цитологией AUS / FLUS [33]; Мутация RAS обнаружена в фолликулярной аденоме (8–48%) и фолликулярной карциноме (0–52%) [34].Вероятность злокачественного новообразования снижается до 50:50 в сочетании с легкой атипией и отрицательной находкой ThyraMIR TM в этом случае.

Рис. 1.

AUS / FLUS в категории диагностики щитовидной железы Bethesda. Слева цитологическая интерпретация, справа соответствующий гистологический диагноз. Категория I недиагностика или неудовлетворительная не проиллюстрирована. Категория II - это группа доброкачественных поражений, включая узловой зоб с обильными коллоидными и сотовыми листами фолликулярных клеток (IIA) и тиреоидит Хашимото, характеризующийся фолликулярными клетками, клетками Хюртле, лимфоцитами и плазмацитами (IIB).Категория IV указывает на фолликулярные поражения (SF / FN), характеризующиеся повышенной клеточностью и микрофолликулами. Категория V относится к устремлениям с некоторыми, но не всеми признаками злокачественности. Категория VI включает поражения, соответствующие диагностическим критериям злокачественности. AUS / FLUS: атипия с неопределенным значением / поражение фолликулов с неопределенным значением SF / FN: с подозрением на фолликулярное новообразование / фолликулярное новообразование.

Рисунок 2.

Атипия неопределенного значения. Очаговые скопления скученных фолликулярных клеток со скудным коллоидом.(Случай любезно предоставлен доктором Джаклин МакКлендон, Медицинский центр Анахайма, Калифорния.)

Этот случай также поднял вопрос о том, как дополнительные исследования помогут подклассифицировать AUS / FLUS. Различные результаты молекулярных тестов могут быть связаны с природой AUS / FLUS, которая представляет собой группу гетерогенных пограничных поражений, переходящих от гиперпластического или аденоматоидного узла к аденоме, аденоме с атипией и карциноме. Нет единого магического маркера для подклассификации AUS / FLUS. В большинстве тестов используется панель маркеров.Появляются новые тесты, и требуется обширная проверка. Таким образом, в рекомендациях Американской тироидной ассоциации (ATA) 2015 г. рекомендуются дополнительные исследования, но не указываются конкретные тесты для последующего наблюдения за AUS / FLUS [2].

2.2. Воспроизводимость AUS / FLUS

2.2.1. Проверка на адекватность

Признавая, что некоторые из сомнительных случаев FNA являются результатом недостаточного количества клеток или плохо визуализируемых клеток, Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC) рекомендовала оценку адекватности с недиагностической категорией I [3].Разбавленный и затемненный образец крови может подтолкнуть фолликулярные клетки к структуре, подобной микрофолликулу, делая коллоид невидимым и маскируя доброкачественные цитологические детали. Редкая подготовка или интерпретация, затрудненная артефактом подготовки проб, не может быть оправдана для категории AUS / FLUS [3, 35]. Важно не помещать эти случаи в группу AUS / FLUS по причинам: хотя повторная биопсия является одним и тем же немедленным исходом для ND или AUS / FLUS, риск злокачественного новообразования для двух диагнозов AUS / FLUS выше, чем для одного AUS. / Диагноз гриппа [10, 36], и в большинстве случаев с двумя диагнозами AUS / грипп направляется хирургическое вмешательство [36].

2.2.2. Корреляция с клиническими и ультразвуковыми данными

Клинические данные, такие как спикулированный край, микрокальцификация, гипоэхогенность ультразвукового исследования, больший размер опухоли, мужской пол и повышенный уровень тиреотропного гормона (ТТГ), могут быть связаны с повышенным риском злокачественного новообразования при AUS / Диагностика гриппа. С другой стороны, кистозные или сложные узелки имеют меньший риск злокачественных новообразований [37–42]. Учитывая эти особенности, можно поставить более точный диагноз [35].

2.2.3. Консенсусный диагноз

Консультации экспертов и согласованные групповые обзоры, как сообщается, сводят к минимуму диагностику гриппа [43]. Второе мнение имеет общую диагностическую разрешающую способность 42,5% для «неопределенных» узлов щитовидной железы и точность переклассификации 71,5% в категории AUS / FLUS [44].

2.2.4. Оценка качества

Использование отдельных диагностических категорий в BSRTC варьировалось до 12,7 раз. Соотношение диагнозов «AUS / FLUS» (A) к «злокачественному» (M) варьировалось в диапазоне от 0.5–4,9 при среднем соотношении 2,0. Исходя из этого, для правильного использования диагностики AUS / FLUS предлагается соотношение A: M 1,0–3,0. Отношения AUS: M> 3,0 вероятны из-за гипердиагностики AUS или недостаточной диагностики M. Соотношения AUS: M <1,0 в основном связаны с низкой частотой AUS, вероятно, за счет чувствительности [45]. Некоторые исследования подтверждают эту меру качества, но существуют споры [46].

3. Рекомендации по цитологии для подгруппы AUS / FLUS

3.1. Реактивные изменения и доброкачественные клеточные компоненты, имитирующие атипию

3.1.1. Реактивная атипия

Реактивная атипия в щитовидной железе связана с кистозной дегенерацией, тиреоидитом (воспалением), физической или химической травмой, радиацией и другими неспецифическими причинами, что очень похоже на цитологию шейки матки [28, 29]. Они представлены в виде метапластических клеток Хюртле, плоских клеток, дегенеративных / регенеративных фолликулярных клеток или пролиферативных фибробластов. Клетки могут быть пугающе причудливыми с ядерными бороздками или ядрышками, но никогда не иметь высокого отношения N: C, переполненных ядер, сосочков или микрофолликулов [47].

Случай 2 (Рис. 3). Мазок получен из 4-сантиметрового комплексного поражения левой шеи у 65-летней женщины. Важным открытием является скопление гемосидерин-ассоциированных клеток с большими удлиненными или многоугольными ядрами в отличие от фолликулярных клеток с сотами круглой формы. Несмотря на наличие ядерной борозды, не идентифицируется никаких внутриядерных псевдовключений или архитектурных нарушений, таких как переполнение ядер или сосочков, чтобы дополнительно предположить злокачественность. Результат классификатора одновременной экспрессии гена Afirma - доброкачественный, а классификатор медуллярного рака щитовидной железы - отрицательный (Veracyte, Inc., Сан-Франциско, Калифорния).

Рисунок 3.

Атипичные клетки, указывающие на доброкачественную кистозную выстилку. Клетки (верхние) больше по размеру по сравнению с остальными фолликулярными клетками (нижние), демонстрируя частично текучий вид, нерегулярную ядерную мембрану и ядерную бороздку, бледный хроматин и небольшие ядрышки. Никакого ядерного перекрытия или включения нет.

Атипичные кистозные выстилки необходимо отличать от кистозно-папиллярной карциномы, которая составляет 10% папиллярной карциномы.Первый не имеет ядерного перекрытия и включения [47].

Эпителиоидные клетки при тиреоидите Хашимото (рис. 4) или репаративные фибробласты могут иметь атипичные черты, такие как большие ядра, выглядящие как гадкие утята среди доброкачественных фолликулярных клеток. Низкое соотношение N: C и отсутствие слипания хроматина отличают их от злокачественных новообразований.

Рисунок 4.

Гранулематозное воспаление. (А) Эпителиоидные клетки (слева) в отличие от листов мягких фолликулярных клеток, смешанных с несколькими плазмацитами (стрелка), окраска Diff Quick.(B) Эпителиоидные клетки в веретенообразной и многоядерной форме, окраска Пап. (C) Резекция показывает тиреоидит Хашимото с диффузным воспалением.

3.1.2. Перифолликулярный фиброз

Перифолликулярный фиброз относится к материалу, подобному базальной мембране, окружающему фолликулы. Перифолликулярный фиброз был описан при спорадических коллоидных узлах, аденоматоидной гиперплазии и раке щитовидной железы у детей после Чернобыльской катастрофы [24, 28, 48–50]. Это связано с доброкачественными или незначительными поражениями щитовидной железы.Заболеваемость перифолликулярным фиброзом, по-видимому, выше у пожилых людей (> 60 лет), чем у других возрастных групп (5–10 против 2%) ([51] и неопубликованные данные). У пожилых людей это часто связано с малоклеточной аспирацией с фиброзом.

Случаи 3 и 4 (Рисунок 5): Перифолликулярный фиброз проиллюстрирован в двух случаях с атипией и доброкачественной категорией Bethesda соответственно. Первый случай (A) - это 38-летний мужчина с левым узлом щитовидной железы после химиолучевой терапии по поводу болезни Ходжкина.Хирургическая резекция показывает атипичную аденоматоидную гиперплазию. Второй случай (B) - женщина 61 года с доброкачественным комплексным узлом щитовидной железы размером 1,3 см.

Рис. 5.

Перифолликулярный фиброз (A) в клеточном образце с атипичными клетками. Фолликулярные клетки удаляются из фиброзной корки, похожей на баллон (перифолликулярный фиброз, слева, окраска Diff Quick). Фолликулярные клетки атипичны, с немного более крупными переполненными ядрами и редкими ядерными бороздками и включениями (справа, окраска Пап).(B) В доброкачественном узле щитовидной железы с более редкими клетками. Стеклянная гиалиновая корка частично отслаивается от фолликула с макрофагами гемосидерина (вверху, окраска по Папаниколау), а на заднем плане видны разбросанные доброкачественные фолликулярные клетки (внизу, окраска Diff-Quik).

Перифолликулярный фиброз был впервые описан в постчернобыльской неопухолевой ткани щитовидной железы [50]. Структура, похожая на базальную мембрану, окружающая фолликулы, может препятствовать возникновению и развитию опухоли, хотя механизм, лежащий в основе перифолликулярного фиброза при радиационном воздействии, может отличаться от такового при естественном старении.

3.1.3. Доброкачественные клеточные компоненты, имитирующие AUS / FLUS

Паращитовидная железа иногда аспирируется во время обследования узлов щитовидной железы. В одном молекулярном исследовании неопределенных узлов щитовидной железы у трех пациентов из 441, которым был поставлен диагноз AUS / FLUS, после биохимического исследования и хирургического вмешательства было обнаружено паращитовидное, а не тироидное происхождение [19].

Рис. 6.

Паращитовидная железа, имитирующая узелок щитовидной железы. (A) Удлиненный узелок в левой задней «щитовидной железе» рядом с сосудами.(B) Агрегаты бесструктурных однородных клеток без коллоида. (C) Иммуногистохимия, проведенная на клеточном блоке, подтверждена паратироидным происхождением. ПТГ: паратироидный гормон; ТГ: тиреоглобулин; CD45: общий антиген лейкоцитов.

Случай 5 (Рис. 6): 65-летняя женщина пожаловалась на «комок в горле». Ультразвуковое исследование выявило подвижный узел размером 1,9 см в правом перешейке и левый задний узел размером 2 см. Изображение и цитологические особенности левого заднего узелка показаны на A и B. Мономорфные маленькие клетки мягкие, со скудной цитоплазмой и без идентифицируемого коллоида.Иммуногистохимия (ИГХ) подтверждает паращитовидное происхождение.

Если информация по ИГХ недоступна, этот случай может быть ошибочно принят за ГЛУЗИ при отсутствии коллоидных или доброкачественных узлов щитовидной железы, если смешан коллоид из соседней щитовидной железы.

Ультимобранхиальное тело или гнездо твердых клеток - это остаток развития, происходящий от четвертого до пятого глоточного мешочка, который считается нормальным компонентом щитовидной железы. Он обнаруживается примерно в 60% серийно разрезанных щитовидной железы с преобладанием мужчин [52–54].Случайная их аспирация может привести к диагнозу AUS [55].

Рисунок 7.

Ультимобаберное тело. На аспирации видны сплоченные многоугольные клетки. Гистологический срез показывает гнездо, состоящее преимущественно из многоугольных или овальных веретенообразных клеток (основных клеток), смешанных с небольшой популяцией мелких клеток с компактными ядрами и чистой цитоплазмой.

Случай 6 (рис. 7). Изображенный кластер клеток получен при аспирации щитовидной железы 46-летнего мужчины. Цитологические признаки, отличающие от злокачественного новообразования, включают отсутствие гиперхроматических ядер или выступающих ядрышек в плотно связанных плоскоклеточных клетках.Эти клетки положительны для галектина-3, но отрицательны для HMBE-1 [55].

3.2. Цитологические признаки, указывающие на злокачественность

3.2.1. Ядерная атипия

Кажется, что ядерная атипия (подгруппа AUS) более предсказуема для злокачественных новообразований, чем микрофолликулы (подгруппа FLUS) [56]. Ядерная атипия, указывающая на папиллярную карциному, несет более высокий риск злокачественного новообразования, чем интерпретации AUS / FLUS, сделанные по другим причинам, таким как микрофолликулы, клетки Хюртле и субоптимальные образцы [57].Это может быть связано с более высокой заболеваемостью папиллярной карциномой или фолликулярным вариантом папиллярной карциномы по сравнению с фолликулярной карциномой и неспособностью цитологического исследования отличить аденому от фолликулярной карциномы.

Рис. 8.

AUS повышен до фолликулярной структуры папиллярной карциномы. (A) Комбинация перекрытия ядер, бороздки и бледного хроматина указывает на AUS, подозрительную на злокачественность. (B) Контрольная биопсия подтвердила фолликулярный паттерн папиллярной карциномы с инвазией.

Ядерные псевдовключения и сосочки служат диагностикой папиллярной карциномы. Другие ядерные особенности, такие как увеличенные ядра, бледный хроматин, ядерная бороздка и переполненные ядра, чаще наблюдаются в категории AUS / FLUS. Большая известность этих открытий или их большое количество должны повысить подозрение на злокачественность [57].

Случай 7 (Рис. 8): Это случай AUS, повышенный до злокачественного у 32-летней женщины. Первоначальная аспирация узла щитовидной железы демонстрирует группы фолликулярных клеток с различными признаками ядерной атипии, включая бледный хроматин, ядерную бороздку и ядерное перекрытие.Биопсия стержневой иглы (CNB) через 1 месяц подтвердила папиллярную карциному фолликулярного образца с инвазией.

3.3. Фолликулярный вариант папиллярной карциномы щитовидной железы (FVPTC) и неинвазивное фолликулярное новообразование щитовидной железы с папиллярно-подобными ядерными особенностями (NIFTP)

FVPTC определяется гистологически как опухоль с ядрами PTC-типа и фолликулярным, а не папиллярным типом (папиллярная архитектура <1% ) [21]. Основываясь на наличии или отсутствии инвазии капсулы или паренхимы, он подразделяется на инвазивный FVPTC (I-FVPTC) и неинвазивный FVPTC.NI-FVPTC клинически безболезненна, как и аденома [22, 58]. Недавно его переименовали в неинвазивное фолликулярное новообразование щитовидной железы с папиллярно-подобными ядерными особенностями, чтобы избежать чрезмерного лечения [22, 23, 58]. Влияние реклассификации NI-FVPTC на риск злокачественного новообразования будет наиболее выражено в неопределенных категориях: уменьшение ROM на 5,2–17,6% в AUS / FLUS, на 8–15,1% в SF / FN и 17,6–41,5%. при подозрении на злокачественность [16, 22].

Рисунок 9.

NIFNP / NI-FVPTC. NI-FVPTC характеризуется бледными ядрами с граничным хроматином (желтая стрелка), ядерной бороздкой (черная стрелка) и микрофолликулом (оранжевый кружок) в инкапсулированном узелке (левый верхний угол) без инвазии капсулы или паренхимы.

NIFTP или NI-FVPTC имеет молекулярный файл мутации RAS и транслокации PAX8 / PPARr, но в нем отсутствует мутация BRAF V600E, соответствующая фолликулярной аденоме. I-FVPTC имеет противоположный молекулярный профиль, более близкий к классической папиллярной карциноме, чем к фолликулярной аденоме или NIFTP / NI-FVPTC (мутации BRAFV600E> RAS) [58].

Большинство NIFTP или NI-FVPTC классифицируются как AUS / FLUS, SF / FN или подозрительные на злокачественность в системе Bethesda. NIFTP / NI-FVPTC в категории AUS / FLUS показывает атипичные ядерные особенности PTC-типа и микрофолликулы (рисунок 9).Однако сравнение I-FVPTC с NIFTP / NI-FVPTC - это гистологический диагноз, а не цитологическая стратификация. Неясно, является ли степень ядерной атипии при FVPTC прогностическим фактором инвазии.

3.4. Поражение из клеток Хюртле

Опухоль из клеток Хюртле щитовидной железы представляет собой группу новообразований с четко выраженной биологией, морфологией и естественным течением. Однако он не является независимым субъектом в категории Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и, следовательно, был диагностирован как доброкачественная аденома, папиллярная карцинома или фолликулярная карцинома или плохо дифференцированный на основании цитоморфологии, архитектуры сосочков, фолликулов и солидных / трабекул, а также оценка митоза и некроза [59].Инвазия капсулы или сосудистая инвазия является критерием злокачественности, в то время как плеоморфизм сам по себе не является признаком злокачественности [28, 59]. Было показано, что цитоморфологические критерии помогают отличить новообразование клеток Хюртле от метаплазии клеток Хюртле (при узловом зобе или тиреоидите Хашимото), но не карциномы клеток Хюртле от аденомы [60].

Рис. 10.

Поражение клеток Хюртле. (A) Преобладающие онкоцитарные клетки при аспирации щитовидной железы (слева) и четко очерченный узелок на фоне лимфоцитарного тиреоидита (болезнь Хашимото) (справа).(B) Слабосвязанные эозинофильные клетки с бинуклеарным образованием на мазках щитовидной железы (слева) и метастазами в легкое, состоящими из тех же клеток (справа) (случай любезно предоставлен доктором Терри Уэлш, Медицинский центр Анахайма, Калифорния).

Лимфоцитарный тиреоидит диагностируется на основании смешанной популяции лимфоцитов, плазматических клеток и фолликулярных клеток с метаплазией клеток Хюртле. Однако дифференциация доброкачественного гиперпластического узелка из клеток Хюртле (или аденомы из клеток Хюртле) от карциномы из клеток Хюртле может быть очень сложной на основании только цитологического исследования.

Случай 8 (A и B) (Рисунок 10): A - женщина 56 лет с двусторонними узлами щитовидной железы. При хирургической резекции выявлены гиперпластические онкоцитарные узелки на фоне лимфоцитарного тиреоидита. B - 85-летняя женщина с одним левым узлом щитовидной железы. Резекция клина левого легкого демонстрирует метастатическое поражение щитовидной железы (случай любезно предоставлен доктором Терри Уэлш, Медицинский центр Анахайма, Калифорния). В препаратах мазков из A и B обнаружены похожие онкоцитарные клетки с одинаковым цитологическим диагнозом AUS / FLUS, поражение клеток Хюртле.

После того, как поражение легкого диагностировано как метастаз в щитовидную железу (случай B), было проведено ретроспективное сравнение этих двух цитологических случаев. Клетки Hürthle в случае B кажутся более слабосвязанными и имеют большее бинуклеарное образование. Эти архитектурные различия и цитологическая атипия очень малозаметны и требуют особого внимания. Более того, клеточная метаплазия Хюртле показывает больший плеоморфизм, чем клеточная карцинома Хюртле [27].

Ретроспективно, клетки Hürthle в случае A положительны для p27, но отрицательны для HBME-1 и Galectin-3, что подтверждает доброкачественность [54].Тройное иммуноокрашивание недоступно для случая B. Применение иммуноокрашивания p27 / HBME-1 / Galectin-3 для отличия доброкачественной клетки Хюртле от клеточной карциномы Хюртле требует изучения.

Подозрительный результат классификатора экспрессии генов Afirma не увеличивает вероятность злокачественных новообразований в узелках клеток Хюртле. Пациента следует предупредить о высокой вероятности ненужного хирургического вмешательства на основании подозрительной интерпретации теста Афирма на узелок из клеток Хюртле [61, 62].Для узелков клеток Hürthle необходимы молекулярные тесты с высокой чувствительностью и специфичностью.

4. Алгоритм наблюдения AUS / FLUS

4.1. Повторить FNA

Повторить FNA рекомендуется для AUS / FLUS в TBSRTC [3]. Для первоначального аспирата, диагностированного как AUS / FLUS, повторная FNA специально одобрена Американской тироидной ассоциацией в качестве подходящего варианта последующего наблюдения, что, возможно, окажется особенно полезным, когда ограниченная клеточность способствует первоначальной интерпретации AUS / FLUS [2, 63].

Для первоначального диагноза AUS / FLUS частота переклассификации с повторной FNA составляет 56 и 69% [11, 64]. Большинство повторных диагнозов FNA являются доброкачественными (69%, 47/74) [64]. Частота злокачественных новообразований после операции с повторной FNA или без нее для начального AUS / FLUS составляет 38,6 против 15,6% [42, 65]. Repeat FNA помогает отобрать пациентов с AUS / FLUS для сортировки до операции, значительно сокращая количество ненужных операций. Поэтому рекомендуется повторить FNA для узелков с AUS / FLUS на начальной FNA.

Два последовательных диагноза AUS / FLUS имеют более высокий риск злокачественности, по крайней мере, 31.0%, чем один диагноз AUS / FLUS и более высокая доля FVPTC [11, 36, 65]. Твердая структура, увеличенный размер узелков (> 2 см) и нерегулярные / микролобулированные края оказались факторами риска в двух исследованиях [42, 66], но не в другом [36]. В большинстве случаев с повторным AUS / FLUS потребуется хирургическое вмешательство [11, 36, 42, 65].

Для доброкачественных аспиратов после первоначального AUS / FLUS риск злокачественного новообразования низкий (2 и 2,8%), поэтому может быть достаточно клинического наблюдения вместо хирургического удаления или непрерывного повторения FNA [64, 67], хотя одно исследование показало, что еще более высокий риск злокачественных новообразований с одним диагнозом AUS / FLUS по сравнению с отсутствием [11].В этом сценарии ультразвуковые характеристики могут быть несущественными для прогнозирования злокачественности [67].

Исследование метаанализа показало, что биопсия стержневой иглой имеет более высокий показатель убедительности, чем повторная FNA, когда первоначальная FNA дала неубедительные результаты [68]. Это могло быть связано с понижением категории недиагностики. Необходимы дальнейшие проспективные исследования, прежде чем последующее наблюдение CNB можно будет применять в повседневной практике.

4.2. Новые молекулярные тесты

Доступные в настоящее время коммерческие молекулярные тесты для неопределенных (AUS / FLUS) узлов щитовидной железы при тонкоигольной аспирации имеют разную эффективность (Таблица 2).Классификатор экспрессии генов Afirma, разработанный Veracyte, Inc., представляет собой тест «исключение злокачественности» для предоперационной идентификации доброкачественных узлов щитовидной железы с неопределенной цитологией. Тест Afirma оценивает экспрессию гена из мРНК, выделенной из образцов тироидной FNA, сравнивая экспрессию мРНК, обнаруженную в тироидной FNA, с панелью из 167 молекулярных генов [17]. Три других разработанных позже анализа проверяют 17 известных мутаций и транслокаций, связанных с раком щитовидной железы [18], в сочетании с мутациями miRNA, мРНК и ДНК [19] или 14 генов, связанных с раком щитовидной железы, и 42 типа слияния генов, связанных с рак [20], с целью повысить диагностическую ценность положительно-прогностической ценности.

Чувствительность
(%)
Специфичность
(%)
Положительно-прогнозируемое значение
(%)
Отрицательно-прогнозируемое значение
(%)
Afirma классификатор экспрессии генов
(Veracyte, Inc.) [17]
90 53 37,7 95
miRInform ™ (Asuragen Inc.) [18] 63 99 94 88
Multi-Gene ThyroSeq
Анализ секвенирования нового поколения
(ThyroSeq®) [19]
90.9 92,1 76,9 97,2
ThyGenX и ThyraMIR TM [20] 94 80 68 97

Таблица 2.

Неопределенные коммерческие молекулярные тесты (AUS / FLUS) узелки щитовидной железы при тонкоигольной аспирации.

Результаты теста могут измениться применительно к отдельным клиникам. Одно независимое исследование показало более низкую, чем сообщалось ранее, отрицательную и положительную прогностическую ценность (75 по сравнению с 95% и 16 по сравнению с 38%) для цитологической диагностики комбинированных AUS / FLUS и SN / FN [62].Одна из причин может быть связана с более низким уровнем злокачественности неопределенных узлов щитовидной железы в специализированном академическом центре по сравнению с настройками валидации от Afirma (17 против 24%). Корректируя уровень злокачественности по категориям III и IV Bethesda, другое исследование того же учреждения продемонстрировало еще более низкую фактическую эффективность тестов Afirma ™, miRInform ™ и ThyroSeq ™ v2 по сравнению с опубликованными чувствительностью и специфичностью [69]. Оценка институциональной эффективности каждого теста необходима наряду с распространенностью злокачественных новообразований.Это привлекло внимание к тому, что для применения молекулярных тестов требуется настройка.

4.3. Клиническое цитологическое исследование перед операцией

Диагностическое иссечение узлов щитовидной железы высокого риска было выполнено, и операция является показанием при большом зобе с симптомами. Синтез цитологической интерпретации, клинических факторов, включая возраст, пол, размер узелков, результаты молекулярного тестирования, результаты ультразвукового исследования, личный и семейный анамнез, а также наличие дополнительных узелков, будет влиять на определение надлежащей степени начального хирургического лечения [2, 42, 63, 70].

Доступны количественные методы для объединения клинических, ультразвуковых и цитологических результатов в систему баллов для оценки риска злокачественных новообразований щитовидной железы, особенно в случаях с неопределенной или повторяющейся недиагностической FNA [70]. Была бы желательна аналогичная система оценки, объединяющая результаты молекулярных тестов.

.

Контуры патологии - Категории диагностики

просмотров страниц в 2019 г .: 10,005

просмотров страниц в 2020 г. на сегодняшний день: 5,986

Цитируйте эту страницу: Williams P, Islam S. Диагностические категории. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/thyroiddiagnostic.html. По состоянию на 15 августа 2020 г.

Определение / общее

  • Недиагностика или неудовлетворительная (ND / UNS, <10% FNA щитовидной железы)
    • Только жидкость кисты (CFO)
    • Практически бесклеточный образец (требуется не менее 6 групп доброкачественных фолликулярных клеток, каждая из которых состоит не менее чем из 10 клеток для доброкачественных)
    • Другое (затемнение крови, артефакт свертывания, слишком толстый мазок и т. Д.)
    • Риск злокачественного новообразования : 1 - 4%
    • Управление : повторить FNA; использовать с ультразвуковым контролем для результатов ND / UNS; повторить для финансового директора только в случае тревожных клинических или сонографических признаков

  • Доброкачественные (60-70% FNA щитовидной железы)
    • Соответствует доброкачественному фолликулярному узлу (включая аденоматоидный узел, коллоидный узел и т. Д.)
    • Соответствует лимфоцитарному тиреоидиту (Хашимото) в надлежащем клиническом контексте
    • Согласуется с гранулематозным (подострым) тиреоидитом
    • Другое (обильный коллоид, черная щитовидная железа, реактивные изменения, радиационные изменения, клетки выстилки кисты и т. Д.)
    • Риск злокачественного образования : 0 - 3%
    • Ведение : клиническое наблюдение

  • Атипия неустановленного значения (или фолликулярное поражение неустановленного значения) (3-6% FNA щитовидной железы)
    • Широкая категория не легко классифицируемых FNA, включая:
      • Преобладающая популяция микрофолликулов в аспирате, не отвечающая критериям фолликулярного новообразования или подозрительная на фолликулярное новообразование
      • Преобладание клеток Хюртле в редкоклеточном аспирате
      • Интерпретация скрыта артефактом подготовки (например,g., сушка на воздухе или артефакт свертывания)
      • Образец от умеренного до сильно клеточного, состоящий исключительно из клеток Хюртле, в клинических условиях доброкачественных узловых узлов Хюртле (например, лимфоцитарный (Хашимото) тиреоидит или многоузловой зоб)
      • Ядерные особенности папиллярной карциномы щитовидной железы (ядерные бороздки, увеличенные ядра с бледным хроматином, а также изменения в контуре и форме ядра) в образце, который в других отношениях выглядит доброкачественным
      • Клетки, выстилающие кисту, с ядерными бороздками, выступающими ядрышками, удлиненными ядрами и различными внутриядерными включениями в образце, который в остальном выглядит доброкачественным
      • Незначительная популяция фолликулярных клеток с увеличением ядра, вариабельными выступающими ядрышками (e.g., лечение радиоактивным йодом, карбимазол или восстановление инволютивной кисты или кровотечения в анамнезе)
      • Атипичный лимфоидный инфильтрат, БДУ
    • Риск злокачественного новообразования : 5-15%
    • Ведение : повторить FNA

  • Фолликулярное новообразование (или подозрительное на фолликулярное новообразование)
    • Укажите, является ли исключительно клеточный (онкоцитарный) тип Хюртле, который имеет различные генетические изменения и с большей вероятностью будет доброкачественным (в 16-25% случаев)
    • Риск злокачественного образования : 15 - 30%
    • Ведение : хирургическая лобэктомия

  • Подозрительно на злокачественное новообразование
    • Подозрительно на папиллярную карциному (присутствуют только 1-2 признака ПТК, очаговые изменения или редкоклеточный)
    • Подозрительно на медуллярную карциному
    • Подозрительно на метастатический рак
    • Подозрительно на лимфому
    • Другое
    • Риск злокачественного образования : 60 - 75%
    • Ведение : почти полная тиреоидэктомия или хирургическая лобэктомия

  • Злокачественные (3-7% FNA щитовидной железы)
    • Папиллярный рак щитовидной железы
    • Низкодифференцированная карцинома
    • Медуллярная карцинома щитовидной железы
    • Недифференцированная (анапластическая) карцинома
    • Плоскоклеточный рак
    • Карцинома со смешанными признаками (указать)
    • Метастатическая карцинома
    • Неходжкинская лимфома
    • Другое
    • Риск злокачественного новообразования : 97 - 99%
    • Управление : почти полная тиреоидэктомия

Цитологические изображения


Изображения, размещенные на сервере PathOut:

Предоставлено Аяной Судзуки, цитотехнолог, Япония:

Неудовлетворительно:

Геморрагический

.

Смотрите также